Кисть

Кисть (manus) — дистальный отдел верхней конечности, обладающий сложной чувствительной и двигательной функциями. Границей между предплечьем и К. является линия лучезапястного сустава, расположенная на 1 см выше линии между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей.

    В кисти различают ладонную и тыльную поверхности и три части: запястье, пясть и пальцы. Кости запястья расположены в два ряда. Первый, проксимальный, ряд (считая от лучевого края) составляют ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости (рис. 1); второй, дистальный, ряд — большая и малая многоугольные, головчатая и крючковидная кости. Оба ряда костей запястья сочленяются друг с другом, а также с соседними костями, образуя лучезапястный, межзапястный и запястно-пястный суставы (рис. 2), которые вместе с дистальным лучелоктевым и межзапястными сочленениями функционируют как единый кистевой сустав. В нем возможны такие движения, как ладонное сгибание до 90°, тыльное сгибание до 70°, лучевое отведение до 30° и отведение кисти в локтевую сторону до 40°.

    Пясть (metacarpus) состоит из 5 трубчатых костей (рис. 3), образующих с основными фалангами пальцев пястно-фаланговые суставы. Эти суставы имеют шаровидную форму, обеспечивают сгибание, разгибание, отведение и приведение пальцев.

    Костную основу пальцев составляют три фаланги: основная, средняя и ногтевая (кроме 1 пальца, где нет средней фаланги). Между ними имеются блоковидные межфаланговые суставы, в которых возможно сгибание фаланг (амплитудой около 90°). Различают дистальный и проксимальный межфаланговые суставы II—V пальцев.

    Кожа на ладонной поверхности К. и пальцев значительно толще, чем на тыльной. В ней содержатся потовые железы, а также сконцентрировано большое число осязательных телец (телец Мейсаера) и нервных окончаний, обеспечивающих высокую чувствительность и специфическое чувство осязания.

    Подкожная клетчатка ладони плотная. Ладонный апоневроз особенно хорошо развит в середине ладони, где имеет форму треугольника, в вершину которого вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы, а основание обращено к пальцам Здесь апоневроз расходится на четыре плоских тяжа; между ними натянуты поперечные пучки. Далее, переходя в тонкие фасциальные пластинки, покрывающие мышцы возвышения большого пальца и мизинца, апоневроз образует три фасциальных ложа — два боковых (для мышц большого пальца и мизинца) и срединное для сухожилий сгибатели пальцев. В них скапливается экссудат при воспалительных процессах.

    Мышцы К. условно делят на две группы: короткие (собственные; рис. 4, 5) мышцы К. и длинные (мышцы предплечья). Среди собственных мышц К. особенно развиты мышцы возвышения большого пальца, осуществляющие противопоставление его остальным, что обеспечивает захват. В эту группу входят: короткая мышца, отводящая большой палец; короткий сгибатель большого пальца; мышца, противопоставляющая большой палец, и мышца, приводящая его. В возвышении мизинца поверхностное положение занимает короткая ладонная мышца; здесь же начиная от локтевого края К. расположены еще три мышцы: отводящая, сгибающая и противопоставляющая мизинец. Средняя группа собственных мышц К. состоит из 4 червеобразных мышц, сгибающих основные фаланги и разгибающих средние и ногтевые, и 7 межкостных мышц: 3 ладонных, приводящих II—V пальцы, и 4 тыльных, отводящих эти пальцы. Так называемые длинные мышцы К. начинаются от дистального конца плечевой кости и проксимального отдела костей предплечья. К ним относят лучевой и локтевой сгибатели кисти, длинный сгибатель I пальца, поверхностный и глубокий сгибатели II—V пальцев. Сгибатели пальцев в нижней трети предплечья переходят в сухожилия, окруженные синовиальными влагалищами. Эти сухожилия идут с предплечья на К. через запястный (карпальный) канал. На пальцах они расположены в узких костно-фиброзных каналах. На уровне основной фаланги пальца каждое сухожилие поверхностного сгибателя разделяется на две ножки, прикрепляющиеся к средней фаланге. Сухожилие глубокого сгибателя проходит между двумя ножками поверхностного и заканчивается у основания ногтевой фаланги. В отличие от поверхностного, сгибающего основную и среднюю фаланги, глубокий сгибатель выполняет сгибание всех трех фаланг пальца.

    Кожа тыльной поверхности кисти подвижная, имеет сальные железы, покрыта волосами. Тыльная фасция на уровне запястья образует тыльную связку запястья и шесть костно-фиброзных каналов, через которые проходят сухожилия разгибателей кисти и пальцев. Между первым из них, где лежат сухожилия короткого разгибателя I пальца и длинной отводящей его мышцы, и вторым каналом длинного разгибателя I пальца образуется ямка (так называемая анатомическая табакерка), через которую лучевая артерия проходит на тыл К. Сухожилия общего разгибателя пальцев, собственного разгибателя II и V пальцев на тыльной поверхности фаланг пальцев переходят в сухожильные растяжения, заканчивающиеся тремя ножками: средняя прикрепляется к основанию средней фаланги, боковые — к основанию ногтевой фаланги пальца.

    Кровоснабжение К. обеспечивает поверхностная ладонная дуга. расположенная под ладонным апоневрозом. Она образована поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии, соединяющейся с окончанием ствола локтевой артерии (рис. 6). От поверхностной ладонной дуги отходят 3 общие пальцевые ладонные артерии, каждая из которых делится на две собственные ладонные пальцевые артерии, идущие по боковой стороне пальцев. Глубокая ладонная дуга лежит под сухожилиями сгибателей пальцев на межкостных мышцах. Ее образует конечный ствол лучевой артерии, сливающийся с глубокой ветвью локтевой артерии. От глубокой ладонной дуги отходят три ладонные пястные артерии, соединяющиеся с концами общепальцевых артерий у межпальцевых складок (рис. 7). Тыльные ветви лучевой и локтевой артерий с конечными разветвлениями межкостных артерий образуют тыльно-запястную сеть, от которой берут начало II—IV тыльные пястные артерии; от них, в свою очередь, начинаются тыльные пальцевые артерии (рис. 8).

    Вены К. начинаются из пальцевых венозных сплетений. Вены ладонной поверхности соединяются с тыльными йенами, образующими тыльную венозную сеть. Из вен тыльной сети у лучевого края формируется латеральная подкожная вена, у локтевого края — медиальная подкожная вена (рис. 9). Поверхностные вены ладони развиты слабо, глубокие сопровождают артерии и соответственно двум артериальным дугам образуют две венозные дуги. Кровь из глубокой венозной дуги оттекает в лучевую, локтевую вены и в венозную сеть тыла кисти.

    Иннервация К. осуществляется конечными ветвями срединного, локтевого и лучевого нервов. Срединный нерв выходит на К. из карпального канала, локтевой — из дистального ульнарного канала (канала Гийена). Они делятся на ветви, располагающиеся под ладонным апоневрозом глубже поверхностной ладонной дуги. Двигательные ветви срединного нерва иннервируют мышцы возвышения большого пальца (короткую отводящую, противопоставляющую и поверхностную часть короткого сгибателя) и две латеральные червеобразные мышцы. Четыре чувствительные ветви иннервируют кожу ладонной поверхности I—III пальцев и лучевой половины IV пальца. Локтевую половину IV пальца и V палец иннервируют две чувствительные ветви локтевого нерва. Зоной изолированной иннервации срединного и локтевого нервов является ладонная поверхность ногтевых фаланг II и V пальцев. Глубокая ветвь локтевого нерва преимущественно двигательная, она иннервирует мышцы возвышения мизинца, все межкостные и две медиальные червеобразные мышцы, мышцу, приводящую I палец, и глубокую головку короткого сгибателя I пальца. Чувствительность тыльной поверхности К. и пальцев обеспечивается поверхностными ветвями лучевого и локтевого нервов.

    Методы исследования. Клиническое обследование начинают с опроса. При осмотре К. обращают внимание на форму пальцев (деформации характерны для переломов, вывихов, врожденных пороков развития), окраску кожи, изменяющуюся при воспалительных процессах, трофических нарушениях, С помощью пальпации уточняют данные осмотра. Тактильную чувствительность исследуют мягкой щеточкой или комочком ваты, болевую — с помощью инъекционной иглы; температурную — прикосновением пробирок с теплой и холодной водой. Чувство осязания оценивают по способности пациента определять форму и структуру мелких предметов пальцами без контроля зрения. Для выяснения подвижности в суставах предлагают сжать пальцы в кулак, произвести их сведение и разведение, захватить различные предметы. Во время исследования активных движений в суставах пальцев необходимо фиксировать фалангу, располагающуюся проксимальнее уровня повреждения. Отсутствие активного сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя пальца. При изолированном повреждении поверхностного сгибателя невозможно активное сгибание средней фаланги исследуемого пальца (другие пальцы должны быть фиксированы в положении разгибания). Отсутствие активного разгибания ногтевой и средней фаланг отмечается при повреждении разгибательного аппарата пальца. Для уточнения характера повреждения костей К. производят рентгенографию.

    Патология. Пороки развития. Гиперпластические пороки характеризуются увеличением размеров К. или числа ее частей. Синдактилия — сращение пальцев между собой. Различают перепончатую форму (пальцы соединены тонкой перемычкой), кожную (сращенные пальцы имеют единый кожный покров) и костную (сращение костных фаланг). По протяжению сращения различают неполную синдактилию (сращение в проксимальных отделах пальцев) и полную (сращение на всем протяжении). Больных беспокоят нарушение функции пальцев и косметический дефект. Лечение оперативное: разделение пальцев путем кожно-пластических операций.

    Полидактилия — увеличение числа пальцев. Чаще встречается шестипалость. Добавочные пальцы обычно располагаются со стороны I или V пальца, могут иметь все элементы, включая пястную кость, или лишь некоторые из них. Добавочные пальцы удаляют, особенно в тех случаях, когда они афункциональны.

    Полифалангия — увеличение числа фаланг пальца. Функция при этом пороке почти не страдает. Вопрос об удалении промежуточной фаланги с сохранением ногтевой решается индивидуально.

    К редким порокам развития К. относят макотородактилию и арахнодактилию. Макродактилия — истинный, или парциальный, гигантизм. Отмечается значительное увеличение чаще I—II пальцев. Лечение оперативное: разрушение зоны роста, иссечение избытка мягких тканей, экзартикуляция фаланг или ампутация пальца.

    Арахнодактилия наблюдается при синдроме Марфана, преимущественно у девочек. Проявляется удлинением, истончением и причудливым искривлением пальцев рук (см. Марфана синдром).

    Гипопластические пороки характеризуются уменьшением размеров К. или числа ее частей. Укорочение одного или нескольких пальцев связано с их недоразвитием (брахидактилия), уменьшением числа фаланг (гипофалангия), недоразвитием одной из фаланг пальца (брахифалангия). Наиболее тяжелый порок развития — гиподактилия (уменьшение числа пальцев и особенно отсутствие I пальца) является показанием к оперативному лечению: перемещению II пальца на место I (полицизация) или пересадке II пальца со стопы на кисть.

    Апластические пороки характеризуются отсутствием К. или ее частей. Наиболее часто встречаются амниотические перетяжки пальцев. К этой группе относятся ахейрия — отсутствие К., адактилия — отсутствие пальцев К. При отсутствия пальцев осуществляют протезирование. В случае сохранения пястных костей применяют оперативное лечение: фалангизацию I пястной кости.

    Повреждения кисти. Наиболее часто встречаются ушибы. Для них характерны припухлость, боль, особенно интенсивная при ушибах кончиков пальцев с образованием подногтевой гематомы. При сильных ушибах К. для исключения перелома необходима рентгенография. Назначают покой, в первые сутки холод. Целесообразно активное опорожнение подногтевой гематомы путем трепанации ногтевой пластинки.

    Сдавление К. тяжелыми предметами сопровождается повреждением всех мягкотканных структур К. с образованием многочисленных гематом. Лечение проводят в условиях стационара. Оно включает обязательную декомпрессию срединного и локтевого нервов, которую выполняют под местной анестезией.

    Гемартроз чаще возникает в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах I и III пальцев. Лечение консервативное: на 7—10 дней иммобилизация гипсовой лонгетой, в первые сутки холод, затем физиотерапевтические процедуры, например УВЧ. После снятия гипсовой лонгеты необходимы теплые ванны (температура воды не выше 37°), лечебная гимнастика, массаж. Значительное кровоизлияние с постоянной болью и выраженным симптомом зыбления является показанием к пункции сустава. Ее проводят по тыльно-боковой поверхности сустава при слегка согнутом пальце после предварительного орошения хлорэтилом или анестезии раствором новокаина. При несвоевременно начатом лечении часто развиваются контрактуры.

    Повреждения (иногда их неточно называют растяжением) сумочно-связочного аппарата пальцев включают: перенапряжение, надрывы и отрывы суставной капсулы и связок. Нередко они сочетаются с отрывом костного фрагмента, подвывихом и гемартрозом в суставе. Помимо боли, припухлости, гемартроза и расстройства функции пальца возможно появление патологической подвижности в суставе (боковые движения или переразгибание). В этих случаях обязательно проводят рентгенологическое исследование. Лечение консервативное: иммобилизация на 1—3 нед. (срок зависит от степени повреждения), в первые 3 дня назначают холод, затем УВЧ, по снятии гипсовой лонгеты — теплые ванночки, компрессы из ронидазы на ночь, ЛФК, массаж.

    Подкожный разрыв сухожилия разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава может сопровождаться отрывом костного фрагмента от основания ногтевой фаланги. Для этих повреждений К. характерно так называемое свисание ногтевой фаланги и невозможность ее активного разгибания. Лечение консервативное: на 6 нед. фиксируют ногтевую фалангу в положении переразгибания с помощью шины или иммобилизируют палец гипсовой повязкой в положении «писчего пера». Благоприятные результаты, особенно 8 застарелых случаях, дает трансартикулярная фиксация тонкой спицей. При повреждении на уровне проксимального межфалангового сустава развивается своеобразная двойная контрактура пальца, при которой средняя фаланга согнута, а ногтевая находится в положении переразгибания. Лечение, как правило, оперативное: пластическое восстановление поврежденного сухожилия.

    Вывихи в суставах К. встречаются редко. Клинические признаки — см. Вывихи. Диагноз вывиха К. подтверждают рентгенологически. При вывихах в лучезапястном суставе К. смещается к тылу, исключительно редко к ладони. В обоих случаях наблюдается расстройство кровообращения и чувствительности в результате сдавления сосудов К. и срединного нерва. Под местной анестезией в гематому, проводниковой — плечевого сплетения (1—1,5% раствор тримекаина 50—60 мл) или под общей анестезией сильной и плавной тягой за кисть (при фиксированном предплечье) вправляют вывих. Обязателен рентгенологический контроль. Осуществляют иммобилизацию гипсовой лонгетой от уровня головок пястных костей до локтевого сустава на 4 нед. после чего назначают теплые ванны, ЛФК, массаж.

    Диагностика вывиха костей запястья сложна. Решающее значение в ней принадлежит рентгенографии в строго боковой проекции, Наиболее часто встречаются вывихи полулунной кости к тылу или ладони, головчато-полулунные (перилунарные) вывихи кисти, при которых полулунная кость сохраняет нормальное положение, а другие кости запястья вместе с К. смещаются косо и к тылу. Вывихи ладьевидной кости без ее перелома крайне редки. Вправление свежих вывихов проводят вытяжением и надавливанием на соответствующую область запястья. В дальнейшем необходима иммобилизация гипсовой повязкой на 4 нед., первые 2 нед. с фиксацией и локтевого сустава.

    Вывихи пальцев бывают в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. Вывихи происходят к тылу, к ладони, в сторону. Чаще наблюдаются вывихи I пальца. Лечение — закрытое вправление. При неудачном вправлении или в запущенных случаях производят оперативное вправление с трансартикулярной фиксацией спицей, а затем иммобилизацию в течение 3 нед.

    Переломы костей К. встречаются довольно часто. Они возникают при падении с упором на К. или ударе по ней. Сопровождаются отеком, локальной болью при пальпации и осевой нагрузке, деформацией и укорочением пальца при переломе со смещением отломков, ограничением подвижности в суставах, особенно при внутрисуставных переломах. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии, произведенной в строго прямой и боковой проекциях, а при переломе костей запястья необходим так называемый полубоковой снимок с наклоном кисти к пленке (три четверти). Сроки иммобилизации, способ ее определяются локализацией и характером перелома, по окончании ее необходимо полноценное консервативное лечение для восстановления подвижности в суставах. Оно включает лечебную физкультуру, компрессы из ронидазы, парафиноозокеритовые аппликации, электрофорез лидазы, фонофорез гидрокортизона и другие процедуры.

    При переломах костей запястья чаще повреждаются ладьевидная, реже полулунная и трехгранная и крайне редко остальные кости. По характеру линии перелома различают поперечные, продольные, косые и оскольчатые переломы, обычно они возникают при падении на вытянутую руку. Клинические проявления их часто минимальны, что затрудняет диагностику. Решающее значение для установления диагноза имеет рентгенологическое исследование. Необходимо помнить о частом сочетании перелома и вывиха костей запястья. При поздней диагностике нередко наблюдается несращение перелома. Лечение свежих переломов консервативное: иммобилизация гипсовой повязкой от головок пястных костей до локтевого сустава с захватом основной фаланги I пальца в течение 10—12 нед. при поперечных переломах и до 19 нед. при продольных и косых. Застарелые переломы ладьевидной и полулунной костей, а также несросшиеся переломы и ложные суставы являются показанием к оперативному лечению: остеосинтезу в сочетании с костной пластикой, удалению одного из фрагментов поврежденной кости, частичному артродезу кистевого сустава, имплантации сосудистого пучка в кость, эндопротезированию силиконовым эндопротезом.