Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ

5.4.1. Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чрескожного коронарного вмешательства

Если стабилизация состояния (отсутствие повторных эпизодов ишемии,

требующих дополнительных мер по сравнению с проводимой базовой терапией) достигнута после 4-5 дней терапии аспирином и НФГ или НМГ, следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении (коронарография и в зависимости от ее результатов - ЧКВ или АКШ). ЧКВ желательно выполнять на фоне введения препарта из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Стабилизация состояния медикаментозной терапией не удается. В отдельных случаях при сохраняющейся, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, ишемии, нестабильной гемодинамике - коронарография и ЧКВ или АКШ могут быть выполнены экстренно в зависимости от коронарной анатомии и реальных возможностей учреждения. В этих случаях ЧКВ целесообразно при наличии возможности введения перед и во время процедуры препарата из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Если велика вероятность того, что на ранних стадиях лечения больного будет применено ЧКВ, то с самого начала в качестве антитромбина следует использовать НФГ.

5.5. Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии

• Продолжение применения аспирина, b-блокаторов, при необходимости нитратов. Начало применения гиполипидемических средств (статины).
• Контроль артериального давления, других факторов риска.
• Стресс-тест (предпочтительны велоэргометрия или использование тредмила) для оценки эффективности антиангинальной терапии и формулирования рекомендаций по дальнейшему режиму. У больных низкого риска (см. 4.3.3.) стресс-тест (с физической нагрузкой или фармакологический) может быть выполнен не ранее 3-х сут после начал априступа, явившегося основанием для госпитализации, и при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое.
• При сохраняющихся приступах стенокардии, наличии признаков недостаточности кровобращения, нарушений ритма сердца - направление в учреждение, в котором возможно проведение ангиографии и инвазивного лечения.

6. Приложение

Оценка тяжести стенокардии по классификации Канадского Сердечно-Сосудистого общества ¹³

(¹³ Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976: 54: 522-3).

...

Класс III

Выраженное ограничение обычной, привычной для человека физической активности. Стенокардия появляется при ходьбе по ровной местности уже через 1-2 квартала и при подъеме на 1 пролет лестницы с нормальной для человека скоростью.

Класс IV

Любая физическая активность вызывает стенокардию (дискомфорт). Стенокардия может возникать и в покое.

Антитромботические средства

Антитромбины

Нефракционированный гепарин

Гепарина раствор для инъекций 5 000 ЕД/мл (Россия)

Вводится под контролем определения АЧТВ, желательно по протоколу, представленному в табл. 2, в течение 2-5 сут. При других контрольных величинах АЧТВ для конкретной лаборатории - стремиться удлинить показатель в 1,5 - 2,5 раза, определяя его с теми же (как в табл. 2) временными интервалами. Примерная схема коррекции скорости введения НФГ в этом случае представлена на представлена в табл 3., см. также 4.3.1.1..

Лабораторные показатели, необходимые для применения гепаринов при ОКС

Таблица 4. Лабораторные показатели и точки, в которых они должны определяться

Поступление Ежедневно При ухудшении состояния(пониж. АД, кровотечении, боли в грудной клетке с пониж. ST на ЭКГ) Гемоглобин + + + Гематокрит + + + АЧТВ$ +# +* + (если применяется НФГ) Число тромбоцитов + + - Креатинин +** - -

^* - определение АЧТВ минимум 1 раз в сут или чаще (согласно номограмме)
^**- обязательно в случае планируемого использования НМГ
^$ - не обязательно при применении НМГ
^# - исходное АЧТВ желательно (не задерживать начало терапии НФГ до получения результата!), обязательно через 6 ч после начала введения гепарина.

Методика определения АЧТВ

Принцип метода:

В основе теста лежит определение времени свертывания плазмы крови в присутствии активатора контактной фазы свертывания крови и фосфолипидов (частичного тромбопластина) после добавления хлорида кальция.

В качестве активатора контактной фазы могут быть использованы суспензия коалина, эллаговая кислота или микрочастицы окиси кремния.

В качестве фосфолипидов (частичного тромбопластина) используется спиртовой экстракт ткани мозга, состоящий в основном из кефалина.

Необходимое оборудование:

• Центрифуга (3000 об/мин) для получения плазмы из цитратной крови.
• Любой простейший коагулометр (при наличии секундомера может быть заменен водяной баней)

Необходимые реактивы:

Раствор цитрата натрия, раствор хлорида кальция для коагулологических тестов, раствор тромбопластина.

Краткое изложение метода:

Венозная кровь больного в момент ее взятия (или сразу после него) аккуратно смешивается с раствором цитрата натрия (соотношение ~ 9:1) и центрифугируется около 15 минут при 3000 об/мин. К определенному объему цитратной плазмы больного добавляется определенный объем раствора тканевого тромбопластина. К смеси после непродолжительной инкубации при температуре около 37°C добавляется хлорид кальция (также предопредленнный объем). Время, прошедшее от добавления хлорида кальция до образования сгустка, является результатом теста. Образование сгустка регистрируется по изменению прозрачности созданной смеси (в более сложных коагулометрах) или с помощью механической регистрации изменения вязкости плазмы.

Соотношение объемов, как и время инкубации, как правило, описаны в инструкции по использованию конкретного коммерческого набора реактивов, содержащих тромбопластин для определения АЧТВ.

Результат должен быть получен врачом в пределах 60 мин после взятия крови.

Низкомолекулярные гепарины

Рекомендуется применять в дозах, которые использовались в крупных исследованиях этих средств при острых коронарных синдромах без подъемов ST, и в которых было установлено равенство их эффективности с НФГ.

Эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, обычно в течение 2-8 сут.¹⁴ (¹⁴ приведены методики введения и длительности введения препаратов НМГ в исследованиях, в которых была продемонстриована их эффективность (равная или превосходящая эффективность НФГ.). Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.

Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 МЕ) каждые 12 ч в течение 5-8 сут.

Надропарин в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут.

Антитромбоцитарные средства

Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

Начальная доза 250-500 мг, первую таблетку (не покрытую оболочкой) следует разжевать, поддерживающая доза 75-325 мг, 1 раз в сут.

Доказательств того, что так называемые кишечнорастворимые формы обладают какими-либо преимуществами по сравнению с обычным аспирином, нет.

Тиенопридины

Тиклопидин.

Таблетки, 250 мг/сут. Сначала может быть применена однократная "нагрузочная" доза 500 мг. Во время лечения обязательно наблюдения за числом тромбоцитов и лейкоцитов.

Клопидогрель.

Таблетки, покрытые оболочкой, 75 мг, 1 раз в сут. В первые сутки дается "нагрузочная" доза - 300 мг. Используется при непереносимости аспирина или невозможности его применения по любой причине. Может быть также применен в комбинации с аспирином.

Антиишемические средства

Внутривенная инфузия нитроглицерина

Начальная скорость введения - 10 мкг/мин. Затем она увеличивается на 10 мкг/мин каждые 3-5 минут до появления реакции артериального давления или изменения симптоматики. Если нет реакции на 20 мкг/мин, то ступени можно увеличить до 10 мкг/мин и даже 20 мкг/мин. Если боль и признаки ишемии миокарда уменьшаются или исчезают, то доза не увеличивается; если не уменьшаются, то доза увеличивается до появления реакции артериального давления. Если АД начинает снижаться, то ступени увеличения дозировки следует уменьшить, а интервалы между ними - увеличить. Особую осторожность следует соблюдать при снижении систолического АД ниже 110 мм рт. ст. или на 25% от исходного у человека с гипертонией. Хотя максимальная доза (скорость введения) нитроглицерина неизвестна, не рекомендуется превышать 200 мкг/мин. Известно, что инфузия нитроглицерина в течение 2-4 недель со скоростью 300-400 мкг/мин не вызывает повышения уровня метгемоглобина в крови.

Если боль и/или другие признаки ишемии появляются во время инфузии нитроглицерина, то следует увеличить скорость его введения.

Если на протяжении 12 ч боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, следует предпринять попытку уменьшить дозу и начинать переход на непарентеральный препарат.

При назначении непарентеральных препаратов следует стремиться соблюдать безнитратные интервалы.

b-блокаторы

Следует применять практически у всех больных при отсутствии противопоказаний. У больных с сохраняющимися приступами стенокардии покоя и/или ЭКГ-признаками ишемии миокарда начинать применение b-блокаторов следует с в/в введения. Для начальной терапии предпочтительны наиболее изученные при ОИМ пропранолол, метопролол или атенолол. Общий принцип дозирования препаратов - постепенное повышение дозы (титрование) до устранения симптомов или достижения целевой частоты сердечных сокращений. При лечении b-блокаторами следует стремиться поддерживать частоту сердечных сокращений в интервале 50-60 в мин.

Пропранолол. Начальная доза внутривенно 0,5-1,0 мг. Уже через час можно начать прием внутрь в дозе 40-80 мг каждые 4 ч, при необходимости доза может быть увеличена до 360-400 мг/сут.

Метопролол. Начальная доза внутривенно 5 мг за 1-2 мин, с повторением каждые 5 мин до общей дозы 15 мг, через 15 мин после последнего в/в введения (если он хорошо переносится) начать приём внутрь, 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, затем интервалы между приемами могут быть увеличены. Обычная поддерживающая доза 100 мг 2-3 раза в сут., однако возможно использование и более высоких дозировок в зависимости от динамики симптомов и частоты сердечных сокращений.

Атенолол. Начальная доза в/в 5 мг, через 5 мин еще 5 мг в/в, затем через 1-2 ч после последнего в/в введения 550-100 мг, 1-2 раза в день. При необходимости возможно увеличение дозы до 400 мг/сут и выше.

Таблица 5. Антиишемическая (симптоматическая) терапия ОКС (Из руководства АКК/ААС)¹⁵ (¹⁵ ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A report of the American college of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). JACC 2000; 36: 970-1062.)

Продолжающаяся ишемия или другие признаки высокого риска* Есть Нет Постельный режим с постоянным мониторированием ЭКГ Бета-блокатор внутрь Кислород для поддержания SaO2 >90% Нитроглицерин в/в b-блокатор внутрь или в/в Морфин в/в при боли, возбуждении, или застое в легких Внутриаортальная баллонная контрпульсация, если сохраняются ишемия или гемодинамическая нестабильность ИАПФ для устранения гипертонии или дисфункции ЛЖ, после ИМ Ингибитор АПФ для устранения гипертонии или дисфункции ЛЖ, после ИМ

^* Повторяющаяся стенокардия и/или ишемические изменения ЭКГ(>0,05 mV депрессии ST или блокада левой ножки пучка Гиса) в покое или при активности низкого уровня; oили ишемия с симптомами сердечной недостаточности, S3 ритмом галопа, или c вновь возникшей или нарастающей митральной регургитацией; oили гемодинамическая нестабильность или нарушенная функция левого желудочка (ФВ <0,40 по неинвазивным данным); или злокачественная желудочковая аритмия.

Маркеры некроза миокардаï

Таблица 6. Маркеры некроза миокарда, рекомендуемые для выявления наличия инфаркта миокарда [1,2,3]

Маркер Время определения Повышенное значение, достаточное для выявления некроза в миокарде Особенности Общая КФК Первые часы после острого события >2 раз выше ВГН Повышена в пределах 24 ч после острого события Недостаточно специфична для миокарда МВ фракция КФК (лучше масса, а не активность) Первые часы после острого события Если не повышена и прошло <6ч после боли - повтор через 6-12 ч после боли Выше 99-го перцентиля для контрольной группы 1 в 2 анализах или Однократное повышение >2 раз выше ВГН в первые часы после острого события Уровень должен повыситься и снизиться Повышена в пределах 24 ч после острого события Менее специфична для миокарда чем сердечные тропонины Менее чувствительна к некрозу миокарда, чем сердечные тропонины Сердечный тропонин (I или Т) При поступлении Если негативен и прошло <6ч после боли - повтор через 6-12 ч после боли Выше 99-го перцентиля для контрольной группы1 по крайней мере однократно в пределах 24 ч после острого события Повышены в пределах 6 ч и до 10-14 сут после острого события Высоко чувствителен и специфичен к некрозу миокарда

Примечания:

• для выявления некроза в миокарде рекомендуется использовать сердечные тропонины, а также определение массы МВ фракции КФК. Изолированное определение общей КФК не рекомендуется;
• ВГН - верхняя граница нормы для метода, используемого в данной лаборатории;
• контрольные значения должны быть определены в каждой лаборатории для конкретных используемых методик и специфических условий количественного анализа с учетом требований по контролю качества (подробнее смотри [3]).

1. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). JACC 2000; 36: 970-1062.

2. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart Journal 2000; 21: 1406-1432.

Страницы: 1 2 3 4 5