Коронарный синдром

Н.И. Яблучанский

Medicus Amicus 2001, #1

Коронарный синдром (КС) - одно из наиболее важных во врачебной практике понятий. По влиянию на состояние здоровья пациента, риску фатальных состояний, трудностям диагностики, профилактики и лечения, социальному значению он первенствует среди кардиальной патологии. Последнее десятилетие не только внесло существенный вклад в понимание КС, обогатило медицинскую практику новыми решениями, но и поставило на повестку еще более серьезные задачи. Одни из них четко определены, другие - начинают обозначаться.

Определение Под КС понимают множество клинических проявлений (симптомов и синдромов), порожденных коронарной недостаточностью, от локальных (сердечных) структурных и функциональных до регуляторных (структуры личности включительно). КС объединяет широкий класс патологических состояний [1, 2]. В подавляющем большинстве это ишемическая болезнь сердца (ИБС), реже - локальные и системные (большие коллагенозы) формы воспаления, анемии, тахиаритмии, тиреотоксикоз, гипотензия, гипертензия, аномалии развития коронарных артерий, травматическое повреждение сердца, др.

Коронарный синдром
Клинические формы
В КС естественно выделять острые и хронические формы. К острым формам относят нестабильную стенокардию: впервые возникшую; прогрессирующую, с учащением количества приступов, утяжелением, большей продолжительностью; раннюю послеинфарктную. Острый инфаркт миокарда одними рассматривается как одна из форм острого коронарного синдрома, другими, с нашей точки зрения более верно, как одно из возможных его последствий. Хронические формы - бессимптомные, стабильная стенокардия (напряжения, покоя, вариантная) и ее эквиваленты (астматический, аритмический, др.).

Как подойти к пациенту?
Первый шаг - диагноз, и это понятно. Прогноз и рациональный план ведения пациента с КС основаны на постановке полного клинического диагноза, который, в соответствии с рекомендациями Нью-Йоркской Ассоциации Сердца(NYHA), включает следующие основные элементы: причинный фактор, анатомические изменения, физиологические расстройства, степень функциональной недостаточности [1]. Второй шаг - лечение. Цель его двуединая и состоит в повышении качества и продолжительности жизни [3-5]. Качество, полноценность жизни - цель краткосрочная и продолжительность - долгосрочная. Задача врача - подарить пациенту, насколько возможно, качественную долгую жизнь.

Помнить об интервенционных вмешательствах
Проблема для терапевта на нашем пространстве - неинвазивная диагностика или коронароангиография, медикаментозное или интервенционное лечение? И не столько потому, что с такими вмешательствами все еще трудности, сколько потому, что далеко не часто терапевт думает об этой возможности. Есть больные, для которых встреча со специалистом, порекомендовавшим интервенционное вмешательство, все равно, что судьба. Потому что выполненные стентирование, аортокоронарное шунтирование, о которых ранее они не подозревали, - и освобождение от боли, страха смерти, воистину второе рождение.

Далеко не все информируют своих пациентов о такой возможности. Интервенционные вмешательства повышают качество жизни, решают первую часть двуединой цели. Решение второй - за терапевтом. После интервенционных вмешательств необходимость в качественном терапевтическом сопровождении (менеджменте) усиливается. На одних этапах перед ним стоит задача сохранить, как можно дольше, успех интервенционных методов лечения через организационные, физические, медикаментозные мероприятия. На других - решать проблему (отсроченных) последствий интервенционных вмешательств. В инвазивных технологиях приоритет отдается экономически более эффективному коронарному стентированию. С ним, однако, связана необходимость возможных повторных вмешательств. Предполагается, что здесь не в полной мере используются возможности именно терапевтического менеджмента.
Необходимость интервенционного исследования возникает [1] в тех случаях, когда:

1. нет уверенности, есть у пациента КС или нет (радость пациента в снятии психоэмоционального напряжения, решение проблемы социальной ответственности и опасности профессии пациента);
2. вне зависимости от формы КС имеют место тяжелые нарушения функции сердца и низкое качество жизни.

Право принятия решения на коронароангиографию принадлежит пациенту, но следует ознакомить его с этой возможностью. Пациент принимает решение и на интервенционное лечение, если это понадобится после коронароангиографии.

Кто он, "коронарный" больной?
Перечисляя хорошо известные факторы, необходимо акцентировать внимание на социальной и биологической индивидуальности пациента. Детерминанты индивидуальности - гены, возраст, среда (в широком понимании), общее состояние здоровья, факторы риска, предшествующие заболевания, история КС, его последствия (структурные, функциональные, системные), др.
Для примера перечислим только часть предрасполагающих и отягощающих факторов: дислипопротеинемия (варианты); очаги хронической инфекции (возбудитель, локализация, взаимодействие с макроорганизмом); нарушения функций печени, почек, щитовидной железы, полиаденопатии; артериальная гипертензия (эссенциальная и симптоматическая); перенесенные инфаркт миокарда и мозговой инсульт; конституция (избыточный вес, др.); хронические заболевания легких; анемии, иммунные синдромы; "конфликт" с лекарствами.

Так же разнообразны факторы локального уровня - атеросклеротические бляшки (особенности), количество пораженных коронарных артерий, протяженность поражений, хроническая ишемия миокарда; коронароангиоспазм (чаще на фоне измененных сосудов); острые циркуляторные расстройства; очаговые дистрофия, кардиосклероз, диастолическая и систолическая дисфункция; сердечная недостаточность; нарушения ритма сердца; снижение адаптации к физической нагрузке, сосудистые катастрофы. Не менее вариабельны признаки организменного уровня - боль с психопатологическими изменениями личности; острые и хронические нейрогуморальные расстройства ("вегетативная буря"); гипер-, гипотонические кризы; нарушения ритма надсердечного генеза; рефлекторный шок; иммунопатологический процесс с воспалительными изменениями в стенках артериальных сосудов; вторичные изменения в органах и системах; падение адаптации к стрессу любой природы, снижение качества жизни. Резонный вопрос: "Двух пациентов под одну "гребенку"?"
Следствие индивидуальности пациента и КС - сомнительность стандартных схем лечения и необходимость индивидуального врачебного подхода. Вспомним М.Я. Мудрова: "Врачевание не состоит в лечении болезни... Врачевание состоит в лечении самого больного"[6].

Детерминанты индивидуального подхода к пациенту
Индивидуальный подход к пациенту с КС [2, 7] прежде всего предполагает вмешательство в образ жизни: - в психо-эмоциональную сферу (осознание состояния и управление здоровьем, реальные позитивные примеры из жизни);

• в физическую активность (адаптация к качеству, влияние на качество жизни);
• питание (оптимизация баланса белков, жиров, углеводов, минералов, "идеальный" индивидуальный вес);
• в социальную сферу (работа врача с микросредой: вовлечение микросреды в лечебный процесс, возможная смена места работы,
  профессии, жилья, др.).

Далее - лекарственная терапия.
Принципы лекарственной терапии
Врачу общей практики, терапевту, кардиологу на амбулаторном приеме, не очень привычному для нас еще семейному врачу, дело приходится иметь, главным образом, с хроническими формами КС. Острые - удел специализированных подразделений с хорошо обученным персоналом.

Принципы терапии следующие:

• минимум лекарств;
• приоритет препарату с доказанной эффективностью;
• индивидуальный подбор наиболее эффективного препарата;
• обязательный тщательный подбор дозы;
• добавление нового препарата, но не увеличение дозы назначенного, если не достигнуто ожидаемое улучшение качества здоровья пациента;
• частый контроль медикаментозного лечения;
• приоритет препаратам с подтвержденным у пациента модулирующим эффектом;
• соответствие назначаемого лечения финансовым возможностям пациента.

Пациент должен быть ознакомлен с любыми побочными эффектами, которые могут возникнуть в процессе лечения.

В двух словах об острых формах
Лекарственная терапия острых форм - купирование болевого синдрома, тромболизис или интервенционная реканализация коронарных артерий при показаниях, балансирование с постреперфузионным синдромом, антитромбины и антитромбоцитарные препараты как послетерапия при успешном тромболизисе, ведение пациента как коронарного больного [11,12]. Появляются сообщения об эффективности блокаторов гликопротеиновых рецепторов II бета/III альфа, в том числе в комбинации с ацетилсалициловой кислотой, гепаринами. Препараты вводятся внутривенно, фармакодинамический эффект обнаруживается на этапе инфузии.

Лекарственная терапия хронических форм
Стандарты лекарственной терапии и реальная жизнь нередко оказываются на дальних берегах. К тому же медицинскому сознанию временами свойственны зигзаги, когда преемственность в подходах больше декларируется, чем есть на деле. Рекомендации, стандарты - грубые схемы [3, 8, 2]. Если следовать им, когда КС, как "незапятнанная картинка", это:

• нитраты в купировании болевого синдрома;
• бета-блокаторы как средства базисной терапии;
• блокаторы кальциевых каналов при противопоказаниях назначения бета-блокаторов;
• ацетилсалициловая кислота;
• добавленное жизнью - статины при соответствующих нарушениях липидного обмена;
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретики, сердечные гликозиды (в малых дозах), противоаритмические средства, при сопровождающей КС сердечной недостаточности и др.

Из нитратов используются короткоживущие формы для купирования и профилактики болевого приступа. Действие их, считается, прецизионное, на коронарные артерии. Реальность сложнее. Как оценить веру в препарат? Эффект плацебо для нитроглицерина, например, 20%. Совсем немало.
В использовании бета-блокаторов акценты на улучшение коронарного кровотока и биомеханики сердца, противоаритмическом действии, понижении риска внезапной смерти [3, 9, 10]. Рекомендуются для систематического лечения, считаются особенно полезными перед интервенционными вмешательствами. Приоритет кардиоселективным: метопрололу, бетаксололу, др. Все чаще используются препараты с одновременными бетаблокадой и стимуляцией синтеза NO в эндотелии, бета- и альфа-блокадой. Бета-блокаторы сочетаются с ИАПФ, диуретиками, дигоксином. Нужно помнить о возможных противопоказаниях, прежде всего при бронхоспастическом синдроме. Нельзя быстро отменять, дозу следует уменьшать в течение трех-четырех недель.
Положение блокаторов кальциевых каналов (для отдельных препаратов показано проаритмогенное действие с увеличением риска внезапной смерти) пошатнулось, и к ним стали относиться более осторожно. Установленный факт - снижение вариабельности сердечного ритма, ассоциируемое с понижением регуляции. Этих побочных эффектов, считают, лишены ретардные формы. Фармакодинамика не ограничивается увеличением коронарного кровотока, снижением периферического сосудистого сопротивления, улучшением биомеханики сердца, кровообращения. Сочетаются с ИАПФ, диуретиками, дигоксином. Установленные факты неблагоприятного влияния на регуляцию означают только необходимость более тщательного подхода к назначению. Есть пациенты, у которых нейрогуморальную регуляцию не мешает "подструнить". С ИАПФ, как и бета-блокаторами, связывают повышение качества жизни и понижение риска внезапной смерти, безразлично, речь идет об артериальной гипертензии или сердечной недостаточности любого генеза. В первом случае доза определяется исходным артериальным давлением и гипотензивным эффектом препарата, во втором - используют малые дозы. На ИАПФ возможны аллергические реакции, у части пациентов развивается кашель.

Положительное действие диуретиков, в первую очередь тиазидовых и спиронолактоновых, не ограничивается мочегонным эффектом. Влияют также на системы иммунитета, соединительной ткани, др. С их использованием повышаются переносимость и эффект препаратов других групп. В побочных эффектах играет роль электролитный дисбаланс. Сочетаются с бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, дигоксином. Что касается ацетилсалициловой кислоты, других нестероидных противовоспалительных средств, о них всегда нужно думать при обострении лежащих в основе КС патологических состояний. Именно с этими, воспалительными по природе, состояниями в значительной мере связаны дестабилизация атеросклеротической бляшки и ее последствия, дистрофические изменения и некроз кардиомиоцитов, разрастание и уплотнение волоконного каркаса с ремоделированием формы камер, диастолическая и систолическая дисфункция сердца. В малых дозах эти средства модулируют воспаление, способствуют стабилизации атеросклеротической бляшки и опорнотрофического остова миокарда, улучшению локальной и системной микроциркуляции, обладают антиагрегантным и другими действиями. Нужно, однако, помнить о нежелательности сочетания ацетилсалициловой кислоты и поэтому, возможно, других нестероидных противовоспалительных препаратов с ИАПФ. После интервенционных вмешательств на коронарных артериях более предпочтительны тиенопиридины. Вопрос о взаимозаменяемости нестероидных противовоспалительных и тиенопиридиновых средств остается открытым. Ближайшие исследования, однако, не показали существенного влияния ни ацетилсалициловой кислоты, ни этих препаратов на прогноз у коронарных пациентов.

Все более широкое клиническое применение получают статины. Через влияние на обмен липопротеинов они стабилизируют атеросклеротические бляшки с подавлением клеточной пролиферации и снижением воспалительной реакции, улучшением эндотелиальной функции кровеносных сосудов, уменьшением наклонности коронарных артерий к спастическим реакциям. Новые данные - статины обладают противовоспалительным действием. Раннее назначение статинов в остром периоде инфаркта миокарда снижает смертность, способствует улучшению заживления зоны инфаркта.

Из сердечных гликозидов применение находит дигоксин, который в малых дозах обладает модулирующим влиянием на нейрогуморальную регуляцию. Все более моден лозунг: "Дигоксин для всех". Отношение к противоаритмическим препаратам, не считая бета-блокаторов и амиодарона, сдержанное. Амиодарон, как и бета-блокаторы, также позитивно влияет на нейрогуморальную регуляцию.

Заключительные замечания Если расставить акценты, КС - это синдром, требующий системного индивидуального подхода к пациенту с полным (не болезни, больного) диагнозом, это важность обсуждения с пациентом (когда нужно) необходимости интервенционных исследований и лечения, это помощь ему в решении этих задач, это индивидуальный социально-медицинский менеджмент.

Управление КС - это соответствие вмешательства состоянию здоровья пациента, а не просто благоприятные условия для коронарноого кровотока, кровообращения. Каждый пациент - индивидуальность, и потому доминировать должна философия сотрудничества в решениях задач улучшения его здоровья.
Главная наиболее высокая цель сотрудничества - качественная долгая жизнь пациента. И еще раз, планируя и согласовывая с пациентом вмешательства, посмотрите на проблему с позиций его материальных возможностей, чтобы не оказалось вмешательство добрым пожеланием.
Лучше, чем М.Я. Мудров, не скажешь: "Я намерен сообщить Вам новую истину, которой многие не поверят, и которую, может быть, не все из Вас постигнут... Врачевание не состоит в лечении болезни... Врачевание состоит в лечении самого больного".

Литература
1.Внутренние болезни, Е. Браунвальд (ред.), Медицина, Москва (1995).
2.Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of the European and other Societies on Coronary Prevention, Eur. Heart J., 19, 1434 (1998). 3.Фомина И.Г., Люсов В.А., Васюкова Т.В., Российский кардиологический журнал, 2 (2000) электронное издание. 4.Clealand J.G.F and .McGowan J., J. Cardiovasc. Pharm., 33 (Suppl. 3), 17 (1999). 5.The Pre-Hospital Management of Acute Heart Attacks. Recommendations of a Task Force of the European society of Cardiology and the European Resuscitation Council., Eur. Heart J., 19, 1140 (1998).
6.Яблучанский Н.И., Оптимальное ведение соматических больных (общий подход). Основа, Харьков (1995).
7.ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina), J. ACC, 36, 970 (2000).
8.Furberg C.D., Psaty B.M.,and Meyer J.V., Circulation, 92, 1326 (1995).
9.Barron H.V. and Viskin S., Lancet, 351, 461 (1998).
10.Зуйков Ю.А., Явелов И.С., Аверков О.В. и др., Кардиология, 2, 9 (1998).
11.Ryan T.J., Anderson J.L.,and Antman E.M., et al., ACC/AHA Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: Executive Summary. Circulation, 94(9), 2341 (1996).
12.Myocardial Infarction Redefined - A Consensus Document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee, Eur. Heart J., 21, 1502 (2000).