Медицина

    Как и его предшественники (С.Г. Зыбелин, М.Я. Мудров) Г.А. Захарьин был ярким представителем профилактического направления в отечественной клинике внутренних болезней. Разработанная им система расспроса позволяла выяснить образ жизни больного, климат местности, где он проживает, условия его труда и быта. Врачебным советам гигиенического характера Г.А. Захарьин часто придавал большее значение, чем собственно лечебным рекомендациям. В своей актовой речи «Здоровье и воспитание в городе и за городом» (1873) он говорил: «Чем зрелее практический врач, тем более он понимает могущество гигиены и относительную слабость лечения... Победоносно спорить с недугами масс может лишь гигиена». Он считал «за счастье для ребенка, если до десяти лет ему вовсе не приходится жить в городе».

    Прогрессивные взгляды по проблемам организма как единого целого и его взаимоотношения с окружающей средой, здоровья и болезни, роли наследственности и среды в их формировании ярко отражены в «Клинических лекциях» А.А. Остроумова, оказавших большое влияние на формирование научного мировоззрения целого поколения отечественных клиницистов. Развивая функциональное клинико-биологическое направление в клинике внутренних болезней, А.А. Остроумов придавал особое значение конституциональным особенностям организма и наследственности как факторам, которые часто играют определяющую роль в формировании той или иной патологии. Вместе с тем он подчеркивал, что «Цель клинического исследования — изучить условия существования человеческого организма в среде, условия приспособления к ней и расстройства. Предметом нашего изучения служит больной человек, нормальная жизнь которого нарушена условиями его существования в среде». Здесь А.А. Остроумов выступает прямым последователем С.П. Боткина. Отмечая значение этой позиции, один из основоположников советского здравоохранения З.П. Соловьев говорил: «... Здесь устанавливается именно то, что нам сейчас так необходимо и что иначе не назовешь, как синтез лечебной и профилактической медицины». Этой же позицией определялся индивидуальный подход к больному, а также дальнейшее (вслед за Г.А. Захарьиным) развитие А.А. Остроумовым анамнестического метода.

    С конца 19 в. центрами научной разработки проблем внутренней М., наряду с клиниками ВМА и университетов, становятся многие крупные больницы: Обуховская в Петербурге, Александровская в Киеве (ее терапевтическим отделением заведовал В.П. Образцов; ныне Октябрьская клиническая больница), Солдатенковская в Москве (ныне больница им. С.П. Боткина), ряд больниц Одессы, Казани, Харькова и других городов. Исключительную роль в формировании научной терапевтической мысли сыграли основанные С.П. Боткиным периодические издания — «Архив клиники внутренних болезней» (1869—1889) и «Еженедельная клиническая газета» (1881—1889). переименованная после его смерти в «Больничную газету Боткина», которая выходила до 1903 г. как орган петербургских больниц под редакцией М.М. Волкова — ученика С.П. Боткина.

    Отечественными клиницистами внесен значительный вклад в разработку проблем семиотики, диагностики и лечения внутренних болезней. С.П. Боткин описал постсистолический шум при стенозе устья левого венозного отверстия; указал, что при недостаточности аортальных клапанов диастолический шум может выслушиваться справа от грудины в III—IV межреберьях (точка Боткина); дал клиническое описание поражения сердца при артериосклерозе; исчерпывающе описал клинику подвижной почки; указал на инфекционную природу катаральной желтухи (вирусного гепатита) и отметил, что это заболевание может привести к циррозу печени. В 1867 г. С.П. Боткин высказал идею об активности артериального и венозного кровообращения, развитую в дальнейшем его учеником М.В. Яновским в учение о периферическом сердце. В первом десятилетии 20 в. под руководством М.В. Яновского была проведена серия работ клинико-экспериментального характера по проблеме сосудистого тонуса и периферического кровообращения, в т.ч. с применением открытого в 1905 г. Н.С. Коротковым звукового метода определения АД В.Н. Сиротининым и Н.Г. Куковеровым был описан аускультативный симптом (систолический шум при закинутых за голову руках) атеросклеротического и сифилитического поражения аорты. Петербургский терапевт В.М. Керниг вслед за С.П. Боткиным описал (1904; менее подробно — в 1882) шум трения перикарда при грудной жабе и объяснил происхождение этого симптома тем, что обусловленный коронарным тромбозом «очаг размягчения достигает до перикарда». Л.В. Попов (1845—1906) показал, что при высоких степенях стеноза левого венозного устья иногда наблюдается разница в пульсе обеих лучевых артерий (pulsus differens). Г.А. Захарьиным разработана клиническая семиотика сифилиса сердца, дифференциальная диагностика легочного туберкулеза и сифилитической пневмонии, развито учение о зонах кожной гиперестезии при заболеваниях внутренних органов (зоны Захарьина — Геда). В.П. Образцов, который наряду с Ф.Г. Яновским является основоположником крупной киевской школы терапевтов, в 1909 г. выступил на 1 съезде российских терапевтов с докладом, подготовленным совместно с его учеником и сотрудником Н.Д. Стражеско, где было дано классическое описание клиники инфаркта миокарда, явившееся ключом к прижизненной диагностике заболевания и сохранившее свое значение и сегодня. В.П. Образцов разработал также метод глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости, предложил модификации методов перкуссии и аускультации.

    Развитие медикаментозной терапии было связано с достижениями химии, обусловившими появление новых лекарств, прежде всего, жаропонижающих средств. До 50-х гг. основными антипиретиками служили калийные соли и хинин. Во второй половине 19 в. появились каирин, таллин, антифебрин, антипирин; врачи научились более рационально пользоваться хинином, морфином, кодеином. Фармакологи и клиницисты изучали действие атропина и пилокарпина. Выяснилось, что употреблять белладонну как средство, возбуждающее сердечную деятельность, не только нецелесообразно, но и вредно. Э.Э. Эйхвальд обратил внимание на то, что атропин, парализуя блуждающий нерв, вызывает тахикардию. По предложению С.П. Боткина А.М. Киреев, Н.А. Виноградов и др. прививкой оспы вызывали искусственную лихорадку в целях лечения сифилиса. Одесский врач А.С. Розенблюм в 1874—1875 гг. применил для лечения психозов прививки возвратного тифа.

    Большое место отводилось дието- и физиотерапии. Особенно популярно в 19 в. было лечение молоком. Было доказано, что молоко действует мочегонно; молочная диета, молочное лечение с успехом применялись при сердечных и почечных заболеваниях. Во второй половине 19 в. в России получило большое распространение лечение кумысом. В 80-х гг. было положено начало научному изучению минеральных вод с лечебными целями. Особенно значительны в этом отношении труды Г.А. Захарьина; он считал, что не всем больным необходимо выезжать для такого лечения на курорты, иногда вполне достаточно употребление привозных минеральных вод. Все большее внимание стали привлекать отечественные курорты. Климатическое лечение использовали главным образом в случаях заболеваний органов бронхолегочной системы (бронхиты, туберкулез легких). Видные клиницисты считали более правильным направлять больных туберкулезом в близкие их постоянному месту жительства местности с мягким климатом, чистым воздухом.

    В Московском университете учениками видного терапевта и патолога В.Д. Шервинского были М.П. Кончаловский, Е.Е. Фромгольд. Здесь же, в госпитальной и факультетской терапевтических клиниках, под влиянием А.А. Остроумова и других видных представителей отечественной внутренней М. складывались научные и врачебные взгляды Д.Д. Плетнева — одного из самых ярких представителей советской клиники внутренних болезней в 20—30-х гг. Учеником М. В. Яновского был основатель крупной ленинградской школы терапевтов Г.Ф. Ланг; учеником В.П. Образцова — Н.Д. Стражеско. Т.о., основоположники клиники внутренних болезней в СССР были прямыми «научными потомками» наиболее прогрессивных и выдающихся деятелей русской внутренней М. конца 19 — начала 20 в.

    Начавшийся во второй половине 19 в. процесс дифференциации клинической М. и формирования новых самостоятельных клинических дисциплин протекал в тесной связи с развитием клиники внутренних болезней и при непосредственном воздействии ее признанных лидеров — С.П. Боткина и Г.А. Захарьина. Так, учениками С.П. Боткина были: А.Г. Полотебнов — один из основателей дерматологии и Н.П. Симановский — один из основателей оториноларингологии в России, более 10 его бывших ординаторов возглавили затем кафедры по другим клиническим и теоретическим специальностям. Г.А. Захарьин сыграл важную роль в создании в Московском университете педиатрической клиники Н.А. Тольского и гинекологической клиники В.Ф. Снегирева, его учеником был крупнейший представитель русской педиатрии второй половины 19 в. Н.Ф. Филатов, называвший клинику Г.А. Захарьина своей «путеводной звездой». В 1894 г. в ВМА была организована самостоятельная кафедра инфекционных болезней с бактериологией, которой руководили С.С. Боткин и Н.Я. Чистович. В начале 20 в. труды В.Д. Шервинского заложили основы отечественной клинической эндокринологии.

    Традиционный для передовых представителей отечественной М. интерес к изучению анатомии, физиологии и патологии нервной системы способствовал формированию невропатологии и психиатрии как самостоятельных научных клинических дисциплин. Первое в России и одно из первых в мире клинических неврологических отделений было открыто в Новоекатерининской больнице в 1869 г. Его возглавил А.Я. Кожевников (в течение ряда лет работавший под руководством И.В. Варвинского в госпитальной терапевтической клинике Московского университета), создатель крупнейшей московской школы невропатологов (В.К. Рот, Г.И. Россолимо, В.А. Муратов, Л.О. Даркшевич и др.) и основоположник научной невропатологии в России. О материалистическом подходе ученого к проблеме болезни, понимании сущности функциональных нервно-психических расстройств свидетельствует, в частности, следующая интересная мысль, высказанная им во введении к «Курсу нервных болезней» (1892): «Нет сомнений, что и в этих случаях в нервной ткани происходят изменения, но мы не можем открыть их нашими теперешними способами исследования и должны предполагать существование молекулярных изменений...».

    По инициативе А.Я. Кожевникова из клиники нервных болезней Московского университета была выделена самостоятельная психиатрическая клиника, размещенная в специально построенном для нее здании (1886: первая в новом университетском клиническом городке на Девичьем Поле). С 1888 г. ею руководил ученик А.Я. Кожевникова С.С. Корсаков, с именем которого связаны не только один из выдающихся приоритетов отечественной науки (алкогольный «корсаковский психоз», как и «кожевниковская эпилепсия», стали общепринятыми в медицинской литературе эпонимическими терминами), но и создание оригинальной школы психиатров (В.П. Сербский, сыгравший исключительную роль в развитии судебной психиатрии, П.Б. Ганнушкин — автор классических работ по клинике «малой» психиатрии и признанный лидер советских психиатров, и др.), формирование материалистического, физиологического, нозологического направления, характерного для отечественной психиатрии.

    В петербургской ВМА на кафедре, организованной в 1857 г. (первая в России самостоятельная кафедра психиатрии) М.М. Балинским, которую затем возглавлял И.П. Мержеевский — основатель крупной школы невропатологов и психиатров с характерным эволюционно-биологическим и нейроморфологическим направлением, в 90-х гг. развернулась деятельность В.М. Бехтерева — виднейшего русского невролога конца 19 — первой четверти 20 в., обогатившего мировую науку не только капитальными исследованиями в области морфологии и физиологии мозга, но и ценными работами по клинической невропатологии, психиатрии и психологии. Важную роль в развитии отечественной психиатрии сыграло творчество В.X. Кандинского — автора классического труда «О псевдогаллюцинациях» (1890) и описания синдрома психического автоматизма (синдром Кандинского — Клерамбо).

    Продолжая традиции Н.И. Пирогова, обогащаясь достижениями передового естествознания, прежде всего физиологии, совершенствуя методы обезболивания и обеззараживания ран, успешно развивалась отечественная хирургия. Характерная черта этого развития во второй половине 19 в.— внедрение во врачебную практику методов антисептики, асептики — связано с деятельностью Н.В. Склифосовского, С.П. Коломнина, М.С. Субботина, П.П. Пелехина и др.; П.И. Дьяконов указал (1895) на преемственность и принципиальную связь антисептического и асептического методов в хирургии. Характерно, что когда Дж. Листер защищая свой метод от многочисленных нападок, он ссылался именно на опыт русских хирургов, в частности. К.К. Рейера, Н.А. Вельяминова в области военно-полевой хирургии. Крупнейший представитель отечественной хирургии последней четверти 19 в. Н.В. Склифосовский был выдающимся военно-полевым хирургом, автором «русского замка» при ложных суставах и ряда других оригинальных способов оперативного лечения, председателем 1 Пироговского съезда, 1 съезда российских хирургов и XII Международного конгресса врачей в Москве. В речи на 1 съезде Московско-Петербургского общества врачей (будущего Пироговского общества), посвященной проблеме предупреждения раневой инфекции, он дал (в полном согласии с Н.И. Пироговым и Ф.И. Иноземцевым) определение хирургии как «раздела обширной области биологических знаний, который стоит на прочных основах биологии, анатомии, физиологии». Развитие хирургической анатомии, начатое блестящими исследованиями И.В. Буяльского и Н.И. Пирогова, во второй половине 19 в. получило отражение в крупных коллективных руководствах по топографической анатомии и оперативной хирургии, созданных П.И. Дьяконовым и А.А. Бобровым.

    В конце 19 в. было положено начало периодическим изданиям хирургического профиля. Первый журнал — «Хирургический вестник» основан в 1885 г. в Петербурге Н.А. Вельяминовым, который обогатил военно-полевую хирургию разработкой системы лечения огнестрельных ран, внедрением во врачебную практику «индивидуального пакета» для оказания первой помощи раненому и был одним из основоположников отечественной артрологии. Журнал выходил под различными названиями свыше 30 лет. В Москве П.И. Дьяконов положил начало журналам «Хирургическая летопись», «Хирургия», многотомному изданию «Русская хирургия». Научные журналы общества способствовали формированию клинического мышления практических врачей. Огромную роль играло создание крупных школ отечественных хирургов во главе с А.А. Бобровым, П.И. Дьяконовым. Однако формирование нового поколения хирургов, с которым связано становление хирургии в СССР (С.П. Федоров, А.В. Мартынов, И.И. Греков, В.А. Оппель и др.), проходило не только в университетских клиниках и на хирургических кафедрах ВМА, но и в земских больницах, наглядным примером чего могут служить научные биографии одного из зачинателей легочной хирургии и трансфузиологии в СССР С.И. Спасокукоцкого, одного из основоположников отечественной урологии П.Д. Соловова и др. Об этой характерной черте русской хирургии говорил П.И. Дьяконов в речи на IX Пироговском съезде (1904): «... Из года в год замечается огромный рост русской хирургии... В сравнительно мелких центрах земские товарищи проявляют удивительную работоспособность, они не только лечат, но и учат, и в этом отношении являются ценным подспорьем для университетов». Н.В. Склифосовский, П.И. Дьяконов, А.А. Бобров и ряд других видных ученых поддерживали тесную связь с хирургами-практиками на местах; сама тематика исследований их клиник нередко определялась запросами земской и фабрично-заводской М.

    Успешное развитие клинической М. в России во второй половине 19 — начале 20 в., по многим направлениям выдвинувшейся на передовые рубежи мировой науки, выделение новых самостоятельных клинических дисциплин сопровождалось формированием крупных клинических школ — носителей передовых самобытных традиций отечественной М. Так, развитие ортопедии связано с деятельностью основателей крупных научных школ Г.И. Турнера, возглавившего первую в России (1900) ортопедическую клинику при ВМА, и Р.Р. Вредена — организатора и руководителя первого (1906) ортопедического института в Петербурге; развитие офтальмологии — со школами Е.В. Адамюка, А.Н. Маклакова и А.А. Крюкова в Казани, Москве и т.д. В 1910 г. Н.Н. Петров выпустил в свет первое на русском языке руководство по злокачественным опухолям, которое сыграло большую роль в становлении и развитии отечественной онкологии.

    Значительных успехов русская М. добилась в области акушерства и гинекологии. Совершенствовалась хирургическая техника; в 1862 г. А.Я. Крассовский произвел первую в доантисептический период операцию овариотомии с благоприятным исходом. Важную роль сыграл капитальный труд В.Ф. Снегирева «Маточные кровотечения» (1884), переведенный на французский язык и выдержавший несколько изданий. В этой книге, предназначенной для земских врачей, автор изложил простейшие приемы диагностических и терапевтических мероприятий. В.Ф. Снегирев первый применил в гинекологии метод опроса, разработанный Г.А. Захарьиным.

    Формированием клинических школ мирового значения отмечено и развитие отечественной педиатрии. В Московском университете Н.Ф. Филатов создал крупную педиатрическую школу клинического «захарьинского» направления, к которой принадлежали Г.Н. Сперанский, В.И. Молчанов и в известной мере А.А. Кисель, сыгравшие исключительную роль в становлении физиологического и профилактического направлений в советской педиатрии. Обладая совершенным даром врачебного наблюдения, Н.Ф. Филатов обогатил семиотику и диагностику детских инфекций ценными открытиями (симптом отрубевидного шелушения эпителия слизистой оболочки рта при кори и др.), создал капитальные клинические руководства по педиатрии, по которым учились поколения детских врачей. В петербургской ВМА последователь С.П. Боткина Н.П. Гундобин, объединив в единый научный коллектив многих детских врачей города, создал анатомо-физиологический труд «Особенности детского возраста — основные факты к изучению детских болезней» (1906), переведенный во многих странах.