Медицина

    Дальнейшим успехам М. способствовала разработка общей теории развития природы и общества, которая в первой половине 19 в. приобретала все больше сторонников. Эволюционно истолковал «Лестницу развития» французский ученый Ж. Ламарк (1809), который полагал, что путь совершенствования живых существ от низших к высшим совершался на основе внутреннего, присущего организмам стремления к прогрессу (принцип градации). Окружающая среда вызывала отклонения от «правильной» градации и определяла приспособление вида к условиям существования. Французский ученый Э. Жоффруа Сент-Илер (1772—1844) пытался обосновать натурфилософское учение об «единстве плана строения животных», которое он в дальнейшем объяснял общностью их происхождения. По его мнению, эволюционные изменения происходили внезапно в результате прямых воздействий окружающей среды. Отечественный ученый, создатель первой додарвинской школы зоологов-эволюционистов К.Ф. Рулье (1814—1858) углубил и развил представления своих предшественников, предвосхитив их подлинно эволюционное истолкование.

    В 1859 г. вышел в свет труд Ч. Дарвина «О происхождении видов путем естественного отбора», в котором на огромном фактическом материале доказывалось эволюционное развитие органического мира. Предложив теорию естественного отбора, Ч. Дарвин раскрыл и механизм органической эволюции, дал причинный анализ ее движущих факторов. Он показал, что приспособленность организмов к условиям их жизни есть продукт длительного исторического развития органической природы, результат действия естественного отбора. Учение Ч. Дарвина внедрило в биологию исторический подход ко всем явлениям жизни, способствовало разработке ряда новых направлений в биологии и М.: эволюционной сравнительной анатомии, эволюционной эмбриологии, эволюционной палеонтологии и др. С поддержкой теории Ч. Дарвина выступал Э. Дюбуа-Реймон и др. Активно поддерживали эволюционные идеи передовые русские ученые, в т.ч. врачи; Россию называли второй родиной дарвинизма.

    На основе синтеза достижений физики и химии, развития гистологии и разработки методики прямого исследования на живых существах путем систематически осуществлявшихся вивисекций возникли экспериментальные физиология и медицина, оказавшая огромное влияние на последующий прогресс в области клинической медицины. Эта «триада условий» сложилась лишь в начале 19 в., в значительной мере благодаря трудам А. Лавуазье, М. Биша и Ф. Мажанди. К наиболее значительным открытиям Ф. Мажанди (1783—1855) относятся: экспериментальное обоснование (1822) положения английского физиолога Ч. Белла (1774—1842) о распределении двигательных и чувствительных волокон в корешках спинномозговых нервов (закон Белла — Мажанди), доказательство трофического влияния нервной системы (1824), проницаемости тканей, стенок лимфатических и кровеносных сосудов, обнаружение феномена возвратной чувствительности в передних корешках спинного мозга. Эксперимент у Ф. Мажанди был обычным приемом не только научного исследования, но и преподавания. Он перенес эксперимент из лаборатории в аудиторию, пользуясь на лекциях животными, как химик реактивами, и демонстрируя слушателям эксперименты не только по физиологии, но и по патологии. Его лекции собирали студентов и ученых из всех стран Европы. Вместе с тем, бесспорно являясь одним из основоположников экспериментальной физиологии, Ф. Мажанди принадлежал к числу экспериментаторов-эмпириков, видевших основную задачу научного исследования в накоплении фактов и считавших, что лишь группировка фактов может раскрыть смысл полученных результатов эксперимента. Сам Ф. Мажанди отказывался выходить за пределы фактических данных и делать на основании серии экспериментов какие-либо обобщающие выводы.

    Основатель немецком физиологической школы И. Мюллер четко поставил проблему усовершенствования физиологического эксперимента. «Я бы хотел, — писал он, — чтобы физиологические эксперименты давали такие же верные и точные результаты, как эксперименты физиков и химиков». Однако сам он еще не точно различал наблюдение и опыт.

    Свое понимание отличия эксперимента от наблюдения сформулировал К. Бернар (1813—1878). Оно, по его мнению, состояло в том, что наблюдение происходит в естественной обстановке, который нельзя распоряжаться: экспериментирование же производится и условиях, вызываемых экспериментатором и изменяемых по его произволу. К. Бернар выяснил роль поджелудочной железы в процессе пищеварения, обнаружил гликогенообразовательную функцию печени и экспериментально показал способность печени превращать гликоген в сахар, открыл много других новых факторов, относившихся к различным областям физиологии, биохимии, фармакологии и экспериментальной патологии. К. Бернар установил отношение эксперимента к эмпирии, исходя из положения. что М. являлась сначала наблюдательной наукой. Он утверждал, что научная, или экспериментальная, М. не исключает ни эмпиризма, ни знакомства со средствами, которые практическая М. в течение столетии черпала в нем. Наблюдательная М., по его мнению, есть в основном выжидательная М. Экспериментальная же М., наоборот, активная, которая разрешит проблему действенного влияния на больного. В состав ее входят экспериментальная физиология, экспериментальная патология и экспериментальная терапия. Сознательно отказавшись от поисков первопричины жизненных явлений, поскольку «это дело не естествознания, а метафизики», К. Бернар утверждал, что цель экспериментального метода состоит в том, чтобы отыскать отношения, связывающие какое-либо явление с ближайшей причиной, анализировать и разобщать явления, чтобы сводить их к отношениям все более и более простым. Защищая эксперимент. К. Бернар отводил возражения многих ученых, считавших, что данные, обнаруженные на животных, не могут быть перенесены на человека, т.к. болезни связаны с диатезами, конституцией, у больного могут быть идиосинкразии, чего никогда не получить экспериментированием. К. Бернар на основе своих многочисленных опытов имел право утверждать, что как жизненные элементы одинаковы у всех живых существ, так и свойства их подчиняются одинаковым законам. Вивисекционный метод К. Бернара открыл путь к изучению не только нормальных (функций организма, но и причин патологического изменения этих функций.

    К. Бернар постоянно утверждал, что патология больного и физиология здорового — две стороны (физиологии человека. В одной из своих лекции он утверждал, что патологические состояния — это лишь изменение нормального состояния и поэтому наши знания к области патологии будут расширяться по мере того, как будет успешно развиваться физиология, изучающая здорового человека. Устанавливая единство физиологии в приложении к здоровому и больному состоянию. К. Бернар заявлял вместе с тем, что клиника должна обязательно быть основой М. Больной является объектом изучения для врача, и именно клиника знакомит с ним. Физиология же приходит потом лишь для объяснения того, что наблюдается в клинике. К. Бернар считал, что лаборатория нужна врачам так же, как химикам или физикам.

    19 в. ознаменовался успехами в изучении функции ц.н.с.. Французский физиолог М. Флуранс (1794—1867) открыл в продолговатом мозге дыхательный центр, сформулировал понятие о пластичности нервных центров и установил, что большие полушария головного мозга играют ведущую роль в регуляции произвольных движений. Дальнейшему изучению роли различных отделов ц.н.с. в регуляции физиологических функций способствовало широкое применение метода экстирпации (удаления) различных участков головного мозга. Исходным пунктом многочисленных исследований локализации функций в коре больших полушарий головного мозга явились опыты немецких ученых Г. Фрича (1838—1891) и Э. Гитцига (1838—1907), показавших возможности прямого раздражения коры больших полушарий и открывших с помощью этого метода моторные зоны головного мозга (1870). Немецкий физиолог Ф. Гольтц (1834—1902) положил начало представлению о том, что большие полушария головного мозга — орган приспособления животного организма к окружающей среде.

    С помощью локального электрического раздражения и электрофизиологической методики была определена локализация первичных и вторичных сенсорных зон. Крупными открытиями, сделанными М. Флурансом, И. Брейером (1842—1925), И.Ф. Ционом (1842—1912) и др., были обнаружение рецепторной функции вестибулярного аппарата и полукружных каналов и установление их роли в пространственной ориентации организма и поддержании равновесия тела. Большой вклад в развитие электрофизиологии и разработку электрофизиологических методов исследования внесли Э. Дюбуа-Реймон, Э. Пфлюгер, Ю. Бернштейн (1839—1917), Б.Ф. Вериго (1860—1925), Э. Марей, В.Я. Данилевский (1852—1939), Н.Е. Введенский.

    Выдающиеся исследования по физиологии ц.н.с. выполнены отечественными учеными. А.М. Филомафитский (1807—1849) и И.Т. Глебов положили начало экспериментальному преподаванию физиологии в России. И.М. Сеченов (1829—1905) обосновал рефлекторную природу сознательной и бессознательной деятельности, показал, что к основе психических процессов лежат физиологические процессы, открыл явления центрального торможения, суммации в нервной системе, наличие ритмических биоэлектрических процессов в ц.н.с. Книга И.М. Сеченова «Рефлексы головного мозга» (1863) оказала решающее влияние на формирование материалистических воззрений врачей и физиологов. Наиболее полно и последовательно физиологический подход и идеи нервизма были использованы в клинической медицине С.П. Боткиным (1832—1889) — основоположником научного направления отечественной внутренней медицины и А.А. Остроумовым (1841—1908). В свою очередь, взгляды С.П. Боткина оказали глубокое влияние на И.П. Павлова, труды которого по физиологии пищеварения были удостоены Нобелевской премии (1904), а созданное И.П. Павловым учение о высшей нервной деятельности определило пути решения многих проблем как теоретической, так и клинической медицины. Многочисленные ученики и последователи И.М. Сеченова работали в различных областях экспериментальной физиологии: Н.Е. Введенский, А.Ф. Самойлов (1867—1930), И.P. Тарханов (1846—1908), Б.Ф. Вериго, В.Ю. Чаговец — в области нейро- и электрофизиологии, М.Н. Шатерников (1870—1939) — в области физиологии трудовых процессов и обмена веществ, И.П. Кравков (1865—1924) — в области экспериментальной фармакологии.

    Английские физиологи Гаскелл (1847—1914) и Дж. Ленгли (1852—1925) в конце 19 в. — начале 20 в. заложили основы современных представлений о функциях вегетативной нервной системы. Немецкий физиолог К. Людвиг (1816—1895) изобрел кимограф (1847), поплавковый манометр для регистрации кровяного давления, кровяные часы для регистрации скорости кровотока и др. В 1866 г. он совместно с И.Ф. Ционом открыл депрессорный нерв, раздражение центрального конца которого рефлекторно вызывало расширение кровеносных сосудов и снижение кровяного давления. Исследуя слюнные железы, доказал наличие секреторных нервов.

    Французский физиолог Э. Марей разработал графический метод регистрации физиологических функций, создал ряд оригинальных приборов, автоматически записывавших движения животных и их органов, пневматическую капсулу, сфигмограф и кардиограф, миограф и др., впервые применил фотографию для регистрации движений человека и животных. Итальянский физиолог А. Моссо (1846—1910) с помощью изобретенных им приборов для изучения кровенаполнения органов (плетизмографа, гидросфигмографа) и весов особой конструкции, позволивших регистрировать изменения гемодинамики, изучал функционирование сердечно-сосудистой системы при различных состояниях.

    В конце 19 в. вошли в обиход физиологических лабораторий методы хронического экспериментирования с применением хирургической техники, позволившие изучать в течение длительного времени функции животного, находившегося в нормальных для него условиях существования. Немецкий физиолог и гистолог Р. Гейденгайн (1834—1897) разработал (1879) операцию создания искусственного изолированного желудочка из фундальной части желудка подопытного животного и впервые в условиях эксперимента наблюдал секрецию чистого желудочного сока. В конце 19 в. — начале 20 в. И.П. Павлов использовал хронический эксперимент с наложением на желудок собаки фистулы; операция впервые выполнена русским хирургом В.А. Басовым (1812—1879) для исследования физиологии пищеварения.

    Одним из первых экспериментаторов в духе К. Бернара в клинике был немецкий терапевт Л. Траубе (1818—1876). Его труды свидетельствуют не только о большой наблюдательности, но и об умении провести тонкий эксперимент. Так, он писал: «Основываясь на результате моих опытов, я должен принять, что в блуждающих нервах проходят от легкого к продолговатому мозгу волокна, возбуждение которых вызывает вдыхательные движения, и я утверждаю далее, что всякое увеличение частоты дыхания происходит вследствие возбуждения этих волокон». И.П. Павлов на основании своих исследований с перерезкой у собаки обоих блуждающих нервов склонялся к мысли, что Л. Траубе подошел чрезвычайно близко к пониманию причины смерти животных при этой операции. Другим крупным клиницистом, уделявшим особое внимание эксперименту в клинике, был С.П. Боткин.

    Стремление К. Бернара поставить экспериментальную М. на службу терапии начало приносить плоды еще при его жизни. Так, Э. Пфлюгер в своей ранней работе «Об электротонусе» (1859) заложил основы электродиагностики и электротерапии целого ряда нервных заболеваний. Развитие экспериментальной фармакологии связано с именами Р. Бухгейма, Н.П. Кравкова и др., экспериментальной гигиены — М. Петтенкофера, К. Фойта (1831—1908), М. Рубнера — в Германии, А.П. Доброславина (1842—1889) — в России и др.

    Развитие клинической медицины в 19 в. характеризуется постепенным переходом от врачевания как ремесла и искусства на позиции одной из областей естественных наук. Основы для такого перехода были созданы достижениями естествознания в целом и теоретической М. в частности: патологической анатомии с введением в больничный обиход прозекторского дела и клинико-морфологических сопоставлений; экспериментальной М., способствовавшей формированию функционального подхода клиницистов к проблемам патологии; бактериологии, установившей специфическую природу инфекционных болезней. Исключительную роль в развитии клинической М. на естественнонаучной основе сыграли новые методы объективного исследования больного. Эти тенденции медицины 19 в. ярко отражены в истории клиники внутренних болезней — основной области клинической медицины.

    Основоположник парижской клинической школы, оказавшей большое влияние на развитие всей европейской М., профессор кафедры внутренней медицины College de France Ж. Корвизар систематически проводил клинико-анатомические сопоставления, активно внедрял и клиническую практику физические методы обследования больного, исследовал семиотику внутренних болезней. В 1808 г. он опубликовал забытую всеми работу Л. Ауэнбруггера о перкуссии, снабдив ее обширными комментариями, основанными на 20-летнем опыте собственных проверочных исследований, и тем самым внедрил новый метод во врачебную практику. Широкому распространению перкуссии в значительной мере способствовало изобретение в 1826 г. учеником Ж. Корвизара П. Пьорри (1794—1879) плессиметра. Лекции Ж. Корвизара о болезнях сердца (1806), где аккумулированы характерные черты школы Корвизара — чрезвычайная врачебная наблюдательность, методичность исследования больного, постоянный интерес к сопоставлению данных клиники и патологической анатомии, заложили основы семиотики болезней сердца и сосудов. Ученик Ж. Корвизара Р. Лаэннек (1781—1826) призывал верить только фактам, добытым врачебным наблюдением и научными исследованиями, он изобрел стетоскоп и разработал метод аускультации, применение которого в сочетании с другими способами исследования больного и систематической работой в секционной позволило ему описать основную семиотику заболеваний легких; дать патологоанатомическую классификацию заболеваний легких, бронхов и плевры; подробно изучит клинику и патоморфологию туберкулеза легких. Другой ученик Ж. Корвизара Ж. Буйо (1796—1881) заложил основы аускультативной диагностики болезней сердца, дал правильную оценку диагностическому значению шумов при клапанных пороках, описал трехчленный ритм при митральном пороке, ритм галопа, абсолютную (мерцательную) аритмию, установил закономерность эндо- и перикардита при остром суставном ревматизме. Независимо от него в 1836 г. русским терапевтом Г.И. Сокольским (1807—1886) было доказано, что при ревматизме поражаются не только суставы. но в первую очередь сердечно-сосудистая система. Г.И. Сокольский в 1835 г. опубликовал первый после Р. Лаэннека крупный труд, посвященный диагностике внутренних болезней с помощью аускультации. Россия стала вообще одной из первых стран Европы, где передовые врачи пропагандировали физические методы исследования. Русские врачи Я.О. Саполович (1766—1830) и Ф. Уден (1754—1823) еще в 90-х гг. 18 в. до работ Ж. Корвизара применяли перкуссию по Л. Ауэнбруггеру. В Виленском университете и в Петербурге В. Герберский, Ф. Римкевич и П.А. Чаруковский (1798—1848) использовали перкуссию и аускультацию в 20-х гг. 19 века.

    В другом центре развития клинической медицины 19 в. — Берлине основатель крупной терапевтической школы И. Шенлейн (1793—1864) и его ученики способствовали введению естественнонаучных методов исследования в клинику, активно пропагандировали перкуссию, аускультацию, лабораторные исследования, клинико-патологоанатомические сопоставления.

    Третьим центром европейской клинической М. была Вена, где чех И. Шкода (1805—1881) — крупнейший наряду с К. Рокитанским представитель так называемой нововенской школы дал научное обоснование перкуссии и аускультации и показал (1839), что объективные симптомы еще не составляют самой болезни, а являются только отражением определенных изменений в организме, вызванных болезнью. Для И. Шкоды и других представителей новой венской школы характерно скептическое отношение ко всякому теоретизированию, они требовали заменить шаткие основы эмпирии научными фактами. «Медицина должна быть наукой, а не искусством», — единогласно провозглашали многие медицинские журналы, возникшие в 40-х гг. 19 в.