Мочевой осадок

А. И. Дядык
Донецкий государственный медицинский университет

Medicus Amicus 2002, #3

В статье, помещенной в первом номере газеты за 2002 год, обсуждено значение протеинурии в диагностике патологических состояний, обусловленных поражением почек. Исследование мочевого осадка также играет важную диагностическую роль. Существующие данные об осадке мочи не только при патологии, но даже в норме, противоречивы, что находит объяснение в недостаточной унификации методик, несоблюдении требований сбора, хранения, транспортировки и обработки мочи, а также в разном профессиональном уровне лаборантов.

Наряду со световой микроскопией препаратов осадка в специализированных нефрологических центрах нашли применение фазовоконтрастная микроскопия, технология двоякопреломляющего материала в темном поле поляризованного света и электронная микроскопия. Так называемые dipstick-методы, в которых используют индикаторы на нитриты как показатель бактериурии, лейкоцитарную эстеразу как показатель лейкоцитурии и гемоглобин как показатель гематурии, считаются приемлемыми, но не позволяют с высокой точностью охарактеризовать качественно эритроциты и лейкоциты.

1.Лейкоцитурия

Здоровый человек экскретирует с мочой в 1 мин. около 500-4000 лейкоцитов (500 000 - 4 000 000 за сутки). У детей эти показатели могут быть несколько выше. В осадке мочи идентифицируются полиморфноядерные лейкоциты (ПМЯЛ), эозинофилы, лимфоциты. Степень лейкоцитурии и соотношение лейкоцитов в лейкоцитограмме осадка определяются этиопатогенетическими факторами поражения почек. Превалирование ПМЯЛ в сочетании с небольшим содержанием эозинофилов (не более 5%) характерно для инфекции мочевыводящих путей, первичных и вторичных пиелонефритов. Более высокое содержание эозинофилов указывает на острый интерстициальный нефрит лекарственной этиологии или холестероловую эмболию почек. Преобладание лимфоцитов - важный диагностический признак волчаночного и первичных гломерулонефритов (ГН), а нарастание лимфоцитурии - свидетельство обострения этих состояний. Увеличение доли ПМЯЛ в осадке мочи больных ГН, получающих иммунодепрессивную терапию, является проявлением развития инфекционного процесса в мочевыводящих путях. Появление в мочевом осадке клеток тубулярного эпителия, идентификация которых при световой микроскопии затруднительна из-за сходства с ПМЯЛ, имеет место как при патологических состояниях, характеризующихся преимущественным поражением тубулоинтерстициального аппарата (острая почечная недостаточность, пиелонефриты, острое отторжение почечного трансплантата, интерстициальные нефриты), так и при патологических состояниях, характеризующихся первоначальным преимущественным поражением клубочкового аппарата (первичные и вторичные ГН, протекающие как с нефритическим, так и нефротическим синдромами).

2. Гематурия

Здоровый человек экскретирует с мочой за 1 мин. 500-2000 эритроцитов (500.000 - 2.000.000 за сутки). У детей эти величины могут быть несколько выше. Рутинными методиками в препарате осадка у здорового человека выявляются единичные эритроциты. Наличие 2-3 эритроцитов в поле зрения или более 2000 в 1 мл мочи рассматривается как патология, требующая объяснения. Источником гематурии могут быть как почки, так и любой из отделов мочевыводящих путей. В таблице представлены наиболее частые причины гематурии. В зависимости от особенностей течения и степени выраженности различают, соответственно, персистирующую и интермиттирующую гематурию, микро- и макрогематурию.

Изучение морфологических особенностей эритроцитов (фазово-контрастная микроскопия, специальная окраска препаратов осадка) позволяет оценить качественный характер гематурии, выделяя при этом измененные и неизмененные эритроциты. Измененные (гломерулярные - dysmorphic) эритроциты характеризуются неправильной формой, малым объемом и низким содержанием гемоглобина с деформацией мембран и цитоплазматическими включениями. Эти их особенности связывают с прохождением через гломерулярную капиллярную стенку и через стенку перитубулярных капилляров, фагоцитозом клетками канальцевого эпителия, а также с осмотическими свойствами и рН мочи. Преобладание в осадке гломерулярных эритроцитов (более 80%) имеет место при первичных и вторичных ГН, а также интерстициальных нефритах. Присутствие в моче более 5% акантоцитов (эритроцитов округлой формы с пузырьковидными или булавообразными выпячиваниями цитоплазмы через мембрану) также позволяет с высокой долей достоверности говорить о гломерулярном происхождении гематурии.

Неизмененные (негломерулярные) эритроциты - правильные округлые тельца, приближающиеся по форме и объему к эритроцитам периферической крови. При содержании в осадке более 80% неизмененных эритроцитов высока вероятность их негломерулярного происхождения (мочекаменная болезнь, первичные и вторичные пиелонефриты, поликистоз почек, опухолевые заболевания мочевыводящих путей, туберкулез почек и мочевыводящих путей и др.).

Смешанная гематурия не позволяет с достоверностью говорить о ее происхождении, так как может наблюдаться при самых разных поражениях почек. По динамическому изучению гематурии возможно судить об активности первичных и вторичных ГН, характере их течения и эффективности проводимой терапии.

3. Цилиндрурия

У здорового человека в осадке мочи могут встречаться единичные гиалиновые цилиндры, элементы продолговатой формы с закругленными концами и имеющие коэффициент преломления, близкий к таковому у воды. Их экскреция не превышает 20 000 за сутки. Даже единичные гиалиновые, а тем более другие виды цилиндров следует рассматривать как патологию, требующую соответствующей интерпретации.

Матрицу цилиндров составляет мукопротеин Тамма-Хорсфалла (МПТХ), секретируемый эпителиальными клетками восходящего отдела петли Генле и начальных отделов дистальных извитых канальцев в виде микрофибрилл. При некоторых физиологических и патологических условиях (низкая рН, высокая осмолярность мочи, высокое содержание в ней натрия, наличие повышенного количества белка в ультрафильтрате, в частности, миоглобина, гемоглобина и др.) нити МПТХ склонны агрегировать с образованием геля как основы гиалиновых цилиндров. Вначале гель прикрепляется к тубулярной клетке мелкими фибриллами, а затем вымывается потоком ультрафильтрата в просвет канальцев. Морфология цилиндров определяется рядом факторов, включающих вид канальцев, наличие в просвете канальцев эритроцитов, лейкоцитов, десквамированных клеток тубулярного эпителия, их характера. Эти элементы могут имбибировать гиалиновую матрицу, образуя различные виды цилиндров,

отличающихся по диаметру, длине и клеточному составу.

Гиалиновые цилиндры у здоровых могут выявляться после физической нагрузки. Они могут определяться при ГН, интерстициальном нефрите, застойной сердечной недостаточности, лихорадке, дегидратации, других патологических состояниях. Гранулярные (зернистые) цилиндры могут быть неоднородными по структуре (мелко- и крупнозернистые), а также по величине. Широкие зернистые цилиндры (broad casts), часто именуемые "цилиндрами почечной недостаточности", формируются в оставшихся гипертрофированных нефронах сморщенных почек и превосходят таковые у лиц с нормальной функцией почек в 2-2,5 раза. Восковидные цилиндры могут образовываться из гиалиновых и зернистых цилиндров в условиях повышенного количества белка в ультрафильтрате и обычно встречаются при нефротическом синдроме, почечной недостаточности, а также у больных с быстропрогрессирующим (подострым) ГН. В зависимости от клеточного состава различают эритроцитарные, лейкоцитарные и тубулярноклеточные цилиндры. Эритроцитарные цилиндры содержат округлые клетки без гемоглобина с правильной и интактной цитоплазматической мембраной, изредка - с минимальными повреждениями. Возможен переход эритроцитарных в гемоглобиновые цилиндры. Гемоглобиновые цилиндры состоят как из дегенеративных эритроцитов, так и из профильтрованного свободного гемоглобина, имбибирующего матрицу (у больных с гемолизом).

Миоглобиновые цилиндры определяются в моче при рабдомиолизе и по строению напоминают гемоглобиновые цилиндры. Наличие эритроцитарных или гемоглобиновых цилиндров в осадке мочи (даже единичных) является маркером гломерулярного источника гематурии. Лейкоцитарные цилиндры содержат различное количество лейкоцитов, которые трудно отличимы от тубулярных клеток вследствие выраженных дегенеративных изменений, однако фазовоконтрастная микроскопия позволяет улучшить их идентификацию. Лейкоцитарные цилиндры определяются при инфекциях почек и мочевыводящих путей, но могут наблюдаться и у лиц с неинфекционными поражениями почек (первичные и вторичные ГН,

интерстициальные нефриты). Тубулярноклеточные цилиндры содержат тубулярные эпителиальные клетки (чаще проксимальных канальцев) и могут обнаруживаться при нефротическом и нефритическом синдромах, остром тубулярном некрозе.

Жировые цилиндры образуются при имбибиции матрицы жировыми элементами, которые могут быть представлены капельками жира, овальными жировыми телами или кристаллами холестерина, обладающими двоякопреломляющими свойствами. Жировые цилиндры всегда ассоциируются со свободными жировыми элементами и характерны для больных с нефротическим синдромом независимо от его этиологии. Бактериальные и грибковые цилиндры встречаются у больных, соответственно, с инфекцией мочевыводящих путей и с висцеральным кандидозом при вовлечении в процесс почечной паренхимы.
Пигментные билирубиновые цилиндры могут быть гиалиновыми, зернистыми и клеточными, имеющими типичную желтую окраску, что обусловлено наличием в моче прямого билирубина.

Одновременное присутствие в просвете канальцев различных клеточных компонентов может сопровождаться образованием смешанных цилиндров - гиалиново-зернистых или зернисто-восковидных и т.д.

Цилиндроиды (продолговатые элементы с одним закругленным концом и другим в виде нити слизи со структурой гиалиновых и зернистых цилиндров, содержащие клеточные элементы и липоиды) имеют подобную цилиндрам диагностическую значимость.

4. Липоидурия

Липоидурию (выделение с мочой анизотропных, двоякопреломляющих жировых структур, которые в темном поле поляризованного света выглядят часто в виде темного креста со светящимися сегментами - "мальтийские кресты") связывают с жировой дегенерацией и последующей десквамацией клеток канальцевого эпителия. Она весьма характерна для нефротического синдрома независимо от его генеза.

Литература

1. Fogazzi G.B., Passerini F. The urinary sediment. An integrated view.- Milano/Bonn (1993).
2. Fogazzi G.B., Grignani S. Urine microscopic analysis :An art abandoned by nephrologists?// Nephrol.Dial.Transplant.Vol.13 (1998).
3. Oxford textbook of clinical nephrology/ Ed. by S. Cameron, A.M. Davison, J.P. Grunfeld at al. Oxford/Tokyoю. Vol.1 (1992).