Микционная спиральная томография в диагностике заболеваний мочеиспускательного канала

Ю.Г.Аляев, С.К.Терновой, В.А.Григорян, В.Е.Синицын,
М.А.Газимиев, И.М.Королева, Г.П.Филимонов

http://uro.ru

Современная диагностика - сложный процесс получения достоверных и точных данных, как в количественном, так и качественном отношении. Полнота и всесторонность исследования были и остаются основными требованиями в диагностике болезни. Вместе с тем, важнейшей особенностью современного полноценного обследования больного является стремление изучить измененный орган в динамике, с учетом особенностей его анатомии и физиологии без использования инвазивных методов в условиях обычного его функционирования.

На протяжении многих десятилетий диагностика заболеваний уретры строилась, в основном, на данных эндоскопических и рентгенологических методов исследования. В последние годы широко используются ультразвуковые, уродинамические и эхо-уродинамические методики [1,3,5,6,14]. Однако большинство из них в той или иной степени инвазивны и могут вызвать ряд серьезных осложнений, наиболее грозными из которых являются инфицирование мочевых путей, острый простатит, уретрит и даже пиелонефрит. Так по данным Н.А.Лопаткина при ренген-эндоскопических вмешательствах инфицирование мочевых путей происходит у 8-34% больных [5]. Существующие эндоскопические и рентгенологические исследования не позволяют в полной мере получить информацию о состоянии окружающих тканей, имеющую большое значение для понимания сути процесса. Кроме того, эти исследования разобщены во времени и в технике выполнения, что создает трудности при сравнении получаемых результатов. И, наконец, эти методы, как правило, не являются функциональными и не позволяют оценивать и визуализировать уретру в динамике, то есть, при мочеиспускании. Вместе с тем, очевидно, что только при мочеиспускании можно увидеть особенности течения болезни мочеиспускательного канала, которые лежат в ее основе. Таким образом, на сегодняшний день нет такой методики исследования уретры, которая бы отвечала всем современным требованиям диагностики, отражающим структурно-функциональное состояние органа.

Последнее десятилетие характеризуется бурным развитием медицинской техники [2,4,7,15]. Компьютерная томография (КТ) является одним из самых ярких примеров практической реализации достижений научно-технического прогресса в области диагностики целого ряда заболеваний. В середине 80-х годов КТ фактически вышла на "плато" своего развития, однако внедрение спиральной КТ (СКТ) позволило преодолеть ряд существенных недостатков и ограничений КТ и дало мощный толчок дальнейшему развитию метода. Внедрение новых алгоритмов реконструкции изображений органов способствовало расширению сферы применения СКТ [8,9,10]. Возможность реконструкции изображений с перекрывающимися срезами и получение трехмерных изображений высокого качества, без нарушения целостности и функции органа, становится оптимальным инструментом в решении многих диагностических задач. Основным отличием СКТ от существующих методов визуализации является ее объективность, высокая разрешающая способность, возможность трехмерного изображения органа и, конечно, неинвазивность. Высокая разрешающая способность и объективность обусловлены тем, что при СКТ, нет эффекта нарушения естественных пропорций. Если точность получаемых изображений при уретрографии зависит от расстояния рентгеновской трубки до объекта и конституциональных особенностей пациента, то при СКТ такой погрешности нет, так как сканирование происходит по спирали и объект исследуется со всех сторон. Кроме того, СКТ позволяет визуализировать не только пораженный отдел или орган, но и окружающие ткани.

Анализ данных применения СКТ за рубежом и в нашей стране показал, что применения данного метода в урологии ограничивается, как правило, изучением почек, мочевого пузыря и простаты [9,10,11,12,13]. В доступной нам литературе мы не нашли работ посвященных применению СКТ в диагностике заболеваний мочеиспускательного канала. Это, по всей видимости, связано с тем, что визуализация уретры без наполнения при СКТ невозможна.

Нами разработана новая диагностическая методика визуализации мочеиспускательного канала, которую мы назвали микционной спиральной томографией уретры (МСТУ).

Методика МСТУ.

После предварительного контрастирования мочевого пузыря (как правило, в процессе экскреторной урографии, реже после введения в мочевой пузырь контрастного вещества по катетеру) больного укладывают на стол компьютерного томографа. У мужчин на головку полового члена надевается самофиксирующий мочеприемник, который соединяется с резервуаром для сбора мочи. Самофиксирующийся мочеприемник и резервуар для мочи соединены между собой специальной силиконовой трубкой с двумя электрическими контактами. Контакты в трубке соединены с сигнальной лампой и элементом питания на 1.5V. При появлении первых капель мочи в трубке происходит замыкание цепи, о чем свидетельствует загорание лампы, которое является сигналом к началу сканирования. После прекращения мочеиспускания цепь размыкается и лампочка гаснет, что служит сигналом к окончанию исследования. У женщин мы использовали памперс. В этом случае контакты сигнализатора устанавливали непосредственно в памперсе. Программа томографии задавалась таким образом, чтобы исследуемая область соответствовала промежутку от пузырно-уретрального сегмента до наружного отверстия уретры. Всё исследование, не считая укладки больного, не превышает время мочеиспускания, т.е. 1-2 минуты.

После окончания исследования производится анализ данных в пошаговом режиме, т.е. анализ компьютерных срезов (рис.1). Далее осуществляется 3D реконструкция уретры (создание трехмерного изображения) в разных проекциях (рис 2). При необходимости проводится "виртуальная" уретроскопия, которая на наш взгляд является очень ценным методом и может в определенных ситуациях заменить эндоскопическую уретроскопию (рис. 3).

Рис. 1. Микционная спиральная томограмма уретры больного К., 32 лет. Диагноз: посттравматическая стриктура мембранозного отдела уретры. А - сагиттальный скан. Б - аксиальный скан на уровне семенного бугорка.

Рис. 2. Микционная спиральная томограмма уретры (3D - реконструкция). То же наблюдение. А - вид слева. Б - вид сзади. С - вид снизу. Четко видна шейка и расширенный простатический отдел уретры. В мембранозном отделе имеется "S" образный изгиб и сужение уретры (показано стрелкой). Дистальнее неизмененные луковичный и висячий отделы уретры.

jpg" align="baseline" border="0">

Рис. 3. Виртуальная уретроскопия. То же наблюдение. А - вид со стороны шейки мочевого пузыря (стрелкой показан неизмененный семенной бугорок). Б - вид со стороны луковичного отдела уретры (стрелкой показан просвет суженого участка уретры, выше которого уретра слепо заканчивается).

С 2000 года в урологической клинике ММА им. И.М.Сеченова совместно с кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. И.М.Сеченова микционная спиральная томография уретры (МСТУ) выполнена 13 пациентам. Исследования проводились на аппарате фирмы General Electric.

Возраст пациентов колебался от 21 до 61 года. Заболевания, при которых выполнялась эта методика, представлены в таблице 1.

Исследование признано информативным у 12 больных. У одного больного с доброкачественной гиперплазией простаты визуализировать уретру не удалось из-за того, что пациент во время сканирования прекратил мочиться. Визуализация уретры при МСТУ у пациентки с уретральной эктопией мочеточника была достаточной, однако, локализовать эктопированное устье не удалось, так как мочеточник не заполнился контрастным веществом. Во всех наблюдениях выполнена 3D реконструкция изображений, в 7 наблюдениях выполнена "виртуальная" уретроскопия. Анализ полученных результатов (пошаговых срезов, трехмерных изображений и "виртуальной" уретроскопии) позволил нам у 11 больных уточнить диагноз, локализовать патологический процесс, оценить протяженность и характер деформации уретры, а также состояние окружающих её тканей.

Информативность исследования иллюстрирует тот факт, что из 4 пациентов со стриктурой уретры у 2 при традиционной уретрографии и уретроскопии не удалось установить характер деформации в области стриктуры из-за выраженного рубцового процесса. Трехмерная реконструкция уретры, выполненная после МСТУ и анализ изображений в разных проекциях, позволил у этих больных уточнить характер и особенности деформации уретры в области сужения. У пациента с посттравматической стриктурой уретры при "виртуальной" уретроскопии обнаружен просвет в области стеноза, который при эндоскопической уретроскопии из-за отека слизистой увидеть не удавалось (рис 3). У 1 больного по данным ультразвукового исследования и цистографии исходно была диагностирована средняя доля гиперплазии простаты. При анализе пошаговых срезов и "виртуальной" уретроцистоскопии выявлена изъеденность контуров средней доли гиперплазии простаты, что позволило предположить наличии опухоли (рис 4). Последующая уретроцистоскопия подтвердило наше предположение: в области шейки мочевого пузыря на 6 часах выявлено объемное образование размерами 8х6 мм в диаметре.

Рис. 4. Микционная спиральная томограмма мочевого пузыря и уретры ("виртуальная" цистоуретроскопия) больного Т., 52 года. Диагноз: Опухоль шейки мочевого пузыря (вид со стороны заднебоковой стенки мочевого пузыря). На 6 часах определяется объемное образование 8Х6 мм с изъеденными контурами (показано стрелкой). Дистальнее шейка мочевого пузыря во время мочеиспускания.

В наблюдении с посттравматической стриктурой уретры весьма полезной оказалась 3D реконструкция, которая позволила установить особенности деформации уретры, возникшие после пластики и многократных бужирований (рис 2). На рисунке видно, что в области стеноза мочеиспускательный канал имеет "S" образный изгиб и слепо заканчивающий "карман" (показано стрелкой). Становится ясно, почему при эндоскопической уретроскопии проведение мочеточникового катетера и гибкого проводника было безуспешным. В 3-х наблюдениях, где причиной обструкции была доброкачественная гиперплазия простаты, МСТУ позволила выявить уменьшение диаметра уретры в простатическом отделе уретры и определить причину расстройства мочеиспускания (рис 5). У пациента с рубцовой деформацией простатического отдела уретры при "виртуальной" уретроскопии в простатическом отделе уретры на расстоянии 1 см от шейки пузыря выявлено стенозирующее кольцо из плотной ткани (рис 6). Последующая трансурертальная резекция позволила ликвидировать инфравезикальную обструкцию и восстановить нормальное мочеиспускание.

Рис. 5. Микционная спиральная томограмма мочевого пузыря и уретры выполненная в ходе экскреторной урографии (3D - реконструкция) больного Т. 61 года. Диагноз: доброкачественная гиперплазия простаты 1 ст. (вид сзади). Сужен просвет простатического отдела уретры (показано стрелкой).	Рис. 6. Микционная спиральная томограмма уретры ("виртуальная" уретроскопия) больного Ш., 58 лет. Диагноз: Рубцовая деформация простатического отдела уретры. Вид со стороны мочевого пузыря. На расстоянии 1 см от шейки пузыря определяется сужение (показано стрелкой).

Таким образом, на сегодняшний день микционная спиральная томография уретры является ценным неинвазивным диагностическим методом, с помощью которого можно получить исчерпывающую информацию о мочеиспускательном канале. Важно подчеркнуть, что получаемая информация отражает состояние уретры в динамике, т.е. во время мочеиспускания.

Наш опыт позволяет отметить следующие преимущества МСТУ:

• возможно получение объемного изображения уретры, что значительно улучшает пространственное восприятие органа;
• получаемые данные отличаются высокой точностью и объективностью;
• осуществляется оценка окружающих уретру тканей, степень их вовлеченности в патологический процесс;
• метод относится к неинвазивным;
• отсутствуют артефакты от движения пациента в ходе исследования;
• появляется возможность ретроспективной реконструкции срезов с варьирующим шагом;
• уменьшается лучевая нагрузка и риск инфицирования мочевых путей;
• исследование уретры осуществляется в динамике мочеиспускания.
• низкая трудоемкость исследования и сокращение времени пребывания больного в стационаре;
• возможность проведения исследования в амбулаторных условиях

К сожалению стоимость исследования, на сегодняшний день достаточно высока. Кроме того, при МСТУ нельзя обойтись без контрастного вещества которое перед исследованием должно быть введено в мочевой пузырь. И, наконец, не все пациенты могут помочиться лежа на спине.

Заключение.

С каждым годом арсенал диагностических средств увеличивается - вводятся новые и совершенствуются старые. Диагностика болезней становится все более точной и ранней. Применение нового метода диагностики, каким является МСТУ, позволяет открыть некоторые, новые особенности течения патологического процесса, углубляя и расширяя наши представления о болезни, способствуя тем самым более успешному лечению.

Безусловно, МСТУ не является альтернативой другим методам применяемых сегодня (уретрографии и уретроцистоскопии), однако использование некоторых их них возможно не всегда (уретрит, простатит и.т.д) или полученная с их помощью информация недостаточна. В таких ситуациях предлагаемая нами методика позволяет получить ответы на многие вопросы.

Таблица 1. Характеристика заболеваний у пациентов, подвергшихся спиральной компьютерной томографии уретры.

Список литературы

1. Амосов А.В. Функциональные ультразвуковые методы диагностики в урологии. Дис.. док. мед. наук. М-1999.
2. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Руководство: компьютерная томография в клинической диагностике. М.: Медицина, 1995.
3. Газимиев М.А. Эхо-уродинамическая диагностика расстройств мочеиспускания. Дис.. канд. мед. наук. М-1999.
4. Китаев В.В. Новые горизонты компьютерной томографии: спиральная КТ// Медицинская визуализация. 1996. №1. С. 11-16.
5. Лопаткин Н.А. и соавт., Руководство по урологии в 3-х томах, М., 2000.
6. Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В.А. Физиология человека - мочевые пути. М. 1992.
7. Терновой С.К., Синицин В.Е. Развитие компьютерной и магнитно-резонансной томографии в России // Компьютерные технологии в медицине. 1997. №3. С. 16-19.
8. Терновой С.К., Синицин В.Е., Спиральная компьютерная и электронно-лучевая ангиография, М. Москва, 1998.
9. Bahner ML. Methods in medicine: spiral computerized tomography. Dtsch M.W., 1995 Jul 7;120(27): 969-70.
10. Holmes NM, McBroom S, Puckett ML, Kane CJ. Renal imaging with spiral CT scan: clinical applications. Tech Urol. 1997, 3: 202-8.
11. Preminger GM, Vieweg J, Leder RA, Nelson RC. Urolithiasis: detection and management with unenhanced spiral CT a urologic perspective. Radiology. 1998 May;207(2):308-9.
12. Rodriguez R, Fishman EK, Marshall FF. Differential diagnosis and evaluation of the incidentally discovered renal mass. Semin Urol Oncol. 1995 Nov;13(4):246-53.
13. Sheley RC, Semonsen KG, Quinn SF. Helical CT in the evaluation of renal colic. Am J Emerg Med. 1999 May;17(3):279-82.
14. Nerstrom H., et. all. 3-dimensional ultrasound based demonstration of the posterior urethra during voiding combined with urodynamics. Scand J Urol Nephrol Suppl 1991;137:125-9
15. Wegener O.H. Whole body computed tomography. B.: Springer, 1992.612p.