"Биопсия предстательной железы", пособие для врачей

Для выявления РПЖ на ранних стадиях необходимо проведение своевременной и правильной комплексной диагностики. Основными методами ранней диагностики и скрининга РПЖ являются: определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови, трансректальное ультразвуковое сканирование предстательной железы (ТРУЗИ) и пальцевое ректальное исследование (ПРИ). Проведение комплекса этих диагностических мероприятий показано всем мужчинам старше 50 лет, а также мужчинам, страдающим урологическими расстройствами. При подозрении на наличие РПЖ, возникающем по данным хотя бы одного из перечисленных методов, показано выполнение основного диагностического исследования - биопсии предстательной железы. Биопсия является окончательным методом первичной диагностики РПЖ, позволяющим не только получить морфологическую верификацию диагноза, но и определить степень распространенности первичной опухоли (а следовательно и стадию заболевания по местной распространенности) и степень дифференцировки опухоли. Объем опухоли, полученный при биопсии (% "позитивных биоптатов" от общего числа биопсийного материала), и степень анаплазии опухоли наряду с уровнем ПСА являются важнейшими прогностическими критериями, на основании которых вырабатывается лечебная стратегия. Биопсия предстательной железы может выполняться не только для первичной диагностики РПЖ, но и для оценки эффективности различных методов лечения: 1. при подозрении на местный рецидив после радикальной простатэктомии; 2. для определения эффективности проведенной лучевой терапии по радикальной программе; 3. для определения содержания рецепторов к андрогенам в опухолевой ткани при проведении гормонального лечения. В этих случаях методика биопсии (доступ, количество биоптатов) может значительно варьировать в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Все существующие в клинической практике методы биопсии предстательной железы можно разделить на следующие группы:

Открытая биопсия в связи с травматичностью и большим количеством осложнений в настоящее время не применяется и имеет только историческое значение. Техника аспирационной пункционной биопсии была предложена в 1930 г. Ferguson, при этом автор использовал трансперинеальный доступ и получил материал для цитологического исследования в 70% случаев. В последующем Franzen предложил производить аспирационную пункцию предстательной железы через прямую кишку с помощью специального иммобилизирующего направляющего устройства. Техника трансректальной аспирационной биопсии широко применялась в клинике до 70-80 гг., после чего ее вытеснила современная методика биопсии. Помимо трансректального и трансперинеального доступов аспирационная пункция может выполняться трансуретрально при уретроскопии и трансвезикально при ультразвуковом контроле. Основным недостатком аспирационнной методики биопсии является возможность получения только цитологического материала для исследования. Цитологическое заключение не позволяет адекватно оценить степень дифференцировки опухоли и ее распространенность внутри органа и за пределы капсулы железы. Поэтому в настоящее время основным методом морфологической диагностики РПЖ является полифокальная тонкоигольная биопсия, при которой получают столбики ткани предстательной железы для гистологического исследования. Биопсия может выполняться чрезпромежностным и трансректальным доступом. Очень редко при противопоказаниях к обоим методам производят чрезпузырную биопсию под контролем трансабдоминального ультразвукового сканирования. Трансперинеальная техника исторически стала применяться раньше, чем трансректальная техника и в течение ряда лет являлась наиболее распространенной в клинической практике методикой биопсии предстательной железы. К преимуществам чрезпромежностной пункции относится возможномть создания максимальной асептичности при проведении манипуляции. В то же время трансперинеальная биопсия имеет ряд недостатков, существенно ограничивающих ее применение в клинике: 1. травматичность манипуляции; 2. необходимость местного или общего обезболивания; 3. относительно высокая частота развития осложнений; 4. отсутствие динамического ультразвукового контроля во время проведения биопсийной иглы. Учитывая эти факторы, в некоторых клиниках для выполнения чрезпромежностной биопсии предстательной железы больные госпитализируются в стационар на 1-3 дня. В связи с этим методом выбора морфологической диагностики РПЖ в настоящее время может считаться трансректальная мультифокальная биопсия.

Формула метода.

Метод заключается в полифокальной трансректальной биопсии предстательной железы не менее чем из 6 точек. Отличие метода заключается в том, что биопсийная игла проводится под контролем трансректального ультразвукового сканирования через прямую кишку, а не через промежность, как при трансперинеальной биопсии, что позволяет избежать госпитализации больного, применения общей и местной анестезии во время манипуляции, снизить число осложнений и соответственно уменьшить стоимость исследования.

Показания и противопоказания к применению метода.

Показания:

Противопоказания:

Материально-техническое обеспечение метода.

Описание метода.

Ультразвуковое исследование предстательной железы.

Ультразвуковое исследование предстательной железы является, как правило, вторым этапом в диагностическом комплексе мероприятий направленных на выявление неопластической патологии. Причем трансабдоминальная сонография не позволяет адекватно оценить ультразвуковую структуру паренхимы железы, оценить состояние семенных пузырьков и параректальной клетчатки, что обусловлено анатомическим расположением органа в малом тазу. Поэтому в настоящее время в диагностическом комплексе рака предстательной железы занимает трансректальное ультразвуковое исследование.

Для данного метода исследования в клинической практике используются специальные внутриполостные мультичастотные многоплановые механические или электронные датчики с рабочей частотой от 5 до 10 Мгц. Перед началом исследования на рабочую часть датчика надевают специальный латексный баллон заполненный гелем или дистилированной водой, что служит защитой от инфицирования и выполняет роль адаптационного резервуара, обеспечивающего беспрепятственное прохождение ультразвуковых волн и создает плотный контакт со стенкой кишки.

Перед началом исследования целесообразно объяснить пациенту общий характер процедуры, возможные неприятные ощущения, которые он может испытывать. Для облегчения исследования рекомендуется сделать пациенту очистительную клизму. Во время процедуры пациент располагается лежа на левом боку с приведенными к животу коленями. Начинают исследование с пальцевого ректального. Пальпация самой железы и прилегающих отделов прямой кишки дает возможность получить дополнительную информацию о состоянии непосредственно предстательной железы, о состоянии внутреннего сфинктера, наличии или отсутствии внутренних геморроидальных узлов. После пальцевого осмотра рабочая часть датчика вводится в анальный канал на глубину до 15см., что минимизирует риск перфорации анального канала. Начиная ультразвуковое исследование с получения изображения в поперечной плоскости, что позволяет сразу оценить общее состояние паренхимы предстательной железы. В дальнейшем датчик вводится в прямую кишку до уровня семенных пузырьков и дна мочевого пузыря. Перемещая датчик назад примерно на 3-5 мм получают наиболее полное поперечное сечение предстательной железы. Затем изменив плоскость сканирования на продольную и вращая датчик вокруг продольной оси получают серию продольных томограмм, позволяющих детально визуализировать область верхушки предстательной железы.

Остановимся на ультразвуковом изображении неизмененной предстательной железы. На поперечных и продольных томограммах взрослого молодого человека можно выделить анатомические зоны, описанные McNeal. Однако необходимо помнить, что ультразвуковая картина меняется с возрастом и при развитии различных патологических изменений.

Нормальная периферическая зона предстательной железы относительно однородна и имеет гомогенную мелкозернистую структуру, представленную отражениями средней интенсивности, за счет равномерного распределения железистых и стромальных элементов. Переферическая зона формирует переднебоковую, заднебоковую и заднюю части предстательной железы от ее основания до верхушки. В области основания органа периферическая зона окружает центральную. Прилегающая центральная зона и периферическая иногда визуализируются как одно целое. Переходная зона и периуретральные железы отличаются более низкой интенсивностью отражений, чем нормальная периферическая зона. Переднюю часть предстательной железы образует фибромускулярная строма, которая не содержит желез. Наиболее выражен этот отдел на уровне семенного бугорка, меньшие его части локализованы на уровне основания и верхушки железы. Поэтому интенсивность отражений в передней части предстательной железы значительно ниже, чем в периферической зоне. Предстательную железу окружают перипростатическая жировая клетчатка и фасция, дающие гиперэхогенное изображение. Собственная капсула предстательной железы очень тонкая и не всегда визуализируется на томограммах. Только используя высокочастотные датчики (10 Мгц) можно в ряде наблюдений отдифференцировать собственную капсулу, которая определяется в виде тонкой, прерывистой, гипоэхогенной линии по поверхности железы.

Семенные пузырьки на томограммах, полученных в поперечном сканировании, определяются в виде парных структур гипо- и анаэхогенной структуры неправильно округлой и овальной формы. При продольном сканировании семенные пузырьки имеют форму узкого конуса сливающегося с основанием предстательной железы и располагающегося кзади от мочевого пузыря.

Определение размера предстательной железы не менее важно, чем знание ее ультразвуковой анатомии. Для определения размера железы проводят ее измерение в поперечном, переднезаднем и продольном направлениях. Поперечный размер определяется при поперечном сканировании в наиболее широкой части железы. Продольный (краниокаудальный) и переднезадний размеры определяют на изображении, полученном в продольной плоскости, проходящей через среднюю линию органа. При этом переднезадний размер измеряется в наиболее широкой части железы, перпендикулярно ее продольной оси, а краниокаудальный - от основания до верхушки. Получив данные измерений легко вычислить объем, используя имеющуюся в ультразвуковом сканере программу.

Ультразвуковая семиотика рака предстательной железы. Для оценки ультразвуковой картины неопластической патологии необходимо выделить прямые и косвенные признаки опухоли предстательной железы. Прямые ультразвуковые признаки характеризуют собственно опухоль. К ним относятся количество узловых образований, их форма, контур, эхоструктура, наличие или отсутствие фиброзной капсулы и кальцинатов. Изучая частоту встречаемости ультразвуковых признаков неопластической патологии предстательной железы необходимо отметить, что практически у 1/3 пациентов с морфологически верифицированным раком предстательной железы прямые ультразвуковые признаки опухолевого поражения выявить не удается.

Это обусловлено изоэхогенной структурой патологии и наличием сопутствующих гиперпластических и дегенеративных изменений в железе, затрудняющих визуализацию злокачественного поражения. Анализ прямых сонографических признаков рака показал, что опухолевый узел чаще локализуется в одной доле предстательной железы. Опухолевое поражение обеих долей встречается в ? наблюдений. Форма опухоли чаше неправильная с нечетким, неровным контуром. Внутренняя структура практически всегда выраженно гетерогенная, преимущественно гипоэхогенная с единичными гиперэхогенными включениями дающими дистальную тень (кальцинаты).

К косвенным признакам неопластической патологии предстательной железы относят деформацию контура органа, нарушение целостности капсулы изменение эхогенности и деформацию семенных пузырьков. Визуализация этих признаков свидетельствует не только о наличии злокачественного опухолевого поражения, но и выходе опухолевого процесса за пределы органа. Анализ информативности сонографии в определении степени местного распространения опухолевого процесса делает возможным выделение трех стадий, в которых заключение ультразвукового исследования может считаться корректным:

Здесь необходимо подчеркнуть, что чувствительной сонографии при категории Т2 составляет около 82%, категории Т3 - 77%, Т4- 78%. Специфичность в категории Т2 - практически 93%, Т3 и Т4 около 90%.

Подводя итоги, можно сделать заключение, что ультразвуковая томография является высокоинформативным методом в определении степени местного распространения опухоли предстательной железы. Основной проблемой в выявлении неопластической патологии является большой процент (свыше 30%) изоэхогенных новообразований, и как следствие, отсутствие прямых сонографических признаков опухоли на томограммах. Это требует применения инвазивных ультразвуковых методик, т.е использование пункционной биопсии под контролем сонографии.

Трансректальная полифокальная биопсия предстательной железы.
I. Подготовка больного к исследованию.
С целью профилактики гнойно-септических осложнений биопсии больному назначают курс антибактериальной терапии. За 1-2 дня до манипуляции больной начинает принимать антибиотик широкого спектра действия, чаще всего группы фторхинолонов (ципрофлоксацин по 500 мг х 2 раза в сутки). Прием антибиотика при отсутствии ослжнений биопсии продолжается в течение 5суток (3 дня после исследования). За 1 час до биопсии больному выполняют очистительную клизму (до чистой воды). Непосредственно перед выполнением манипуляции поверхность ректального датчика обрабатывается антисептическим раствором и на защитный чехол наносится слой асептического геля.
II. Проведение биопсии.
Начинают манипуляцию с пальцевого исследования прямой кишки, для возможного выявления внутренних геморроидальных узлов, определения их локализации, согласно принятой методике. Это в свою очередь позволит исключить их повреждение при пункции и избежать кровотечения. После выполнения указанных процедур ректальный датчик вводят в прямую кишку и проводят контрольное ультразвуковое исследование предстательной железы. В обязательном порядке исследуют семенные пузырьки, парапростатическую клетчатку, переднюю стенку прямой кишки, простатический отдел мочеиспускательного канала и шейку мочевого пузыря. В пункционный канал ректального датчика вводят адаптер соответствующий калибру пункционной иглы. По нему непосредственно к зоне биопсии вводится пункционное устройство ("пистолет") с заряженной в него биопсийной иглой, после чего выполняют биопсию. В результате биопсии получают столбики ткани длиной 18-20 мм и толщиной 1-2 мм (Рис. 1 и 2). Необходимо отметить, что методика трансректальной биопсии не требует применения местной или общей анастезии и может проводится в амбулаторных условиях на догоспитальном этапе обследования больного. Подчеркнем, что, используя трансректальную методику пункционной биопсии, удается прицельно получать материал не просто из паренхимы железы, а прицельно из подозрительных зон, периферических и переходных областей. При этом возможность постоянного динамического контроля за ходом иглы позволяет избежать ранения простатической части уретры и стенки мочевого пузыря.

Рис. 1. Механическое устройство для скоростной пункционной биопсии ("пистолет")

Рис.2. Пункционные биопсийные иглы длиной 20,0 см диаметром 18 Gauge.

Количество биоптатов. При отсутствии эхографических признаков опухолевого поражения предстательной железы выполняют стандартную секстантную биопсию. При этом получают материал из 6 точек предстательной железы: по 3 биоптата из периферических зон верхушки, средних отделов и основания каждой доли (рис. 3). При визуализации эхографических признаков неопластической патологии предстательной железы выполняют дополнительную биопсию также из этих участков. При подозрении на экстракапсулярную инвазию опухоли выполняют биопсию из перикапсулярных зон парапростатической клетчатки. При подозрении на опухолевое поражение семенных пузырьков по данным ПРИ или ТРУЗИ, а также при уровне ПСА > 20 нг/мл выполняется биопсия обоих семенных пузырьков (8-точковая биопсия). Таким образом, общее количество столбиков ткани, которые получают при трансректальной пункционной биопсиипредстательной железы, зависит от клинической ситуации и может составлять от 6 до 12 и более биоптатов.

Рис. 3. Схема секстантной трансректальной биопсии предстательной железы.

Морфология предрака и рака предстательной железы. Предраковые изменения предстательной железы представляют собой дисплазию протоков и ацинусов различной степени выраженности. Bostwick и Brawer предложили называть диспластические изменения дуктально-ацинарного эпителия предстательной железы термином "простатическая интраэпителиальная неоплазия" (ПИН). Некоторые авторы выделяют 3 степени ПИН соответственно степеням дисплазии: I степень (легкая или слабая), II степень (умеренная) и III степень (резко выраженная или тяжелая). Однако в 1989 г. было принято решение использовать только 2 степени ПИН: низкую или легкую (I степень дисплазии) и высокую или тяжелую (II и III степень дисплазии). ПИН является облигатным предраком предстательной железы, а ПИН высокой степени с большой степенью вероятности может свидетельствовать о наличии инвазивого РПЖ. В связи с этим выявление высокой ПИН в биоптатах предстательной железы, является показанием к повторной биопсии не позднее, чем через 3 месяца.

РПЖ чаще всего представляет собой аденокарциному различной степени дифференцировки. По международной классификации ВОЗ выделяют 3 степени дифференцировки опухоли: высокодифференцированную (G1), умереннодифференцированную (G2) и низкодифференцированную (G3). Кроме того, среди урологов и онкологов широкое распространение и популярность получила 9-балльная классификация РПЖ по Gleason. Дифференцировка РПЖ по этой классификации включает оценку преобладающей (первичной) структурной характеристики опухоли и второй по значимости (вторичной) характеристики. Каждая из них составляется по шкале в 5 баллов, при этом 1 балл присваивается наиболее дифференцированным, а 5 баллов - наименее дифференцированным опухолевым участкам. Количество баллов в различных участках опухоли суммируется (сумма Глисона). Таким образом, дифференцировка РПЖ по Глисону может составлять от 2 до 10 баллов. Сумма Глисона является одним из основных прогностических показателей, определяемых при биопсии предстательной железы, который необходимо учитывать при определении тактики лечения больного.

Эффективность использования метода.

В клинике онкоурологии МНИОИ им. П. А. Герцена в 1999-2001 гг. произведено 450 трансректальных полифокальных биопсий предстательной железы. Материал, пригодный для гистологического исследования, получен в 448 (99,6%) случаях. У 227 (50,7%) больных выявлен РПЖ, у 53 (11,8%) больных - ПИН, у 139 (31,0%) больных - доброкачественная гиперплазия предстательной железы, у 29 (6,5%) - хронический простатит (табл. 1).

Только в 2 случаях после биопсии наблюдались осложнения, потребовавшие госпитализации больных: кровотечение из уретры, вызвавшее тампонаду мочевого пузыря, и острый простатит. В обоих случаях проведение консервативных мероприятий привело к купированию данных осложнений.