Антибактериальная терапия острого цистита и пиелонефрита у взрослых

Лопаткин Н. А., Деревянко И. И., Страчунский Л. С., Рафальский В. В., Лоран О. Б., Петров С. Б., Бабкин П. А.

www.uro.ru

Классификация инфекций мочевыводящих путей

По локализации инфекции мочевыводящих путей (ИМП) распределяются на инфекции верхних и нижних мочевыводящих путей. По характеру течения они подразделяются на неосложненные и осложненные (рис. 1). К инфекциям нижних мочевыводящих путей относятся острый цистит и уретрит, к инфекциям верхних мочевыводящих путей - пиелонефрит (острый и хронический).

Рис. 1. Классификация ИМП.

Неосложненные инфекции мочевыводящих путей (НИМП) развиваются у больных при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путях (т.е. разных форм мочекаменной болезни, поликистоза почек, аномалий развития и расположения почек, стриктуры мочеточника, стриктуры уретры, пузырно-мочеточникового рефлюкса, доброкачественной гиперплазии предстательной железы с нарушением пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей и др.), а также при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний.

В полной мере к ним относятся только острый цистит и острый пиелонефрит у небеременных женщин, без обструктивных уропатий и неврологических дисфункций.

Осложненные инфекции мочевыводящих путей (ОИМП) возникают у пациентов с различными обструктивными уропатиями, на фоне инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения, у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, нейтропения). ОИМП могут приводить к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, бактериурии, сепсису.

Важность выделения осложненных и неосложненных ИМП определяется этиологическим фактором и разными подходами к лечению. Однако необходимо учитывать, что в ряде наблюдений НИМП могут протекать с выраженными симптомами интоксикации, что требует госпитализации.

Эпидемиология

ИМП относятся к наиболее распространенным заболеваниям как в амбулаторной, так и во внутрибольничной практике. Наиболее частым проявлением НИМП является острый цистит. Встречаемость острого цистита у женщин составляет 0,5-0,7 эпизодов заболевания на 1 женщину в год. Распространенность острого цистита в России, по расчетным данным, составляет 26-36 млн случаев в год. Заболеваемость острым циститом у взрослых мужчин крайне низка и составляет 6-8 эпизодов в год на 10000 мужчин в возрасте 21-50 лет.

Острый пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. В целом, среди больных острым пиелонефритом преобладают женщины. Частота возникновения острого пиелонефрита значительно ниже, чем острого цистита, и составляет в России, по расчетным данным, 0,9-1,3 млн случаев ежегодно.

Факторы риска развития ИМП

Риск развития ИМП зависит от возраста, пола пациента, наличия сопутствующих заболеваний и патологии мочевыводящих путей. У женщин риск ИМП в 30 раз выше, чем у мужчин, что связано с особенностями анатомического строения мочеполовых органов. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют ИМП в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами наблюдается в молодом и среднем возрасте, в то время как в пожилом возрасте ИМП чаще возникают у мужчин. Существенным фактором риска развития острого цистита у женщин является частота половых актов и характер применяемых контрацептивов: частота возникновения острого цистита выше при использовании диафрагм и спермицидов. Во время беременности повышается риск возникновения ИМП, которые развиваются у 4-10% беременных, при этом у 25-30% рожениц выявляется бактериурия. У женщин в постменопаузальном периоде частота развития НИМП составляет 20%.

Этиология

Как правило, НИМП вызываются одним микроорганизмом. Выделение нескольких видов бактерий чаще всего связано с нарушениями в технике сбора и транспортировке материала. Наиболее частыми возбудителями являются энтеробактерии, главным образом Еscherichia coli - 70-95%. Вторым по частоте выделения является Staphylococcus saprophyticus (в 5-20% случаев НИМП). Значительно реже НИМП вызывают другие грамотрицательные бактерии (клебсиеллы, протеи и др.). В 1-2% возбудителями являются стрептококки групп В и D.

Чувcтвитeльнocть возбудителей к антибиотикам

Возбудители НИМП, прежде всего E.coli, в большинстве случаев обладают природной (первичной) чувствительностью ко многим антибиотикам, например, к тетрациклинам, хлорамфениколу, ампициллину, сульфаниламидам и многим другим антибактериальным препаратам.

Исследования по изучению чувствительности возбудителей ИМП в России (рис. 2) показывают, что распространенность уропатогенных штаммов Е.coli, устойчивых к ампициллину и ко-тримоксазолу, является весьма высокой и составляет 33,3 и 18,4% соответственно. Современные фторхинолоны (ципрофлоксацин и норфлоксацин) являются наиболее активными препаратами в отношении штаммов Е.coli, выделяемых при ИМП. Резистентность к ним встречается в 2,6% случаев. Кроме того, ципрофлоксацин и норфлоксацин достаточно эффективны в отношении штаммов E.coli, устойчивых к нефторированным хинолонам: налидиксовой и пипемидиевой кислотам. К нитрофурантоину и гентамицину также выявляется небольшой % устойчивых штаммов соответственно: 2,9 и 5,9% (см. рис. 2.).

Рис. 2. Резистентность (в %) к антибиотикам штаммов E.coli, выделяемых у пациетнок с острым циститом (Россия, 1998).

Цели антибиотикотерапии

Основными целями антибиотикотерапии НИМП являются:

• быстрое купирование симптомов;
• восстановление трудоспособности и социальной активности;
• предупреждение осложнений;
• профилактика рецидивов.

Выбор антибиотиков

Выбор препарата в подавляющем большинстве случаев проводится эмпирически, на основе данных о преобладающих возбудителях (преимущественно Е.сoli), их антибиотикорезистентности в определенном регионе страны и тяжести состояния пациента.

С учетом особенностей антибиотикорезистентности основных уропатогенов, фармакокинетики и безопасности препаратами выбора при НИМП можно рассматривать фторхинолоны: норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин и др.

Наиболее оптимальным препаратом из группы фторхинолонов при лечении амбулаторных форм НИМП является норфлоксацин, так как его особенностью является создание высоких концентраций в мочевыводящих путях и кишечнике при низкой концентрации в крови. Традиционные уроантисептики, включая нефторированные хинолоны, нитрофураны, не создают высоких концентраций в мочевыводящих путях и уступают норфлоксацину по антимикробной активности.

Норфлоксацин из-за его наиболее низкой (в ряду фторхинолонов) биодоступности и относительно короткого периода полувыведения (3-4 часа) при лечении острого цистита рекомендуется принимать в течение 3 дней по 400 мг 2 раза в день. Такие же режимы терапии, но более низкими дозами (100 мг 2 раза в день), рекомендованы для ципрофлоксацина и офлоксацина. Может быть использован также в качестве альтернативного режима терапии острого неосложненного цистита одноразовый прием 3 г фосфомицина или амоксициллин/клавуланата в дозе 250 мг x 3 раза в день.

При выборе антибиотиков для лечения НИМП важно соизмерять возможный риск развития нежелательных реакций и тяжесть состояния пациента. Так как НИМП склонны к самоизлечению, применение препаратов, которые могут вызывать тяжелые нежелательные реакции, нельзя считать оправданным. Например, нельзя использовать аминогликозиды у пациентов с нетяжелыми формами НИМП в силу нефротоксичности этих препаратов.

Выбор антибиотиков для лечения НИМП у беременных. Выбор антибиотиков у беременных зависит не только от активности препаратов, но и их безопасности для плода. Этим требованиям соответствуют аминопенициллины,

цефалоспорины и фосфомицин, которые могут с высокой степенью безопасности назначаться в течение всего срока беременности. При отсутствии альтернативы у беременных возможно назначение ко-тримоксазола и нитрофурантоина.

Пути введения антибиотиков

При НИМП предпочтительным является пероральный путь введения. Необходимо учитывать фармакокинетику антибиотика и использовать препараты, позволяющие обеспечить высокие (выше минимальной подавляющей концентрации для возбудителя) концентрации в моче. Антибиотики с длительным периодом полувыведения могут назначаться 1-2 раза в сутки, тем самым повышая комплаентность к лечению.

Парентеральное введение антибиотиков используется при тяжелом течении острого пиелонефрита или при невозможности приема препарата внутрь.

Длительность терапии

Острый цистит. Основным критерием выбора продолжительности антибиотикотерапии является наличие или отсутствие факторов риска. При выявлении факторов риска рационально использовать 7-дневный курс терапии, при их отсутствии - 3-дневный курс. В качестве противопоказаний к проведению терапии острого цистита короткими (3 дня) курсами являются:

• беременность;
• возраст > 65 лет;
• ИМП у мужчин;
• длительность сохранения симптомов > 7 дней;
• рецидив инфекции;
• использование диафрагм и спермицидов;
• сахарный диабет.

Проведение коротких курсов (3 дня) антибиотикотерапии у пациентов с острым циститом достаточно эффективно. Удлинение курса антибиотика не приводит к существенному повышению эффективности, но может повысить риск развития нежелательных реакций. В течение первых 2-3 дней терапии может не отмечаться купирования симптомов, в связи с этим необходимо объяснять пациентам особенности течения острого цистита.

Лечение одной дозой препарата в целом менее эффективно, чем коротким курсом. Оно может назначаться пациентам без факторов риска, в этом случае необходимо использовать антибиотики с достаточно длительным периодом полувыведения, например, фторхинолоны.

При терапии одной дозой, несмотря на эрадикацию возбудителя в течение нескольких часов, воспалительный процесс и, как следствие, клинические симптомы могут продолжаться более длительное время. Только у одной трети пациентов клинические симптомы исчезают в течение суток, а у 50% - в течение двух дней. У некоторых пациентов клиника острого цистита может продолжаться до 3-5 дней от начала лечения.

Острый пиелонефрит. Добиться эрадикации возбудителя при поражении паренхимы почек сложнее, чем при поверхностном поражении слизистой оболочки мочевого пузыря. Поэтому при остром пиелонефрите антибиотики назначаются более длительно, чем при остром цистите.

При легком и среднетяжелом течении, без выраженных симптомов интоксикации, антибиотики назначаются перорально в течение 10-14 дней. При неэффективности 14-дневного курса используют более длительное назначение антибиотиков - в течение 4-6 недель.

При тяжелом течении острого пиелонефрита, наличии выраженных симптомов интоксикации необходимо парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки, затем возможен переход на пероральный прием антибиотика в течение 10-14 дней.

При частых рецидивах применяют профилактические курсы лечения в течение 6-12 месяцев.

Показания к госпитализации

Пациенты с острым циститом и легким/среднетяжелым острым пиелонефритом обычно лечатся в амбулаторных условиях и не нуждаются в госпитализации. При тяжелом течении острого пиелонефрита, наличии выраженных симптомов интоксикации необходима госпитализация пациента.

Профилактическое использование антибиотиков при рецидивирующих НИМП

Пациентам с часто рецидивирующей НИМП (более 2 обострений в течение 6 месяцев или более 3 обострений в течение года) необходимо проводить профилактическую терапию (рис. 3). Для этого используют продолжительный профилактический прием низких доз фторхинолонов, нитрофурантоина, ко-тримоксазола или - у подростков,

беременных и кормящих - орального цефалоспорина (например, цефалексина). У пациентов с рецидивами НИМП, связанными с половым актом, рекомендуется однократный прием препарата после коитуса. При таком режиме профилактики снижается доза препарата и число нежелательных реакций.

Рис. 3. Тактика в отношении пациенток с частыми рецидивами ИМП

При редких рецидивах НИМП и отсутствии возможности обратиться за врачебной помощью можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика при появлении первых симптомов инфекции. При этом для подтверждения элиминации возбудителя желательно бактериологическое исследование мочи через 1-2 недели после приема препарата. У женщин в постменопаузальном периоде антибиотики играют меньшую роль, чем у молодых. Периуретральное и интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены (0,5 мг/г), на ночь в течение 2 недель с последующим применением 2 раза в неделю в течение нескольких месяцев, значительно снижает частоту обострений ИМП и должно быть рекомендовано до начала профилактического применения антибактериальных препаратов.

Для лучшего восприятия материала информация о принципах антибактериального лечения НИМП приводится в табличном варианте (приложения 1-4).

Приложение 1. Типичные ошибки при проведении антибиотикотерапии у пациентов с НИМП
Назначение	Kомментарий
Выбор препарата
Цефалоспорины I поколения	Недостаточно высокая активность против основных возбудителей НИМП
Сульфаниламиды	Риск развития тяжелых нежелательных реакций
Ампициллин, Амоксициллин	Высокий уровень резистентности уропатогенов в России
Применение фторхинолонов у беременных	Риск развития патологии костно-хрящевой ткани у плода
Путь введения препарата
Гентамицин в/м при остром цистите или нетяжелом остром пиелонефрите	Риск развития нежелательных побочных реакций
Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях	Современные пероральные препараты, например, фторхинолоны, не уступают по эффективности парентеральным препаратам антибиотиков
Kратность введения
Назначение фторхинолонов чаще двух раз в сутки	Особенности фармакокинетики фторхинолонов позволяют назначить их при ИМП 2 раза в сутки
Длительность терапии
Применение антибиотика при остром цистите в течение 10-14 дней	При отсутствии факторов риска достаточно 3-дневных, а при их наличии - 7-дневных курсов терапии. Увеличение продолжительности терапии существенно не влияет на эффективность лечения, но увеличивает риск нежелательных реакций
Применение антибиотика для лечения острого цистита в течение 1-3 дней при наличии факторов риска у пациента	При наличии факторов риска лечение должно проводиться минимум 7 дней

Приложение 2. Алгоритм ведения пациентов с ИМП

Приложение 3. Режимы антибактериальной терапии НИМП
Заболевание	Типичные возбудители	Особенности пациентов	Рекомендуемая эмпирическая терапия1
Острый неосложненный цистит у женщин	E.coli, S.saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae	Нет	Перорально в течение 3 дней: норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, амоксициллин/клавуланат
		Диабет	Перорально в течение 7 дней: норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, фосфомицин, трометамол3
		Сохранение симптомов > 7 дней Рецидив ИМП Использование диафрагм Возраст > 65 лет Беременность2	Перорально в течение 7 дней: амоксициллин, нитрофурантоин, пероральный цефалоспорин, фосфомицин
Острый неосложненный пиелонефрит у женщин	E.coli, P.mirabilis, K.pneumoniae, S.saprophyticus	Легкое или среднетяжелое течение, без выраженных симптомов интоксикации, амбулаторные пациенты	Перорально в течение 10-14 дней: норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин
		Тяжелое течение, необходимость госпитализации	Парентерально до исчезновения лихорадки: цефалоспорины II-III, офлоксацин или гентамицин ( ампициллин); затем перорально в течение 14 дней: норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин
		Беременность (рекомендуется госпитализация)	Парентерально до исчезновения лихорадки: цефалоспорины II-III, гентамицин ( ампициллин), азтреонам, ко-тримоксазол; затем перорально в течение 14 дней: амоксициллин, цефалоспорин или ко-тримоксазол

¹ - Антибиотики назначаются до микробиологической идентификации возбудителя, возможна коррекция антибиотикотерапии после идентификации возбудителя;
² - фторхинолоны нельзя назначать. Ко-тримоксазол нельзя назначать в III триместре. Гентамицин можно использовать с осторожностью из-за возможного поражения VIII черепномозгового нерва у плода;
³ - принимается однократно.

Приложение 4. Список основных торговых названий и дозы антибактериальных препаратов, применяемых для лечения НИМП
Генерическое название	Торговые названия	Доза
		терапевтическая	профилактическая
Амоксициллин	Флемоксин солютаб, Хинкоцил	250-500 мг 3 раза в день
Амоксициллин/клавуланат	Аугментин, Амоксиклав	250 мг 3 раза в день 250-500 мг 4 раза в день
Триметоприм/сульфаметоксазол	Kо-тримоксазол, Бисептол, Септрин	160/800 мг 2 раза в день	40/200 мг
Нитрофурантоин	Фурадонин	100 мг 4 раза в день	50-100 мг
Норфлоксацин	Нолицин	400 мг 2 раза в день	200 мг
Офлоксацин	Таривид	100 мг 2 раза в день
Пефлоксацин	Пефлацин, Абактал	100 мг 2 раза в день
Цефаклор	Цеклор, Альфацет, Тарацеф	250-500 мг 3 раза в день	250 мг
Цефалексин	Kлорцеф, Орацеф, Оспексин, Пливацеф	500 мг 2-3 раза в сутки	125-250 мг
Цефуроксим аксетил	Зиннат, Новоцеф	250 мг 2 раза в день
Ципрофлоксацин	Ципробай, Ципринол	100 мг 2 раза в день	100 мг
Фосфомицин трометамол	Монурал, Фосфоцин	3 г в сутки (одноразовый прием)	3 г

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Лопаткин H.A., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии. РМЖ 1997; 24: 1579-1589.
2. Лоран О.Б. Эпидемиологические аспекты инфекций мочевыводящих путей. Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных: Мат симп. М 1999; 5-9.
3. Страчунский Л.С. Норфлоксацин (нолицин) в лечении инфекций мочевыводящих путей. Там же 29-32.
4. Bacheller C.D., Bernstein J.M. Urinary tract infections. Med Clin North Am 1997; 81: 719-729.
5. Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 551-581.
6. Naber K.G. Optimal management of uncomplicated and comlicated urinary tract infections. Adv Clin Exp Med 1998; 7: 41-46.