Инфекции кожи и мягких тканей: современные подходы к лечению

Доценко Н.Я., кандидат медицинских наук, профессор

Установление природы ИКМТ путем проведения бактериологического посева обязательно в тяжелых случаях, таких, как множественные фурункулы и карбункул, расположение фурункула на лице, вторичных и некротизирующих инфекциях. Лечение ИКМТ включает три основных компонента - местное воздействие, хирургическое пособие и антибиотикотерапию.

Первичные пиодермии

Целлюлит - острое воспаление кожи и/или подкожной клетчатки с их уплотнением, гиперемией, отеком без клеточного некроза или нагноения, часто сопровождающееся лимфангиитом и регионарной лимфаденопатией. Фурункул - острое перифокальное воспаление волосяного фолликула, чаще возникающее на лице, шее, груди и ягодицах. Рецидивирование осложняется развитием фурункулеза.

До гнойного расплавления фурункула рекомендуется покой, антисептические повязки (ихтиол не показан - способствует абсцедированию инфильтрата). Однако при локализации процесса, например, в преддверии носа, закладывают в нос 10% синтомициновую эмульсию. При поверхностном расположении фурункула можно удалить некротический стержень. Фурункул лица угрожает менингеальными осложнениями, поэтому все манипуляции в этой области ограничиваются. При данной локализации фурункула ограничивают речь, жевание. Системная антибиотикотерапия показана только при расположении фурункулов на лице. Карбункул - конгломерат фурункулов, образующийся в результате подкожного распространения инфекции с развитием гнойно-некротического воспаления глубоких слоев кожи, часто с отторжением некротических масс. Лечение карбункула обычно оперативное. Если воспаление прогрессирует, несмотря на достаточный разрез, показана антибиотикотерапия.

Гидраденит ("сучье вымя") - локальное болезненное воспаление апокринных желез, обычно локализуется в подмышечной области или в паху.

Лечение в стадии инфильтрации консервативное (покой, исключается мытье очага поражения, антибиотикотерапия, ультрафиолетовое облучение, обработка кожи спиртом или антисептиками), при появлении флюктуации - вскрытие гнойника. Таким образом, системная антибиотикотерапия проводится при локализации фурункула на лице (и шее), при гидрадените. При карбункуле приоритет имеет хирургическое пособие. В легких случаях назначаются феноксиметилпенициллин, амоксициллин или макролиды. При стафилококковом целлюлите в легких случаях назначают цефалексин, амоксициллин/клавуланат внутрь, в тяжелых случаях - цефалоспорины II поколения (цефамандол, цефуроксим), клиническая эффективность которых доказана. При рецидивирующих фурункулах проводится непрерывная антибиотикотерапия в течение 1-2 мес. (бициллин либо макролиды по 1 неделе каждый месяц).

В последнее время наблюдается рост штаммов метициллинорезистентных S. aureus (MRSA). Несмотря на редкость подобных случаев среди амбулаторных пациентов (1%), с учетом широкой распространенности ИКМТ и их дальнейшего роста, могут возникнуть проблемы при лечении, поскольку арсенал активных против MRSA средств ограничен ко-тримоксазолом (триметоприм/сульфаметоксазол), тетрациклинами и препаратом из группы оксазолидинонов (линезолид). Показано, что штаммы S.aureus, выделенные от госпитализированных пациентов с поверхностными ИКМТ, обладают высокой резистентностью к тетрациклину, гентамицину, ципрофлоксацину, клиндамицину, хлорамфениколу, эритромицину, сохраняя при этом чувствительность к фузидиевой кислоте и мупироцину.

Вторичные ИКМТ, возникшие на фоне сопутствующих заболеваний

Пролежни - ишемический некроз и изъязвление тканей над костным выступом, длительно подвергавшихся непрерывному давлению извне. При наличии в патологическом материале кокковой флоры назначают антибиотики, как при стрептококковом или стафилококковом целлюлите. При грамотрицательной инфекции или сепсисе используют амоксициллин/клавуланат, имипенем/циластатин, цефалоспорин IV поколения цефепим.

Синдром диабетической стопы (СДС) - комплекс анатомо-функциональных изменений, обусловленных диабетической нейропатией, микро- и макроангиопатией, остеоартропатией, приводящий к инфицированию мягких тканей стопы с развитием гнойно-воспалительного процесса, что в конечном счете заканчивается ампутацией конечности. Из участков поражения чаще высевают аэробную флору, нередко полимикробную.

Сложно дифференцировать инфицированные и неинфицированные язвы стопы, поскольку даже при глубокой инфекции у большинства больных отсутствуют повышение температуры тела, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. С одной стороны, отсутствие этих признаков не исключает возможности инфекции, с другой - их присутствие при наличии язвы всегда свидетельствует о значительном повреждении.

Принципы лечения СДС: метаболический контроль,

соблюдение гигиены, очищение раны от нежизнеспособных тканей, гиперкератозов, разгрузка стопы, местное лечение, антибиотикотерапия. При слабо выраженной инфекции показано пероральное применение амоксициллина, клиндамицина, цефуроксима или цефалексина. В более выраженных случаях используют внутривенно имипенем/циластатин, ампициллин/сульбактам, клиндамицин или фторхинолоны III-IV поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин).

При формирования абсцесса показано хирургическое вмешательство. Тяжело протекающие инфекции отличаются массивным целлюлитом, лимфаденитом с развитием септического состояния. Антибиотики выбора - имипенем/циластатин, эффективны ампициллин/сульбактам в сочетании с аминогликозидами, цефалоспорины III-IV поколений.

В 2002 году был опубликован систематический обзор 25 рандомизированных контролируемых испытаний по оценке эффективности местного и системного лечения трофических язв нижних конечностей, пролежней и диабетической стопы. Использование аллопуринола и диметилсульфоксида, повязок из активированного угля с серебром, медьсодержащих трипептида и сульфадиазина серебра повышало вероятность заживления трофических язв нижних конечностей по сравнению с плацебо и другими препаратами для местного применения. Нанесение оксихинолоновой мази способствовало заживлению пролежней. Авторы пришли к выводам, что местное применение некоторых антибактериальных средств способствует заживлению хронических язвенных поражений кожи. Лечение системными антибиотиками они рекомендуют при признаках системной инфекции. Рожистое воспаление (РВ), рожа - инфекционная болезнь, вызываемая b-гемолитическим стрептококком (при тяжелом течении - полимикробными ассоциациями). Характеризуется очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, слизистых оболочек, лихорадкой, интоксикацией.

По характеру местных проявлений выделяют эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую и буллезно-геморрагическую формы; по кратности течения - первичную, рецидивирующую, повторную; по распространенности местных проявлений - локализованную, распространенную, блуждающую, метастатическую; по тяжести течения - легкую, среднетяжелую и тяжелую.

При тяжелом течении РВ с интоксикацией или распространенным поражением кожи (особенно при буллезно-геморрагической форме) и частых рецидивах независимо от степени интоксикации и характера местного процесса,

а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, детском и старческом возрасте требуется госпитализация. Местная терапия РВ рекомендована при буллезных формах с локализацией на конечностях. Неповрежденные пузыри надрезают, после выхода экссудата на них несколько раз в день накладывают повязки с 0,1% риванолом или 0,02% фурациллином. Тугое бинтование недопустимо.
Местное применение антибиотиков при РВ нецелесообразно, так как при таком способе использования они не уничтожают микрофлору, но изменяют ее состав.

Системная антибиотикотерапия при РВ обязательна и проводится амбулаторно новыми макролидами или цефаклором в течение 7-10 дней. Возможно использование доксициклина, при непереносимости - фуразолидона. В стационаре применяются бензилпенициллин, цефазолин или линкомицин 7-10 дней. При тяжелом течении, развитии абсцесса, флегмоны назначают цефалоспорины II-III поколения, защищенные пенициллины, в том числе в сочетании с фторхинолонами II поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин), или монотерапию фторхинолонами III-IV поколений. Лечение рецидивирующего РВ проводится защищенными пенициллинами, фторхинолонами III-IV поколений.

Бициллинопрофилактика (бензатин бензилпенициллин 2,4 млн ЕД) предотвращает реверсию L-форм стрептококка в бактериальные формы. При трех и более рецидивах в год проводится круглогодичная бициллинопрофилактика 2-3 года с интервалом в 3-4 нед. (в первые месяцы интервал 2 нед.). При сезонных рецидивах антибиотикотерапию начинают за месяц до начала сезона заболеваемости с интервалом 3-4 нед. до 3-4 месяцев ежегодно.

Некротизирующие ИКМТ

Особенности:

• летальность - до 50%;
• как правило, полимикробная этиология с продукцией токсинов, подавляющих иммунитет макроорганизма;
• локализация инфекции в типичных случаях - промежность и нижние конечности;
• быстрое распространение (в том числе субфасциально) и нередко гнилостный распад тканей с образованием газа, отсутствием гнойного экссудата;
• истинная степень распространения инфекции определяется только при хирургической обработке.

Типичным представителем некротизирующих ИКМТ является некротизирующий фасцит,

вызываемый токсинпродуцирующим стрептококком группы А. Проявляется септическим шоком, ДВС-синдромом, некрозом мягких тканей и сыпью. С другой стороны, приблизительно у 1/2 пациентов с синдромом токсического шока, вызванного стрептококками, развивается некротизирующий фасцит, что отличает его от других инфекций, в частности, от синдрома токсического шока, вызванного стафилококками. Приоритетом в терапии некротизирующих ИКМТ является раннее хирургическое вмешательство - удаление нежизнеспособных тканей, представляющих благоприятную среду для размножения возбудителя. Антибиотики выбора: ингибиторозащищенные антисинегнойные пенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат) и карбапенемы. В режимы антибактериальной терапии желательно включать клиндамицин, исходя из теоретически доказанной его способности подавлять синтез токсинов, продуцируемых стрептококками группы А.

Таким образом, лечение ИКМТ складывается из хирургического пособия, местной терапии и антибиотикотерапии. В связи со сменой состава и чувствительности возбудителей ИКМТ антимикробная терапия должна проводиться с учетом их мониторинга. Показаниями для назначения системных антибиотиков при ИКМТ являются наличие клинически выраженной общей воспалительной реакции либо опасная локализация процесса. Выбор антибиотика базируется на принципах их разумного применения: в легких случаях - b-лактамы, макролиды внутрь, при инфекции средней тяжести - защищенные пенициллины, цефалоспорины II-III поколений, фторхинолоны, при жизнеугрожающих инфекциях - карбапенемы, цефалоспорины или фторхинолоны III-IV поколений.

Литература
1. Березняков И.Г. Принципы разумного применения антибиотиков. Клиническая антибиотикотерапия, № 1 (2004).
2. Тутченко М.І., Ігнатовський Ю.В., Счастний В.М. Медикаментозна терапія бешихового запалення у хворих з обтяженою супутньою патологією. Клиническая антибиотикотерапия, № 4 (2002).
3. Файл Т. Диагностика и антимикробная терапия инфекций кожи и мягких тканей. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, № 2 (2003).
4. Шапиро А.В. Антибиотики и их применение при гнойно-воспалительных заболеваниях. Лікування та діагностика, № 1(1999).
5. Leibovici L. Обзор: местное применение некоторых антимикробных препаратов способствует заживлению хронических язвенных поражений кожи. Международный журнал медицинской практики, №3 (2002).

Medicus Amicus 2004, #3