Запоры

Запоры (obstipationes) — задержка опорожнения кишечника (более 48 ч), а также затрудненное или систематически недостаточное его опорожнение. Запоры — широко распространенное состояние, особенно в развитых экономических странах (по статистическим данным, у 5—10% населения). Наиболее часто они встречаются у лиц пожилого и старческого возраста.

    Запоры возникают в результате нарушения процессов формирования и продвижения кала по кишечнику, главным образом по толстой кишке (колоностаз, или копростаз). З. могут наблюдаться у здорового человека, например во время длительной поездки, при смене привычной обстановки, изменении жизненного ритма; в этом случае они длятся недолго и проходят, как правило, без лечения. У некоторых людей З. вызваны систематическим подавлением позывов к дефекации, что может быть связано с особенностями трудового процесса (например, вождение транспорта, работа на конвейере), боязнью болевых ощущений (при геморрое, трещинах заднего прохода и др.), необходимостью опорожнять кишечник в неудобной позе или при посторонних (например, у больных, находящихся на строгом постельном режиме). Часто З. обусловлены неправильным питанием (преобладание в рационе белковой пищи, недостаток овощей, фруктов, злоупотребление рафинированными продуктами содержащими мало пищевых волокон, уменьшенное потребление воды) и малоподвижным образом жизни. З. могут быть симптомом различных заболеваний. Они нередко возникают при дискинезиях кишечника. Более чем у половины больных с З. отмечается усиление моторной функции кишечника (гиперкинетические, или спастические, З.). Задержка стула в этих случаях обусловлена усилением непропульсивных перистальтических сокращений, возрастанием числа ретроградных сокращений толстой кишки. Гипокинетические, или атонические, запоры, которые наблюдаются примерно в ¹/₄ случаев, вызваны ослаблением сократительной функции кишки, вплоть до ее атонии. Они отмечаются при врожденном удлинении какого-либо участка толстой кишки (например, долихосигме), хронических колитах, патологии аноректальной области, спайках брюшной полости, стенозировании толстой кишки (например, при опухоли). Болезни желудка, желчных путей, женских половых органов, эндокринные расстройства (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, акромегалия, феохромоцитома и др.), неврозы сопровождаются запорами. Причиной З. могут быть воздействия токсических веществ и лекарственных средств.

    У лиц пожилого и старческого возраста предрасполагающими факторами являются атрофия слизистой и мышечной оболочек кишечника, повышенная заселенность его микрофлорой, слабость мускулатуры брюшного пресса и тазового дна, нарушения мезентериального кровообращения. Наиболее частые причины З. в этом возрасте — неправильное питание, гиподинамия, поражения ц.н.с., патологические процессы в заднепроходной области.

    Частота дефекаций при З. варьирует от 2—3 раз до 1 раза в неделю и реже. У некоторых больных стул ежедневный, но акт дефекации затруднен или опорожнение кишечника неполное. Кал обычно плотный, фрагментированный, часто напоминает овечий (в виде сухих темных шариков). При менее выраженных З. каловые массы только вначале уплотнены, в дальнейшем они имеют обычную кашицеобразную консистенцию. Нередко кал бывает опутан беловатой слизью. При упорных запорах может наблюдаться так называемый запорный понос — выделение жидкого кала в связи с разжижением его слизью, образующейся в прямой кишке вследствие ее длительного раздражения. З. обычно сопровождаются метеоризмом, болями в животе, а также слабостью, головными болями, раздражительностью, бессонницей, снижением аппетита, сердцебиениями, потливостью. У больных могут отмечаться изменения психики ипохондрического характера. У лиц пожилого и старческого возраста при З. иногда возникают недержание кала, задержка мочи, ректальные кровотечения.

    Запоры могут осложниться вторичным колитом, аноректальными заболеваниями, энтеритом, обусловленным рефлюксом кишечного содержимого в тонкую кишку, гепатитом, холециститом. Каловые камни бывают причиной кишечной непроходимости. Повышение внутрикишечного давления при З. может способствовать развитию дивертикулеза толстой кишки (см. Кишечник). Определенную роль отводят З. в генезе рака толстой кишки (полагают, что канцерогенные субстанции, продуцируемые некоторыми бактериями в кишечнике, при колоностазе получают возможность длительно контактировать со стенкой кишки).

    Диагностические мероприятия направлены на распознавание причины запоров. В первую очередь исключают органическую природу З. (опухоли толстой кишки, мегаколон). В дальнейшем определяют характер моторных нарушений, что имеет большое значение для рационального лечения. Основную роль при этом играют результаты рентгенологического исследования, ректороманоскопии и колоноскопии (см. Кишечник, дискинезии). Дифференциально-диагностические признаки гипер- и гипокинетических запоров — см. таблицу.

Таблица.

Дифференциально-диагностическая таблица гиперкинетических и гипокинетических запоров

Результаты исследования	Гиперкинетические запоры	Гипокинетические запоры
Особенности кала	Кал фрагментирован, в виде овечьего, иногда лентовидный, шнурообразный	Кал может быть объемный
15pt;border:solid windowtext .5pt;border-top:none;padding:0cm 2.0pt 0cm 2.0pt"> Результаты пальпации живота	Сигмовидная кишка сокращена, ощущается перистальтика, прощупываются комки кала	Сигмовидная кишка расширена, перистальтика не определяется, комки кала не прощупываются
Результаты пальцевого исследования прямой кишки	Прямая кишка пуста, иногда болезненна	Прямая кишка может быть расширена
Результаты ректороманоскопии	Слизистая оболочка прямой кишки влажная, окраска ее быстро меняется, видны перистальтика и спазмы	Слизистая оболочка прямой кишки сухая, тусклая, прямая кишка иногда спавшаяся
Результаты колоноскопии	Циркулярные складки высокие, пространства между ними уменьшены, просвет толстой кишки сужен, большая его часть закрыта гаустрами	Циркулярные складки снижены, пространства между ними увеличены, просвет толстой кишки расширен, открыт для осмотра
Результаты рентгенологического исследования	0pt 0cm 2.0pt"> Гаустрация глубокая, частая, толстая кишка сужена	Гаустрация слабо выражена, толстая кишка может быть растянута

    Лечение зависит от типа З. и характера основного заболевания. Ведущую роль играет питание. Если нет противопоказаний, назначают пищу, стимулирующую опорожнение кишечника. В диету включают продукты, содержащие большое количество клетчатки (черный хлеб, хлеб «Здоровье», овощи и фрукты в сыром или вареном виде, гречневая, пшенная крупы и др.), органические кислоты (кислое молоко, фруктовые соки, кислые фрукты и др.), жиры (сливочное и растительное масло); а также вяленые продукты, копчености, отварное мясо. Опорожнению кишечника способствует пища в холодном виде. Рекомендуется настой из чернослива, пюре из вареных сухофруктов. Высокой эффективностью обладают пшеничные отруби, которые обдают кипятком и употребляют в чистом виде или добавляют в жидкие блюда (в первые две недели по 1 чайной ложке 3 раза в день, далее по 1—2 столовых ложки 3 раза в день с последующим снижением дозы до 1,5—2 чайных ложек 3 раза в день; курс — не менее 6 недель). При гиперкинетических З. пища, стимулирующая кишечную моторику, может оказывать раздражающее действие и усиливать боли в животе. В подобных случаях назначают относительно щадящую диету с повышенным содержанием жиров. При запорах из рациона исключают продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, яблочный и виноградный соки, репу, редьку, лук, чеснок, редис), хлеб из муки высшего сорта, сдобное тесто, жирные сорта мяса, острые блюда, шоколад, крепкие кофе и чай; ограничивают каши из манной крупы, блюда из риса, картофеля.

    При неэффективности одного диетического питания для восстановления рефлекса на дефекацию рекомендуют утром натощак выпивать стакан холодной воды или фруктового сока, в которые при необходимости добавляют ¹/₂—1 чайную ложку карлсбадской соли. Через 30 мин после приема пищи с помощью определенных приемов (соответствующая поза, массаж живота, движения ногами, имитирующие езду на велосипеде, ритмическое втягивание заднего прохода, надавливание на область между копчиком и задним проходом) пытаются добиться дефекации; при неэффективности этих мер целесообразно ввести в задний проход свечу со слабительным. Существенную роль в лечении З. играют активный образ жизни, занятия физкультурой и спортом.

    При нарушениях моторики толстой кишки, особенно неврогенной природы, прибегают к лекарственной терапии. Уменьшению перистальтики способствуют холинолитические (атропин, платифиллин) и адреномиметические средства (эфедрин), а также фенобарбитал, сибазон (седуксен), димедрол и др. Усиление кишечной деятельности вызывают холиномиметические средства (например, ацеклидин) и антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамин), адреноблокирующие средства, метоклопрамид (церукал). Назначают физиотерапевтические процедуры: фарадизацию области живота,

гальванические токи, УФ-облучение. При гиперкинетических З., кроме того, используют электрофорез спазмолитических средств, диатермию, парафиновые аппликации на живот, теплые водные процедуры, при гипокинетических З. — электрофорез препаратов кальция, прохладные водные процедуры. Показаны минеральные воды (Ессентуки №17, Баталинская, Славяновская, Джермук и др.). При дисбактериозе назначают препараты, нормализующие микрофлору кишечника. К ним относятся настои ромашки, мяты, тысячелистника, кукурузных рылец, бессмертника, производные нитрофурана (фуразолидон, фураган), бактерийные препараты (бифидумбактерин, колибактерин и др.).

    При хронических З. следует избегать применения слабительных и клизм. Если без слабительных средств обойтись невозможно (главным образом в пожилом возрасте) рекомендуются слабительные растительного происхождения (александрийский лист, кора крушины, плод жостера, корень ревеня, морская капуста, трава укропа, листья стальника и др.). При упорных З. эффективны также масла (например, вазелиновое, оливковое) и другие слабительные средства, которые, однако, следует применять с большой осторожностью. Во избежание привыкания слабительные средства назначают короткими курсами. При З. неврогенного характера показана психотерапия.

    Запоры у детей наблюдаются часто. У новорожденных задержка стула может быть связана с врожденными пороками (атрезией или сужением того или иного отдела кишечника, незавершенным поворотом, болезнью Гиршспрунга). У детей первого года жизни З. возникают в результате нарушений вскармливания (недокорм, однообразное, преимущественно молочное питание). Причинами З. могут быть гипотония кишечника, обусловленная гипотрофией, рахитом, перенесенной кишечной инфекцией, а также гипотиреоз, муковисцидоз, детский церебральный паралич и др. Запоры у детей старшего возраста возникают в результате тех же причин, что и у взрослых; нередко гиперкинетические З. у детей носят неврогенный характер.

    При задержке стула более 3 дней у ребенка могут появиться симптомы интоксикации — бледность, быстрая утомляемость, головные боли, у маленьких детей — повышение температуры. При З. необходимо соблюдать режим дня и питания. Детям грудного возраста рекомендуется раннее введение прикорма с обязательным включением фруктовых и овощных соков, пюре, овсяной каши. Соответствующая диета необходима и кормящей матери. Ребенка следует приучать к систематическому опорожнению кишечника (сажать на горшок в определенное время, следить за тем, чтобы ничто не отвлекало его внимания). При врожденных пороках кишечника лечение оперативное (см. Кишечник).

 

    Библиогр.: Гукасян А.Г. Запоры и их лечение, М., 1959, библиогр.; Зернов Н.Г. и Тарасов О.Ф. Семиотика детских болезней, с. 325, М., 1984, Справочник детского гастроэнтеролога, под ред. Е.М. Лукьяновой, с. 129, Киев, 1986; Фролов В.Д. и Дульцев Ю.В. Проктология, с. 229, М., 1984; Фролькис А.В. Запор и его лечение, Клин. мед., т. 57, №3, с. 112, 1979, библиогр.; он же; Проблемы функциональных заболеваний толстой кишки, там же, т. 58, №11, с. 15, 1980.