Современные аспекты вагинального кандидоза

Грищенко О. В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой
Лахно И. В., к.м.н., доцент

Кафедра перинатологии и гинекологии Харьковской медицинской академии
последипломного образования

Воспалительные заболевания половых органов негативно влияют на репродуктивную функцию женщины и часто являются причиной инфицирования плода и новорожденного. Нерациональное использование лекарственных средств подавляет местный иммунитет, чем снижает резистентность влагалищного биотопа и способствует росту и прогрессированию числа колоний патогенных микроорганизмов.

Особую актуальность приобрела проблема вагинального кандидоза (ВК). Его частота за последние годы увеличилась более чем в два раза, составляя в разных регионах Украины от 20 до 50% в структуре инфекционной патологии нижних отделов половых органов.

Имеются данные, что при рецидивирующем ВК резервуаром грибов и источником реинфекции влагалища служит желудочно-кишечный тракт. Согласно другой точке зрения, ведущее значение в развитии ВК имеет активация эндогенной грибковой инфекции вследствие нарушения защитной роли нормальной микрофлоры влагалища. ВК часто проявляется при местном или системном применении антибиотиков. По-видимому, снижение титра лактобацилл с потерей характерной кислой среды влагалищного биотопа формирует благоприятные условия либо для первичного проникновения грибов во влагалище, либо их интенсивного размножения. ВК развивается на фоне и усугубляет местную супрессию клеточного и гуморального звеньев иммунитета под влиянием высокого уровня простагландинов Е2 и снижения продукции интерлейкина-2. Кроме того, благодаря наличию эстрогенсвязывающих протеинов у Candida albicans возникают нарушения эффектов эстрогенов на уровне клеток влагалища. Это повреждает защитный барьер со стороны эпителия влагалища из-за уменьшения кольпотрофического эффекта эстриола. Уменьшение содержания интерлейкина-2 оказывает и системный эффект при хроническом кандидозе, что приводит к нарушению синтеза нейростероидов и нейротрансмиттеров в ЦНС.

Кандидозная инфекция ухудшает пролиферацию и дозревание элементов олигодендроглии как основного источника синтеза биологически активных веществ в головном мозге, и у большинства пациенток с хроническим кандидозом имеются полиэндокринные расстройста, в том числе предменструальный синдром. Наличие ВК утяжеляет течение основного заболевания у женщин с нарушениями менструального цикла, гиперпластическими процессами эндометрия, климактерическим синдромом.

Наиболее часто в клинике встречаются кан дидозные вульвовагиниты, цервициты и уретриты.

Принято выделять острую форму ВК, когда продолжительность заболевания не превышает 2 месяцев, и хроническую, длящуюся более 2 месяцев. В настоящее время хронический вагинальный кандидоз составляет около 50-60% всех случаев заболевания, а частота рецидивирования достигает 25%.

Хронизации ВК может способствовать сочетание кандидоза и трихомониаза, поскольку трихомонады обладают способностью длительно сохранять непереваренными патогенные микроорганизмы, в том числе Candida, формируя своеобразный "резерв" для реинфекции.

Эндокринная патология, прежде всего нарушения углеводного обмена (сахарный диабет, метаболический синдром Х), а также часто сопровождающее эти заболевания гиперандрогения, ожирение, прием комбинированных оральных контрацептивов и менопауза способствуют накоплению гликогена во влагалищном эпителии. Это дает возможность дрожжевым грибам персистировать на клетках глубоких слоев эпителия влагалища, затрудняя терапию и облегчая хронизацию. При этом Candida albicans чаще обнаруживается у пациенток с диабетом I типа, а Candida glabrata у женщин со II типом диабета.

Клинически ВК (чаще острый) проявляется зудом и жжением во влагалище, обильными творожистыми белями, диспареунией. При осмотре отмечаются отечность и гиперемия слизистой влагалища с беловатыми налетами из нитей псевдомицелия и слущенных клеток эпителия, длительно незаживающие ссадины и изъязвления. Нужно, однако, иметь в виду, что примерно в половине случаев хронический кандидоз имеет стертое малосимптомное течение.

Диагноз основывается на жалобах, данных анамнеза, объективном исследовании и лабораторных методах, прежде всего бактериоскопии влагалищных выделений. Лабораторное подтверждение исключительно важно, поскольку сформировавшееся у большинства гинекологов суждение "кандидоз - это обильные творожистые бели" правильное лишь отчасти. Только в половине случаев этот клинический признак обусловлен вагинальным кандидозом [6].

Присутствие мицелия и спор во влажных мазках, обработанных 10% раствором КОН, подтверждает диагноз. Возможно использование бактериологического культурального метода, материалом для исследования в котором служат белесоватые пленки и крошковидный налет со слизистой влагалища, шейки матки и наружных половых органов. Использование бактериологических экспресс-диагностикумов является весьма перспективным, оно не требует больших затрат времени, проведение таких анализов несложно, но сопряжено с определенными материальными расходами. В их основе лежит качественная реакция питательной среды, приводящая к ее окрашиванию в коричневый цвет при наличии роста Candida.

В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют три формы Candida-инфекции влагалища:

1. Бессимптомное кандидоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (менее 104 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза абсолютно доминируют лактобациллы в большом количестве;
2. Истинный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вагинального кандидоза. При этом в вагинальном микроценозе в высоком титре присутствуют грибы Candida (более 104 КОЕ/мл) наряду с высоким титром лактобацилл (более 106 КОЕ/мл) и при отсутствии диагностически значимых титров каких-либо других условно-патогенных микроорганизмов;
3. Сочетание ВК и бактериального вагиноза, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. В этих случаях дрожжеподобные грибы (чаще в высоком титре) обнаруживают на фоне массивного количества (более 109 КОЕ/мл) облигатно анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл.

Лечение ВК осуществляется сразу в нескольких направлениях:

1. устранение или ослабление влияния рисковых и патогенетически значимых факторов;
2. этиотропная терапия с помощью антимикотических препаратов;
3. восстановление нормальной микрофлоры влагалищного биотопа.

При этом используют как специфические, так и неспецифические методы лечения. К неспецифическим методам терапии относятся широко известные препараты: тетраборат натрия в глицерине, жидкость Кастеллани, генциановый фиолетовый и др. Действие вышеперечисленных препаратов основано на максимальном удалении мицелиальных форм гриба из крипт влагалища, а также на нарушении процесса прикрепления гриба к стенке влагалища и торможение размножения. Следует подчеркнуть, что все эти препараты не являются этиотропными ввиду того, что они не обладают фунгицидным и фунгистатическим действием. Кроме того, недостатком этих методов является необходимость проведения лечебных процедур медицинским персоналом, многократность обработок, что в свою очередь может привести к тому, что остается риск задержки в криптах влагалища клеток гриба, а значит, и более частого рецидивирования процесса.

Специфические противогрибковые средства выпускаются в лекарственных формах для внутреннего и наружного применения. Они представлены препаратами полиенового (нистатин, леворин, амфотерицин В, натамицин), имидазолового (кетоконазол, клотримазол, бифоназол) и триазолового (флуконазол, интраконазол) рядов, а также лекарствами из других групп (гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин и др.).

Действие флуконазола направлено на угнетение биосинтеза стеролов мембраны грибов. Препарат связывает группу гема, зависимого от цитохрома Р-450 фермента ланостерол-14-деметилазы грибковой клетки, нарушает синтез эргостерола, в результате чего ингибируется рост грибов. При этом флуконазол избирательно действует на клетку гриба, не влияет на метаболизм половых стероидов. Одновременный прием флуконазола с оральными контрацептивами не влияет на эффективность последних.

Лидирующая триада возбудителей (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis) является причиной более 95% кандидозов всех локализаций и среди грибов рода Candida наиболее чувствительна к флуконазолу.

Следует подчеркнуть, что фармакокинетические характеристики препаратов, содержащих в своем составе флуконазол, при приеме внутрь и внутривенном введении аналогичны, что отличает их от других антимикотических средств. Биодоступность флуконазола высока и достигает 94%. Флуконазол хорошо абсорбируется в ЖКТ, проникает через гистогематические барьеры. Его уровень в плазме крови после приема внутрь достигает 90% от такового при внутривенном введении. Важно отметить, что абсорбция препарата из кишечника не зависит от приема пищи.

Учитывая длительный период полувыведения флуконазола из плазмы (около 30 ч), данный препарат можно назначать однократно, что определяет его преимущество перед другими антимикотическими средствами (уже через 2 ч после приема препарата достигается терапевтическая концентрация в плазме, а через 8 ч - во влагалищном содержимом). Активность сохраняется по крайней мере в течение 72 ч.

В последнее время отмечено снижение эффективности всех антимикотиков и триазолов в лечении Candida non-albicans, что иногда заставляет изменять традиционную схему назначения флуконазола в сторону увеличения "ударной" дозы до 200 мг.

На фоне приема антимикотических препаратов больным хроническим вагинальным кандидозом необходима белково-витаминная диета с ограниченным потреблением углеводов. Также показано назначение поливитаминов и местно пробиотиков, например высушенной микробной массы лактобацилл. Широкое распространение получило использование вакцины из инактивированных минус-вариантов лактобацилл. Их применение в 90% случаев обеспечивает подтвержденное бактериологически клиническое выздоровление.

В "аптечке" каждого акушера-гинеколога есть арсенал излюбленных средств и схем лечения ВК. При этом ведущая роль в их оценке отводится комплаентности у пациенток. Флуконазол - один из немногих лекарств, которое не только эффективно в лечении кандидоза, но и безопасно. Это дает повод считать его препаратом №1 в проведении монотерапии. Флуконазол предпочтителен с позиций фармакоэкономики, безопасен в лечении ВК, в том числе и у пациенток с хронической рецидивирующей формой этого заболевания.

Рекомендуемая литература

1. Грищенко О.В., Лахно І.В., Дудко В.Л. та ін. Преконцепційне застосування фунголону як засобу профілактики кандидозу під час вагітності. Клінічна фармація, т.7, № 3 (2003).
2. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология. К.:Заповіт (2003).
3. Безнощенко Г.Б. Неоперативная гинекология. М.: Медкнига (2001).

Medicus Amicus #6, 2005