Бактериальный вагиноз

Bacterial vaginosis

В настящее время под бактериальным вагинозом понимают инфекционный невоспалительный синдром,характеризующийся отсутствием нормальной лактофлоры влагалища и ее заменой на полимикробные ассоциации строгих анаэробов

Проблема бактериального вагиноза в настоящий момент весьма актуальна - так как причины его окончательно не выяснены,методы лечения далеки от совершенства,а количество больных женщин неуклонно повышается.По данным некоторых авторов до 30% женщин страдают этим заболеваниям.В чем же дело?Попробуем обобщить все доступные на сегодня данные и теории.Начнем с самого главного - что такое нормальная микрофлора влагалища.

НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА ВЛАГАЛИЩА

В основе нормального состояния влагалища лежат три основных фактора.Это:

• количество гликогена в эпителии влагалища
• количество и состав нормальной микрофлоры
• количество и состав транзиторной(временно присутствующей) условно-патогенной микрофлоры.

Что происходит в норме?

Взаимодействие гликогена и лактобактерий

Под действием эстерогенов(женских половых гормонов) из продуктов распада поступающей в организм пищи в клетках влагалища происходи синтез(образование)особого вещества гликогена.Один из эстерогенов - прогестерон - вызывает слущивание и разрушение эпителиальных клеток влагалища с последующим высвобождением из них гликогена,который распадается на мальтозу и декстрозу,которые служат пищей для обитающих во влагалище лактобациллам,составляющим до 98% нормальной микрофлоры и бифидумбактериям.В процессе взаимодействия лактобацилл и гликогена образуется молочная кислота,которая придают влагалищу определенную кислотность которая в норме равна рН 3.5-4.5

Роль кислотности влагалища

Кислая среда влагалища имеет 2 основные функции:

1. Уничтожение и создание неблагоприятной среды для размножения патогенной,в том числе и транзиторной(временно-присутствующей) условно-патогенной микрофлоры
2. Определенная "эволюционная" функция - как известно кислая реакция является губительной для сперматозоидов,и прорваться через кислотный барьер и оплодотворить яйцеклетку может только самый здоровый и сильный сперматозоид

Таким образом весьма справедлив лозунг: кислое влагалище - здоровое влагалище

Нормальная микрофлора влагалища

Нормальная микрофлора женского влагалища ,как было сказано выше,состоит в основном из ацидофильных лактобактерий (Lactobacilli spp),большинство из которых представлено перекись-образующими лактобациллами,небольшую часть микрофлоры составляют бифидумбактерии (до 10%) и пептострептококки (Peptostreptococcus)(до 5%).Такая смесь микроорганизмов в норме носит название микрофлора Додерлейна.Общее количество нормальных микроорганизмов не превышает 100 млн в 1 гр. Помимо образования молочной кислоты лактобациллы выполняют несколько еще важных функций по защите влагалища:

• образование перекиси водорода, лизоцима и ряда ферментов,обладающих противомикробными
  свойствами
• стимуляция местной иммуной защиты организма - активизация макрофагов ,стимуляция выработки интерферона и секреторныхиммуноглобулинов

Транзиторная микрофлора влагалища

Влагалище является сообщающимся с внешней средой полым органом,поэтому инфицирование его различными микроорганизмами из внешней среды неизбежно.Часть микробов попадает
во влагалище девочки во время родов,часть микроорганизмов попадает во влагалище взрослой женщины во время половых контактов,часть микоорганизмов заносится из внешней среды.Попавшие микробы уничтожаются сразу,либо временно находятся во влагалище,а затем уничтожаются кислой средой и лактобактериями,либо остаются во влагалище на неопределенное время,но их размножение также весьма ограничено механизмами защиты.Такая микрофлора была названа транзиторной(временной).В норме у здоровой женщины высокоточными методами исследования (ПЦР,культуральный посев)
можно определить:

• Gardnerella vaginalis
• Bacteroides species (включая Bacteroides melaninogenicus,Bacteroides vulgatus)
• Fusobacterium species (включая Fusobacterium nucleatum)
• Mobiluncus species
• Prevotella sp
• Leptotrichia species
• Veillonella species
• Peptococcus species (включая Peptococcus anaerobius,Peptococcus prevotii,Peptococcus variabilis)
• Peptostreptococcus species
• Mycoplasma hominis
  но их количество крайне ничтожно и они не всегда присутствуют во влагалище здоровой женщины.

Таким образом,нормальное состояние влагалища представлено лакобациллярной микрофлорой Додерлейна, незначительным присутствием некоторых транзиторных условно-патогенных микроорганизмов и имеет кислую среду (рН 3.5-4.5)

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

Так почему же у женщины происходит угнетение нормальной микрофлоры и усиленное размножение транзиторной микрофлоры? На данный момент существует несколько теорий и версий.

Нарушение синтеза гликогена

Так как синтез гликогена регулируется эстерогенами(женскими половыми гормонами)то естественно снижение уровня гормонов или его повышение влияет на количество гликогена в эпителии.При недостаточном уровне эстерогенов,а это бывает при эндокринных заболеваниях,гинекологических заболеваниях яичников,при нервных стрессах (нервная система участвует в регуляции гормонального обмена)количество гликогена в эпителии влагалища снижается,вследствии чего снижается и количество лактобацилл(проще говоря им не хватает пищи).При повышении уровня эстерогенов(также эндокринные заболевания,прием гормональных контрацептивов,беременность) количества гликогена в клетках превышает норму,лактобациллы не успевают его перерабатывать и излишек гликогена достается транзиторной микрофлоре,которая начинает усиленно размножаться.

Вполне вероятна и то,что снижение количества гликогена зависит и от вида принимаемой пищи,заболеваний печени и желудочно - кишечного тракта .

Угнетение деятельности и(или) уничтожение лактобацилл

Лактобациллы такие же микробы,как и микробы,вызывающие заболевания у человека.Поэтому применение препаратов,уничтожающих болезнетворные микробы,также ведет к уничтожению
и нормальных лактобацилл. Это прежде всего прием антибиотиков по поводу различных заболеваний, местное применение антисептиков для профилактики венерических болезней - мирамистина, хлоргексидина, цидипола, применение местных противозачаточных препаратов, содержащих 9-нонксинол (следует не забывать,что эти веществом многие фирмы производители обрабатывают и поверхность презервативов).

Патогенные микроорганизмы

При заражении женщины хламидиями,гонококками,вагинальной трихомонадой и уреаплазмой в основном половым путем - внедрившиеся микробы ведут себя как завоеватели - уничтожая защитников влагалища - лактобациллы с помощью выработки различных экзотоксинов и освобождая себе жизненое пространство для размножения.Нередко в союзники к ним присоединяется транзиторная микрофлора - так как им, как и патогенной микрофлоре (хламидиям,гонококкам и уреаплазме) нужна не кислая,а щелочная среда во влагалище для дальнейшего размножения.

Таким образом,под влиянием вышеизложенных факторов количество лактобацилл начинает уменьшаться вплоть до полного их исчезновения,в результате чего прекращается выработка молочной кислоты и происходит сдвиг рН в щелочную сторону. В более щелочной среде начинают усиленно размножаться представители транзиторной микрофлоры влагалища вырабатывая в процессе своей деятельности вещества, которые еще более увеличивают сдвиг среды влагалища в щелочную сторону. Влагалище становиться безащитным перед внедрением любой ацидофобной (не любящей кислоту инфекции. Развивается симптоматика бактериального вагиноза.

СИМПТОМЫ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

Видимые клинические проявления:

• обильные выделения из половых путей белого или серого цвета
• неприятный запах влагалищных выделений(тухлой рыбы), особенно после полового акта или во время менструации

Лабораторные симптомы:

• незначительное количество или отсутствие нормальной микрофлоры
• отсутствие воспалительной реакции(лейкоцитоза)
• повышенное количество кокковой микрофлоры
• наличие так называемых "ключевых клеток" - эпителиальных клеток покрытых микроорганизмами
• рН влагалища > 4.5
• положительный аминый тест - при добавлении 10% растовора КОН - ощущается неприятный запах
• обнаружение Gardnerella vaginalis Mobiluncus species микоплазм

Опасен ли для здоровья бактериальный вагиноз? Стоит ли его вообще лечить,если все дело в уменьшении нормальной микрофлоры? Ведь часто женщину, кроме будем называть "косметических проблем" - выделений с неприятным запахом,ничего не беспокоит. Мнение врачей и ученых - бактериальный вагиноз опасен для здоровья женщины и его нужно лечить.С чем это связано?

ОСЛОЖНЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

Есть несколько моментов,которые позволяют считать бактериальный вагиноз заболеванием,требующим лечения,а не особым состоянием влагалища с измененной микрофлорой

Патогенность транзиторной микрофлоры

До этого момента по отношению к транзиторной микрофлоре мы пользовались термином - условно-патогенная - т.е. условно-вредная для организма микрофлора.Под этим подразумевалось то,что эти микрооганизмы становяться вредными для организма только при определенных условиях.Вот как раз таким условием и является снижение кислотности влагалища и ,вследствии этого,усиленное разножение транзиторных микробов.Соответственно эти микроорганизмы могут вызвать воспалительный процесс во влагалище - бактериальный вагинит и (или) проникнуть в вышележащие отделы половой системы - канал шейки матки,матку,яичники,маточные трубы.

Снижение защитной функции влагалища

• Вследствии снижения кислотности влагалище женщины становиться легко доступным для инфицирования различными микроорганизмами. Прежде всего это бактерии,вызывающие половые инфекции - гонококки, хламидии, трихомонада. Вероятностьинфицирования ими у женщины с бактериальным вагинозом значительно выше,чем у здоровой женщины.
• Дрожжеподобные грибы (Candida)- частота кандидозных вагинитов у женщин с
  бактериальным вагинозом значительно больше, чем у здоровых женщин.
• Инфицирование влагалища микроорганизмами, являющимися патогенной, условно-патогенной или нормальной микрофлорой для других органов организма:
  • Микроорганизмы обитающие на коже человека (занос происходит контактым путем) -стрептококки,стафилококки,пропионбактерии
  • Респираторные микроорганизмы - обитающие в верхних дыхательных путях (микоплазмы, хламидии, клебсиеллы, нейссерии) при оральном сексе (куннилингус) или гематогенным путем
  • Кишечные бактерии (энтерококки, кишечная палочка) при контактном инфицировании - из-за анатомической близости влагалища к ануса или при чередующихся вагинальных и анальных контактах

Все перечисленные микроорганизмы в большинстве случаев вызывают воспалительный процесс в различных отделах половой системы женщины.

Потеря "эволюционной" функции влагалища

Как указывалась выше кислая среда влагалища выполняет роль "эволюционного фильтра", т.е. преодолеть кислотный барьер может только самый подвижный и здоровый сперматозоид. В связи с ощелачиванием влагалища эта функция теряется и яйцеклетку может оплодотворить и неполноценный сперматозоид.

Инфицирование транзиторной микрофлорой половых партнеров

При определенных условиях мужчины - половые партнеры женщин больных бактериальным вагинозом могут инфицироваться от них транзиторной микрофлорой.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ КАК ПОЛОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Многолетние наблюдения и многочисленные результаты клинических и лабораторных
исследований из личной практики убедительно доказывают инфицирование уретры мужчин (половых партнеров женщин больных бактериальным вагинозом) условно-патогенной транзиторной влагалищной микрофлорой. Мужская уретра, в отличии от здорового женского влагалища, имеет более щелочную среду,что является благоприятным фактором для обитания и размножения транзиторной влагалищной микрофлоры. Однако не все мужчины подвержены заражению. Среди инфицированных можно четко выделить три основные группы:

• Лица перенесшие в прошлом хламидийную и (или) гонококковую инфекцию
• Больные хроническим простатитом
• Лица,злоупотребляющие применением местных антисептиков для профилактики венерических болезней(мирамистин,хлоргексидин)

Видимо имеются какие-то факторы,

связанные с повреждением слизистой уретры, нарушением микроциркуляции крови, с изменением состава нормальной микрофлоры ладьевидной ямки уретры. Инфицирование уретры транзиторной микрофлорой влагалища протекает по следующим вариантам:

• Носительство

Наиболее частый вариант - при этом мужчину абсолютно ничего не беспокоит,носительство выявляется только при обследовании высокоточными лабораторными методами.Эти мужчины - переносчики транзиторной микрофлоры (у них,кстати, она тоже может находиться временно) и при частых случайных половых контактах они являются как бы основным резервуаром и распростанителями транзиторных микроорганизмов среди женщин.

• Баланопостит

Очень часто у больных бактериальным баланопоститом выявляются представители
транзиторной влагалищной микрофлоры. Важен факт, что при назначении специфического лечения явления баланопостита исчезают.

• Уретрит

У определенной части больных транзиторная микрофлора вызывает воспалительный процесс в уретре. Симптомы аналогичны бактериальному вагинозу - обильные серо-белые выделения с неприятным рыбным запахом, но в отличии от вагиноза имеется лейкоцитарная реакция (до 15-30 лейкоцитов в поле зрения микроскопа), также у этих больных при микроскопии выявляются и "ключевые клетки".

ДИГНОСТИКА  БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

В основном не представляет трудностей. В мировой медицинской практике пользуются клинико-лабораторными критериями,предложеными доктором Amsel R.(1983 г.) Диагноз бактериального вагиноза считается подтвержденным при наличии трех или четырех признаков из предложенных критериев:

• специфический характер выделений - обильные гомогенные,бело-серые с неприятным запахом
• рН >4,5 влагалища - определяется цветовыми тест-полосками или специальными приборами
• положительный аминотест - появление специфического запаха при добавление раствора щелочи 10% КОН
• наличие "ключевых" клеток в окрашеном мазке из влагалища

СТЕПЕНИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
 
Мавзютов Р. А. и соавт. предложили дифференцирование бактериального по трем степеням:

• Компенсированный дисбиоз

Кислотность влагалища  рН > 4.5 .Отмечается полное отсутствие лактобацилл,но и отсутствие другой (в том числе анаэробной) микрофлоры - "стерильное" влагалище. Такое состояние отмечается после массивной антибиотикотерапии и примении местных антисептиков.

• Субкомпенсированныйдисбиоз

Кислотность влагалища рН > 4.5. Отмечается снижение количества нормальных лактобацилл (до 30-40%) и возрастания количества грамвариабильной полиморфной анаэробной бактериальной флоры. При микроскопии отмечаются единичные "ключевые" клетки (до 5 в поле зрения)

• Декомпенсированный дисбиоз

Кислотность влагалища рН >4.5 и выше - "щелочное" влагалище. Общее количество микроорганизмов более 1 млрд в 1 гр(Уровень облигатных анаэробов увеличивается более чем в 1000 раз). Полное отсутствие лактобацилл.Процент анаэробной микрофлоры (Gardnerella vaginalis,Bacteroides spp,Peptostreptococcus spp,Fusobacterium spp ,Mobiluncus spp.)достигает 90-100%,М.hominis 70-75%.При микроскопии все поле зрения покрыто "ключевыми"клетками.

Предложенная классификация в некоторой степени условна и большого значения для практической деятельности не имеет.

Гораздо больше вопросов и затруднений как в диагностике так и в дальнейшей тактике врача вызывает обнаружение транизиторной микрофлоры влагалища методом ПЦР(полимеразной цепной реакции)

РОЛЬ ПЦР (ПОЛИМЕРАЗНОЙ ЦЕПНОЙ РЕАКЦИИ) В ДИАГНОСТИКЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА

Так как диагноз бактериального вагиноза должен устанавливаться на основании критериев Amsel, на первый взгляд может показаться,что острой необходимости в проведении высокоточного анализа ПЦР нет. Но для полноценного и эффективного лечения необходимо определить состав микрофлоры,вызвавшей бактериальный вагиноз.Чем это вызывано?

Частое и ошибочное мнение - что вагиноз вызван только вагинальной гарднереллой,да Gardnerella vaginalis наиболее часто определяется у женщин с вагинозом и занимает доминирующее место в составе условно-патогенной микрофлоры влагалища,

но бактериальный вагиноз заболевание с полимикробной этиологией и назначение только метронидазола (наиболее часто применяемого препарата) часто ведет к неэффективности назначенного лечения, так как он не оказывает терапевтического действия на других представителей полимикробной ассоциации. Поэтому целесообразно назначать ПЦР для определения следующих микроорганизмов, участвующих в формировании вагиноза:

• Mobiluncus spp. - резистентен к метронидазолу и не всегда вывляется при бактериоскопии
• Mycoplasma hominis - резистентна к метронидазолу,азалидам и макролидам
• Mycoplasma fermentans -резистентна к метронидазолу и кларитромицину
• Mycoplasma genitalium -резистентна к метронидазолу и слабочувствительна к клиндамицину

Очень часто бактериальный вагиноз сочетается с хламидийной и гонококковой инфекцией - поэтому наличие его является показанием к назначению ПЦР на эти инфекции (особенно учитывая то что процент женщин больных гонореей выявленных при бактериоскопическом исследовании невелик).

Отмечается и частое сочетание бактериального вагиноза и наличия уреаплазменной инфекции,поэтому также имеет смысл провести исследование на Ureaplasma urealyticum.

Но наиболее трудную задачу приходиться решать при нахождении методом ПЦР транзиторной микрофлоры влагалища у клинически здоровых женщин. С одной стороны - объяснение,что это вариант нормальной микрофлоры - не совсем верное и встречает непонимание со стороны больных (или точнее сказать носителей), с другой - назначение лечения, как ни парадоксально, может вызывать и вызывает бактериальный вагиноз у женщины - так как лактобациллы (нормальная микрофлора влагалища) весьма чувствительны к антибиотикам,применяемым для лечения вагиноза. Очень важный момент связан и с механизмом инфицирования - если мужчины инфицируются транзиторными микроорганизмами только при половых контактах, то для женщин возможен и контактно-бытовой путь заражения,поэтому даже уничтожив транзиторную микрофлору без вредных последствий для организма, через 2-3 месяца после лечения мы можем при помощи ПЦР обнаружить те же микробы во влагалище.

Поэтому нахождение методом ПЦР Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp, Mycoplasma hominis - при отсутствии клинико-лабораторных признаков бактериального вагиноза у женщин не является поводом для назначения лечения.

Такую же задачу приходиться решать и при обнаружении методом ПЦР представителей транзиторной микрофлоры у мужчин.

Тактика врача при обнаружении транзиторной микрофлоры
методом ПЦР у клинически здоровых лиц,больных и их половых партнеров

* - Лечение назначается с целью ликвидации транзиторной микрофлоры как возможной причины воспалительных процессов и с эпидемиологической точки зрения(санация носителя)

http://venuro.info