Ноотропы

С. Панчук
заместитель главного редактора МА

Medicus Amicus 2002, #5

Ноотропы (греч., noos - мышление, разум; tropos - направление) - группа лекарственных препаратов, улучшающих интегративные функции мозга, память и способность к обучению (собственно ноотропное действие) через активацию метаболизма нейронов с облегчением передачи нервных импульсов по кортико-кортикальным и кортико-субкортикальным путям.

Отдельные ноотропы, кроме этого, повышают устойчивость нервной системы к повреждающим факторам, улучшают микроциркуляцию без вазодилятации и подавляют гиперкинезы.

В 1972 году термин "ноотроп" был впервые использован для описания специфических эффектов пирацетама, синтезированного за 9 лет до этого в Бельгии в качестве антикинетического средства.

В связи с отсутствием единой классификации к ноотропам нередко причисляют отдельные периферические вазодилятаторы и другие препараты, которым свойственна опосредованная, например, за счет улучшения мозгового кровообращения, активация метаболизма нейронов и высших интегративных функции мозга. В соответствии с международной анатомо-терапевтическо-химической (anatomical-terapeutical-chemical - ATC) классификационной системой ноотпропы включены в анатомическую группу "N" (нервная система), основную терапевтическую группу "06" (психоаналептики), терапевтическую/фармакологическую подгруппу "В" (психостимулирующие и ноотропные препараты). По фармакологическому/химическому принципу они подразделяются на подгруппы "А" (симпатомиметики центрального действия, или фенилэтиленамиды: амфетамин, метамфетами, пемолин, фенозолон и др.), "С" (производные ксантина: кофеин), "Х" (другие психостимулирующие и ноотропные препараты).

В отличие от препаратов первых двух подгрупп, собственно ноотропы (подгруппа "Х") характеризуются более мягким психостимулирующим действием, развивающимся постепенно (через несколько недель от начала приема) и не сопровождающимся неблагоприятными реакциями, присущими истинным психостимуляторам. Мало того, ноотропы могут применяться для минимизации неблагоприятных последствий их приема. Подгруппа "Х" достаточно разнородна и представлена большим числом лекарственных препаратов, ноотропное действие которых неравнозначно. Наиболее типичным представителем является пирацетам. Кроме него ноотропным действием обладают: пиритинол, деанол, химические аналоги и производные g-аминомасляной кислоты, меклофеноксат, винпоцетин, бемитил, препараты гинкго билоба и др. У перечисленных препаратов основные клинические эффекты существенно различаются, но ноотропное действие присутствует всегда. Способность регулировать метаболизм нейронов, позитивно влиять на когнитивные функции и нейропротективный эффект свойственны и состоящему из комплекса нейропептидов животного происхождения церебролизину, что явилось основанием для его рубрикации некоторыми специалистами в разряд ноотропов. Связь фармакодинамических и клинических эффектов ноотропных препаратов представлена на схеме.

Ноотропы в клинической практике применяются, в первую очередь, при лечении заболеваний центральной нервной системы с поражением функций головного мозга вследствие нарушений церебрального метаболизма и кровотока. Основные показания к их назначению (преимущественно как компонента комплексной терапии):

• расстройства функций головного мозга у пожилых вследствие дегенеративных и сосудистых нарушений;
• цереброваскулярные заболевания, в том числе последствия инсульта, посттравматические острые и хронические поражения функций головного мозга;
• нарушения функций головного мозга при алкоголизме, в том числе при абстиненции и психоорганическом синдроме алкогольного генеза;
• болезнь Альцгеймера в пожилом возрасте;
• коматозные состояния сосудистого, травматического или токсического генеза;
• нарушения памяти, головокружение, снижение концентрации внимания, эмоциональная лабильность и другие проявления астенического синдрома различного генеза, а также синдром "хронической усталости";
• расстройства функций головного мозга у детей с минимальной мозговой дисфункцией (рассеянность, умственная утомляемость, сниженная концентрация внимания,
  гиперкинезия, дислексия);
• профилактика церебральных нарушений у новорожденных из групп повышенного риска (асфиксия или гипоксия в родах, нарушения питания из-за плацентарной недостаточности, недоношенности, инфекционных заболеваний матери и т.д.);
• проявляющаяся нарушениями обучаемости умственная отсталость различной этиологии у детей (перинатальные повреждения, травмы головы в грудном возрасте, сотрясение головного мозга, энцефалиты, генетическая патология и др.).

Наличие различий в степени выраженности фармакодинамических и/или клинических эффектов ноотропов (схема) определяет в каждом конкретном случае выбор того или иного препарата.
В связи с мягким ноотропным действием, медленным наступлением терапевтического эффекта и отсутствием сколь-нибудь значимых неблагоприятных реакций на фоне применения наиболее часто используемых ноотропов они, как правило, назначаются курсами по 1-3 месяца. Продолжительность лечения нередко определяется степенью выраженности психостимулирующего эффекта препарата. Чем он более выражен - тем короче курс, тем раньше (по отношению ко времени сна) должна быть принята последняя дневная доза препарата. Несмотря на наличие у каждого ноотропного препарата своего "терапевтического окна", в большинстве случаев предпочтение отдается средним дозировкам, тогда как малые и высокие менее эффективны.
Диапазон доз наиболее часто назначаемого ноотропа пирацетама достаточно широк (от 1,2 до 9,6 г/сутки). Некоторые специалисты ориентируются не на суточную, а на курсовую (50-64 г или 125-160 таблеток по 0,4 г) дозу пирацетама. В начале лечения используют более высокие (насыщающие) дозы препарата, а по достижении терапевтического эффекта переходят на поддерживающие дозы, составляющие, как правило, 1/2 - 1/4 часть от первоначальной. Пирацетам преимущественно назначается внутрь, тогда как при острых состояниях возможно и его внутривенное введение с последующим, после стабилизации, переходом на пероральный прием.

Наличие аддитивных эффектов ноотропов широко используется в комплексной терапии заболеваний головного мозга. Они усиливают терапевтические эффекты некоторых антидепрессантов, большинства применяемых в педиатрической практике антиконвульсантов, минимизируют последствия (позднюю дискинезию) длительного приема нейролептиков. Пирацетам в сочетании с ацетилсалициловой кислотой может использоваться для профилактики повторных ишемических инсультов. Широкий спектр показаний к применению, приемлемое соотношение пользы и риска при назначении ноотропов обеспечили им стабильное место в комплексной терапии органических и функциональных заболеваний нервной системы. Через улучшение интегративных функций мозга, памяти и способности к обучению они повышают качество жизни, облегчают психологическую и социальную адаптацию как во время болезни, так и в период реконвалесценции.