Эффективность и перспективы современной эндоурологии

Одним из перспективных направлений в перкутанном лечении камней почек и ВМП является использование педиатрического эндоскопического оборудования при выполнении оперативных вмешательств у взрослых, которое в суправезикальной эндоуроло-гии получило название "mini-perc technique". Преимуществами данной техники являются меньшая травматичность операции, так как размер инструментов меньше, чем обычный нефроскоп. К настоящему времени данные методы находятся еще на стадии внедрения и используются далеко не во всех клиниках, также еще не получено статистически достоверной разницы в отдаленных результатах лечения МКБ, но все авторы отмечают значительно меньшее число кровотечений во время операции и в послеоперационном периоде. Применение "mini-perc" техники особенно привлекательно для перкутанной хирургии камней "чашечковых дивертикулов" и нижнечашечковых камней, наиболее рефракторных к ДЛТ (острый ча-шечно-лоханочный угол, длинная и узкая шейка чашечки и др.).

Модернизация дистанционных литотрипторов и накопление опыта ДЛТ привело к значительному сокращению не только открытых, но и эндоскопических операций при камнях мочеточника. Однако отсутствие повсеместного распространения и дороговизна ДЛТ, а также определенные клинические ситуации, при которых ДЛТ неэффективна или противопоказана, заставляют относиться к трансуретральной рентгеноэндоскопической хирургии как к одному из основных современных методов лечения камней мочеточников у взрослых и детей. Создание и совершенствование современных лечебных полужестких уретерореноскопов-минископов, диаметром 5-9 Fr, имеющих высококачественную широкообзорную фиброоптику в ригидном корпусе, позволяют без дилатации устья свободно заводить инструмент в мочеточник, практически не травмируя слизистой. Совершенное инструментальное обеспечение, в том числе новые, высокоэффективные и атравматичные контактные литотрипторы (пневматический, лазерный), в значительной степени повышают эффективность и расширяют возможности трансуретральной хирургии МКБ, снижая потенциальную опасность осложнений и неудач. За последние 3 года в клинике НИИ урологии МЗ РФ осуществлено успешное применение полужестких ми-ниуретерореноскопов для лечения МКБ у 206 больных. Применение минископов позволило улучшить результаты уретеролитотрипсии и литоэкстракции по сравнению с жесткими инструментами с 77,5 до 94,6%, что в значительной мере обусловлено более успешным проведением инструмента к камню (неудачи соответственно 17,1 и 1,6%).

В последнее время появились работы, посвященные трансуретральному лечению крупных, множественных и коралловидных камней почек с помощью трансуретральной контактной пиелокалико-литотрипсии. С этой целью используются фиброуретеропиелоско-пы в комбинации с контактной лазерной литотрипсией. Однако давать оценку эффективности подобных методов пока рано.

Принципиально новым подходом к трансуретральной литот-рипсии является создание сверхтонких гибких фиброэндоскопов ("W. Rush"), диаметром менее 1 мм (3 Fr), которые подводят к камню по просвету управляемого катетера вместе с гибким контактным литотриптором. Клинических сведений о применении данного способа лечения очень мало, но актуальность и перспективы этой разработки несомненны.

Внедрение новых уротехнологий позволяет сэкономить значительное количество финансовых средств для системы здравоохранения, поэтому их высокая экономическая эффективность является одним из главных факторов внедрения данных методов в клиническую практику. Jewett и соавт. провели сравнительный анализ суммарных расходов на лечение пациентов с помощью ДЛТ и пер-кутанной нефролитолапаксии. Авторы сравнили лечение 1 000 пациентов с неосложненной МКБ, которым выполнялось ДЛТ (успех 70%), и 133 больных, которым проводилась перкутанная нефроли-толапаксия (успех 96%). Средняя стоимость лечения больного с помощью ДЛТ составила 2,746.00 $, что ниже, чем при использовании перкутанной нефролитолапаксии - 4,087.00 $. В то же время стоимость открытой операции при МКБ превышает 10.000 $, а стоимость лечения множественных и коралловидных камней путем перкутанной нефролитолапаксии ниже стоимости ДЛТ (М. Grasso). Данная разница обусловлена, в основном, разными затратами и сроками госпитализации при проведении ДЛТ, перкутанной нефролитолапаксии и открытой операции при различных формах МКБ.

Очередной сенсацией в урологии и новым этапом эндоуроло-гии стали разработка и все более широкое применение лапароско-пии и ретроперитонеоскопии для лечения урологических заболеваний. Лапароскопические и ретроперитонеоскопические вмешательства основаны на технике типичных урологических операций, но выполняются по принципам малоинвазивной эндохи-рургии - с помощью эндоскопов и "дистанционных" хирургических инструментов (скальпель, зажим, диссектор, ножницы, коагуляторы и др.) под эндотелевизионным контролем. К основным преимуществам подобных операций относят: малотравматич-ность доступа (2-5 отверстий, диаметром 0,5-1 см), высококачественный увеличенный обзор операционного поля, небольшую потенциальную опасность инфекционных и других осложнений, значительное сокращение сроков послеоперационной реабилитации и др. К настоящему времени в НИИ урологии МЗ РФ выполнено 178 лапароскопических операций у 178 пациентов с различными урологическими заболеваниями.

Лапароскопическая резекция простой кисты почки выполнена 42 пациентам с первичными и рецидивными кистами. Основными показаниями к оперативному лечению были: боли, повышение артериального давления, нарушение пассажа мочи из почки и снижение ее функциональной способности. Объем кист варьировал от 130 до 700 см3. Выполнялась максимальная резекция свободного свода кисты. Средняя продолжительность операции составила 35 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациенты активизировались через сутки после операции. У 1 больного вмешательство было закончено открытым оперативным путем из-за ранения почечной чашечки. Учитывая особенности лапаро-скопического доступа, мы считаем, что данный метод наиболее показан при парапельвикальной или передней локализации кисты.

Лапароскопическая нефрэктомия выполнена 10 пациентам. Показаниями к нефрэктомии были в 5 случаях гидронефротическая трансформация и в 5 - вторично сморщенная почка. Основными проявлениями заболевания являлись ноющие боли, стойкое повышение артериального давления, частые обострения пиелонефрита и дефицит функциональной способности почки. Продолжительность операции варьировала от 6,5 до 2,5 часа и в среднем составила 3,3 часа. Интраоперационная кровопотеря не превышала 70-100 мл. Гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось. Больные активизировались через 24 часа после операции, а на 6-7-е сутки выписывались из стационара. Каких-либо серьезных осложнений при лапароскопической нефрэктомии не отмечено.

Лапароскопическая перевязка и пересечение яичковой вены при варикоцеле выполнено 126 пациентам. Показанием к операции у подавляющего большинства пациентов (88%) являлось нарушение фертильности спермы различной степени выраженности. Средняя продолжительность операции составила 33 мин. Использование ин-дигокармина для прокрашивания лимфатических протоков позволило сохранить целостность лимфатических протоков, в связи с чем ни одного случая послеоперационного гидроцеле отмечено не было. Через несколько часов после операции пациенты активизировались, на 2-е сутки выписывались из стационара. Полностью трудоспособность восстанавливалась на 4-5-й день. Полученные рецидивы в 9 (7,14%) случаях были связаны с техническими погрешностями выполнения операции либо наличием внеканатиковых коллатералей, которые не могли быть выявлены при лапароскопической операции.

Сфера применения лапароскопии и ретроперитонеоскопии в урологии чрезвычайно широка. Достаточно лишь перечислить хирургические пособия, выполняемые сегодня по принципам малоинвазивной эндохирургии, чтобы понять перспективы развития данного направления. Это адреналэктомия, нефрэктомия (в том числе для донорской трансплантации), геминефрэктомия, резекция почки, резекция почечных кист, нефропексия, пиелолитотомия, уретеролитотомия, пластики лоханочно-мочеточникового сегмента, уре-теролизис, уретероуретероанастомоз, уретерокутанеостомия, урете-роцисто-анастомоз, орхопексия, тазовая лимфаденэктомия, перевязка и резекция варикоцеле, цистэктомия с созданием кишечного резервуара, дивертикулэктомия, уретровезикопексия, кольпосуспензия, марсупиализация лимфоцеле, ушивание разрыва мочевого пузыря, радикальная простатэктомия, реваскуляризация полового члена, аутопластика (аутоаугментация) мочевого пузыря и др. Ряд вмешательств уже на сегодняшний день считаются методом выбора (марсупиализация лимфоцеле, тазовая лимфаденэктомия), другие разрабатываются в клинике и эксперименте, интенсивно изучаются их возможности и эффективность, проводится сравнение с другими методами лечения и т.д.

Сфера применения суправезикальной эндоурологии настолько широка, что в рамках данного сообщения мы просто не имеем возможности остановиться на тех методах, даже уже широко применяемых в нашей стране и, в частности, в нашей клинике. Достаточно эффективными и безопасными зарекомендовали себя такие методы лечения, как чрескожная пункция, склерозирование и эндорезекция почечных кист; перкутанное и трансуретральное рентгеноэндоско-пическое удаление инородных тел из ВМП и забрюшинного пространства; эндоскопическое иссечение и резекция уретероцеле; трансуретральное эндоскопическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса субмукозной инъекцией тефлона, коллагена и др. В НИИ урологии апробированы новые рентгеноэндоскопические способы суправезикальной деривации мочи - трансуретральная нефростомия и перкутанная уретеростомия; перкутанная фульгурация {заваривание) мочеточника или искусственная его закупорка биоинертными материалами; эндоскопическая фульгурация чашечковых "дивертикулов" для ликвидации почечно-кожных свищей; эндокистолизис - интраренальная марсупиализация окололоханочных кист и др.

Таким образом:

• рентгеноэндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний органов мочеполовой системы являются одним из главных и весьма перспективным, динамично развивающимся разделом современной урологии, основным принципом которого является достижение положительных результатов с помощью малотравматичных инструментальных вмешательств;
• по своей эффективности методы современной эндоурологии не уступают традиционным способам диагностики и оперативного лечения, а в ряде случаев являются предпочтительной альтернативой по отношению к ним;
• небольшая частота и типовой характер осложнений подобных вмешательств несоизмеримы с их достоинствами: высокой информативностью, диапевтическими возможностями, технической простотой, а также малой инвазивностью и высокой толерантностью больными;
• лечебные и исследовательско-диагностические возможности методов рентгеноэндоскопической урологии определяют необходимость их широкого применения в клинической практике и составляют ту основу, на которой будет совершенствоваться и развиваться диагностика и лечение многих урологических заболеваний.

www.uro.ru