Эффективность и перспективы современной эндоурологии

За последние несколько десятков лет в результате внедрения наукоемких технологий во все отрасли медицины значительно изменилась подходы в диагностике и лечении большинства заболеваний органов и систем человека. Урология как клиническая дисциплина представляет собой один из ярких примеров, когда благодаря внедрению новых технологий произошло не просто изменение тактики в лечении некоторых заболеваний, а переворот, повлекший за собой разработку принципиально новой лечебно-диагностической тактики в отношении подавляющего большинства урологических заболеваний. Это прежде всего относится к мочекаменной болезни, кистозным заболеваниям почек, острым и хроническим обструктивно-воспалительным заболеваниям, сопровождающимся супра- и инфравезикальной ретенцией мочи, абсцессам и гематомам забрюшинного пространства, стриктурам, свищам, травмам, инородным телам и папиллярным опухолям верхних и нижних мочевых путей, доброкачественной гиперплазии, склерозу и раку предстательной железы, нейрогенным расстройствам мочеиспускания и др. До последнего времени все эти заболевания лечились преимущественно путем открытой, нередко повторной и травматичной или органоуносящей операции, требующей большого хирургического мастерства и опыта и все же нередко сопровождающейся большим количеством осложнений. Лечение требовало длительного нахождения пациентов в стационаре и сопровождалось продолжительной реабилитацией и социальной дезадаптаци-ей больных. В ряде случаев приходилось производить эксплоративные и первично-паллиативные операции, повышающие сроки и травматичность лечения, а также затраты на него.

В настоящее время освоены и продолжают разрабатываться новые диагностические оперативные пособия, позволяющие при подобных заболеваниях в большинстве случаев избежать открытой операции и наркоза, и, не меняя фундаментальных принципов и основ лечения, достичь того же результата, но со значительно меньшим риском для больного и органа. Это инструментальные лечебные и диагностические манипуляции (операции) под рентгенотелевизионным, ультразвуковым, эндоскопическим или смешанным контролем - т.н. эндоурологические вмешательства, производящиеся из чрескожного (перкутанного) или трансуретрального доступа. Среди них ангиохирургические вмешательства на почечных сосудах, лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции, разновидности трансуретральной электрорезекции и лазерная хирургия простаты и мочевого пузыря, диагностическая и лечебная не-фроуретероскопия, контактная литотрипсия, эндохирургия и протезирование стриктур верхних и нижних мочевых путей, пункция и эндорезекция почечных кист, эндорезекция папиллярных опухолей, чрескожное дренирование паранефральных образований, рентгеноэндоскопическое лечение свищей и удаление инородных тел, эндохирургия недержания мочи и пузырно-мочеточникового рефлюкса и др.

Термин "эндоурология" (от греческого слова "endon" - внутри, внутренняя урология) был введен в клиническую практику в конце 70-х годов по предложению ряда известных урологов (E.Fraley,A.Smith,R.Millar) и обозначал "закрытые, контролируемые вмешательства, проводимые на мочевом тракте". Новый термин объединил два крупных урологических направления - эндоскопическую хирургию и интервенционную урорадиологию, что в то время было обусловлено в основном тремя факторами:

1. Созданием и совершенствованием специальных эндоскопов для почки и мочеточника;
2. Быстрым развитием суправезикальных рентгеноэндоскопических вмешательств, для выполнения которых все чаще требовался смешанный рентгенотелевизионный, ультразвуковой и эндоскопический контроль (комбинированный контроль);
3. Все более частым выполнением подобных манипуляций урологами, а не радиологами.

Но технический прогресс в урологии неумолимо движется вперед, и темпы этого движения, пожалуй, несравнимы с какой-либо другой медицинской специальностью. За последнее десятилетие арсенал урологов пополнился еще рядом грандиозных "внутренних" лечебных технологий, таких как дистанционная ударноволновая литотрипсия, высоко- и низкотемпературные методы лечения доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП), пункционное радионуклидное лечение рака простаты, пиротерапия и лазерная хирургия опухолей мочеполовой системы, лапароскопия и ретроперитонеоскопия в лечении урологических заболеваний и др.

Таким образом, в широком смысле, к эндоурологическим вмешательствам в настоящее время относят все диагностические и лечебные манипуляции, выполняемые без разреза тканей на сосудах и органах мочеполовой системы и в забрюшинном пространстве под рентгенотелевизионным, ультразвуковым, эндоскопическим или смешанным контролем. Подтверждением значимости эндоурологии является тот факт, что на всех последних всемирных, европейских и крупных национальных урологических конгрессах одной из обсуждаемых тем является эндоурология и новые уротехнологии. С 1984 г. функционирует Всемирное эндоурологическое общество, собирающее на ежегодные конгрессы до 3500 участников и выпускающее 6 номеров Journal of Endourology в год. Также выпускаются журналы Techniques in Urology, Journal of Laparoscopic Urology. Помимо того, вопросы эндоурологии занимают ведущее место в работе крупнейших медицинских обществ по минимально-инвазивной хирургии, хирургической эндоскопии, лапароэндоскопической хирургии, интервенционной урорадиологии, клинической лазерной медицине и др. и в выпускаемых этими обществами научных журналах.

Из вышесказанного ясно, что сфера эндоурологии чрезвычайно широка, и осветить все вопросы в одном сообщении просто невозможно. Поэтому в настоящем докладе мы остановимся лишь на самых актуальных проблемах современной эндоурологии.

Современная эндоурология включает в себя многообразие диагностических и лечебных вмешательств. Это и эндоскопическая хирургия заболеваний уретры, простаты и мочевого пузыря, и рент-геноэндоскопические вмешательства на почках и верхних мочевых путях, и наконец, это урологическая лапароскопия и ретроперитонеоскопия.

Что же объединяет все эти вмешательства?

1. В своей основе многие из них совмещают достижения интервенционной рентгенрадиологии, ангиографии, ультрасонографии, хирургии и эндоскопии.
2. Улучшают качество и ускоряют диагностику заболеваний.
3. Обладают возможностью единовременного перевода диагностического этапа в эффективное инструментальное лечебное воздействие - т.н. диапевтика.
4. Большинство из них отличаются относительной простотой в исполнении, малотравматичностью, небольшим количеством осложнений, требуют минимальной анестезии.
5. Уменьшают физические и психические страдания больных, а также затраты на их лечение и восстановительный период, сроки которого сокращаются в 3-5 раз. В этом заключается высокая социально-экономическая значимость внедрения и практического использования данных методов лечения.
6. Обладают возможностью повторения без повышения риска для больного и органа, а также практически не затрудняют проведение после них традиционных операций.

Одним из основных направлений современной рентгеноэндоскопической урологии, прочно утвердившимся в клинической практике, является эндоскопическая хирургия уретры, простаты и мочевого пузыря. С 1982 г. в НИИ урологии МЗ России проведено более 14 000 подобных вмешательств по поводу клапанов, стриктур и кондилом уретры, камней и инородных тел нижних мочевых путей, склероза простаты и шейки мочевого пузыря, аденомы и рака предстательной железы, опухолей мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, мочепузырных свищей и др. заболеваний. За последние годы, с накоплением определенного опыта и усовершенствованием техники, стало возможным расширение показаний к трансуретральной эндоскопической хирургии. Так, например, общепринятым считалось мнение о том, что трансуретральная резекция (ТУР) при доброкачественной гиперплазии предстательной железы должна производиться при объеме узлов, не превышающих 60 см3. Одним из абсолютных противопоказаний считался ретротригональный (внутрипузырный) рост "аденомы". В настоящее время ряд технических особенностей вмешательства,

позволяющих улучшить качество эндоскопической картины, увеличить количество удаляемой ткани за единицу времени, уменьшить внутрипузырное давление, создать комфорт для хирурга и тем самым сократить время операции и количество осложнений, позволили нам значительно расширить показания к традиционной ТУР, которая стала рутинным вмешательством при ретротригональном росте и все чаще с успехом применяется при больших размерах доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП). Для этого мы используем резектоскопы (в том числе и "ротационные") с постоянным промыванием и большого диаметра (27 - 28 по шкале Шарьерра-Fr), ТУР на фоне надлобкового (троакарного) дренажа и с активной аспирацией, методики вмешательства, направленные на раннюю коагуляцию артерий простаты для уменьшения кровопотери, и др. Разработаны специальные устройства, позволяющие поддерживать низкое давление промывной жидкости во время проведения оперативного вмешательства.

Анализ результатов ТУР у 115 больных, имеющих размеры простаты от 60 до 140 см3 (по данным трансректального и трансабдоминального ультразвукового сканирования), показал высокую эффективность операции и небольшое количество осложнений: время операции не превышало 60 - 90 мин, лишь у 11 пациентов в послеоперационном периоде отмечалось снижение гемоглобина, потребовавшее гемотрансфузии при отсутствии явного кровотечения. "ТУР-синдрома" и летальных исходов не отмечали, у всех больных восстановлено адекватное мочеиспускание. Полученные результаты наглядно демонстрируют возможности современной ТУР, позволяя расширить показания к применению операции при соблюдении определенных условий, важнейшим из которых является опыт хирурга.

Средняя продолжительность госпитализации пациентов, которым выполняется ТУР простаты, составляет 5,9±2,2 койко-дней, а при выполнении чреспузырной аденомэктомии - 14,9±3,1 койко-дней. Таким образом, становится очевидной высокая экономическая эффективность использования эндоскопических методов в лечении ДГП. По данным клиники Мауо (США), в среднем стоимость госпитализации пациента с проведением ТУР простаты составила 6 294 $ (американских долларов), а при выполнении открытого оперативного лечения - 9 762 $, причем авторы отмечают, что данная разница обусловлена в большей степени за счет больших сроков госпитализации, большей продолжительности пребывания пациента в отделении послеоперационного ухода.

Несмотря на то, что традиционная ТУР на сегодняшний день является "золотым стандартом" в лечении ДГП, изучение ближайших и отдаленных результатов показало, что и данный метод у 1-18% пациентов имеет свои неудачи и осложнения. Среди них рецидивы и "ложные рецидивы" заболевания, интра- и послеоперационные кровотечения, "ТУР-синдром", неудержание и недержание мочи, нарушение потенции, вторичный склероз простаты и шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры и др., а такое последствие ТУР, как ретроградная эякуляция, вообще встречается в 74-98% наблюдений. В связи с этим в настоящее время значительное внимание придается развитию и изучению новых малоинвазивных методов лечения ДГП, среди которых немало эндоскопических.

Трансуретральная инцизия (рассечение) простаты и шейки мочевого пузыря применяется, в основном, при ДГП небольших размеров - до 30 см3 и склеротических изменениях пузырно-уретраль-ного сегмента различной этиологии. В отличие от ТУР, когда с помощью петли резектоскопа удаляются ткани по окружности всей задней уретры с образованием обширной зоны резекции, инцизия производится электроножом лишь в одном, двух или трех местах (обычно на 5, 7 и 12 часов условного циферблата), проходит сквозь все слои шейки мочевого пузыря и простаты и оканчивается в зоне семенного бугорка. Операция непродолжительна (10-15 мин), требует минимальной анестезии, проста по исполнению и, как показывает практика, довольно эффективна. У 97% из более чем 300 наших больных, инцизией простаты восстановлено адекватное самостоятельное мочеиспускание, улучшились показатели субъективных и объективных признаков заболевания при минимальных осложнениях.

Таким образом, при подобных заболеваниях эндоскопическую инцизию можно считать прямой альтернативой ТУР, особенно у больных молодого возраста (для сохранения потенции и антеградной эякуляции), а также у геронтологических и отягощенных пациентов (имеющих высокую степень операционного и анестезиологического риска).

Новой эндоскопической технологией в лечении ДГП является так называемая "роторезекция" ("К. Storz"), при которой удаление гиперплазированной ткани с одновременной коагуляцией сосудов осуществляется механическим путем за счет высокочастотного кругового движения специального роторного наконечника, подсоединенного к резектоскопу. Экспериментальные исследования нового метода показали его высокую эффективность, сравнимую по скорости удаления ткани с традиционной ТУР, и в то же время значительно меньшую кровопотерю (практически в 6-8 раз), что, несомненно, представляет значительный интерес для клинической практики. В нашей клинике трансуретральная роторезекция выполнена у 58 пациентов с ДГП, при этом нами не было отмечено интраоперационных и послеоперационных осложнений. Однако отсутствие гистологического материала диктует необходимость выполнения ТУР-биопсии из периферических отделов железы для исключения рака простаты. Практически полное отсутствие примеси крови после операции позволяет удалять уретральный катетер на 1-2-е сутки после операции, что значительно снижает частоту катетер-ассоциированной инфекции и других осложнений.

Определенное место в лечении ДГП имеет трансуретральная эндоскопическая электровапоризация простаты. Суть метода заключается в выпаривании тканей железы мощными токами высокой частоты с одновременной коагуляцией подлежащих слоев, что делает операцию практически бескровной. Для электровапоризации используются стандартные резектоскопы в сочетании со специальными роликовыми электродами различных модификаций. Наш опыт электровапоризации у более чем 200 больных с ДГП дал вполне обнадеживающие результаты. Практически у всех больных отсутствовали интра- и послеоперационные осложнения, отмечалась лишь незначительная гематурия. Несмотря на выраженный клинический эффект электровапоризации и ее вполне определенные экономические преимущества (относительно дешевые электроды, использование уже имеющегося оборудования, снижение затрат на лечение и реабилитацию и др.), остаются нерешенными еще многие вопросы. Среди них: возможность использования метода для лечения ДГП больших размеров и рака простаты, эффективность комбинированного применения ТУР и электровапоризации, отдаленные последствия мощного электроповреждения клетки и организма (микротромбозы, перерождение клеток), возникновение и частота рецидивов заболевания и многие другие, ответы на которые можно будет дать при накоплении соответствующего опыта и всестороннего изучения метода.

Одним из перспективных методов в лечении ДГП стала т.н. ТУР-вапоризация (вапоризирующая резекция) простаты, выполняемая специальной утолщенной петлей ("WEDGE"-электрод, "BEND"-электрод и др.) и сочетающая в себе электрохирургические эффекты резекции и выпаривания одновременно. По своим возможностям, радикальности и эффективности метод не только соответствует ТУР, но и превосходит ее за счет меньшего количества осложнений. Опубликованных отдаленных результатов применения ТУР-вапоризации к настоящему времени нет, поэтому выводы делать рано, тем более что время, практика и опыт все и всегда расставляют по своим местам. Примером этого является постепенное затухание того оптимизма, который имелся у урологов в начале 90-х годов от применения лазерной эндоскопической хирургии ДГП.

Данная проблема широка и многообразна. Достаточно сказать, что на сегодняшний день на рынке работают более 50 фирм, выпускающих оборудование для лазерной хирургии ДГП, а количество публикаций, посвященных этой теме, уже давно не поддается исчислению. Суть эндоскопической лазерной хирургии ДГП заключается в уменьшении объема "аденомы" (редко - в удалении "аденомы") за счет термического воздействия на гиперплазированную ткань,

источником которого являются различные по природе лазерные аппараты (неодим-ИАГ, диодный, гольмиевый, КТП и др.), имеющие определенную длину волны и рабочую мощность. Энергия лазерного излучателя доставляется к простате по лазерному аппликатору, проведенному через инструментальный канал эндоскопа.

По методике воздействия различают бесконтактное, контактное, смешанное и интерстициальное лечение ДГП. На сегодняшний день определенный интерес имеет лишь контактная гольмиевая резекция ДГП, обладающая наибольшей радикальностью и имеющая результаты, по эффективности сопоставимые с ТУР, но с меньшим количеством осложнений (Р. Gilling, 2002). Что касается большинства других методик (мы использовали эти методики в своей клинической практике), имеющих различные названия ("визуальная лазерная аблация простаты", "лазерная вапоризация простаты", "контактная лазерная простатэктомия", "интерстициальная термотерапия"), то в целом, при относительно благоприятных результатах лечения, они имеют значительное количество ограничений, что, по нашему мнению, делает перспективу их применения весьма сомнительной:

• данные методики эффективны при весьма ограниченных размерах ДГП (до 20-30 см3), так как не приводят к значительному уменьшению объема гиперплазированной ткани (5-20%);
• все они проводятся с повреждением уретры и образованием коагуляционного некроза на большой поверхности, сопровождаются длительной (3-8 недель) послеоперационной дизурией, а также требуют длительного отведения мочи, цисто-стомии, повторных катетеризации и др.;
• практически не отличаются по инвазивности и в то же время уступают по эффективности другим эндоскопическим методам лечения ДГП (например, электровапоризации, ТУР-ва-поризации);
• в значительной мере превосходят по стоимости все другие эндоскопические методики (в 20-100 раз);
• сопровождаются относительно большим количеством осложнений и неудач, требующих повторных вмешательств (6-12%).

Очень похожа по механизму действия на интерстициальную лазерную коагуляцию т.н. трансуретральная игольчатая аблация ("TUNA") простаты, при которой в толщу простаты вводятся два игольчатых электрода и на них подаются радиоволны, нагревающие ткань до 60-80°С с последующим образованием некроза и атрофии ткани. Несмотря на относительно хорошие первоначальные результаты, данная методика не получила дальнейшего распространения.

Развитие альтернативных методов лечения ДГП привело к появлению еще одного нового малоинвазивного метода - трансуретрального интрапростатического инъецирования этанола. В настоящее время он рассматривается как эффективный, технически простой и легко переносимый метод лечения. Прежде всего его использование показано у соматически отягощенных больных и у молодых пациентов с умеренно выраженной ирритативной и обструктивной симптоматикой, которые опасаются оперативного вмешательства и связанных с ним осложнений, таких как импотенция и ретроградная эякуляция. Методика основана на высокой эффективности этанола в достижении аблации ткани простаты. Оперативное вмешательство выполняется при помощи специального устройства Prostaject, разработанного в 1999 году DiTrolio, которое позволяет производить инъецирование 95% этилового спирта трансуретрально под контролем зрения. Длительность операции, как правило, не превышает 20 минут. Уровень алкоголя в крови пациентов во время проведения и после оперативного вмешательства не превышает значений, допустимых для вождения автомобиля. Послеоперационное дренирование мочевого пузыря осуществляется уретральным катетером в течение 48 часов.

Европейским обществом урологов в 2002 г. опубликованы данные о лечении 211 пациентов. В результате иньекционно-этаноловой терапии ДГП отмечено снижение балла IPSS в среднем на 57%, повышение индекса качества жизни на 62%. Увеличение объемной скорости потока мочи через 12 месяцев составило 34%. Уменьшение объема простаты составило 30-40%, при этом такие осложнения, как эректильная дисфункция, недержание мочи и ретроградная эякуляция, наблюдались менее чем у 2% пациентов.

Страницы: 1 2 3 4