Скрытое течение туберкулеза мочеполовой системы
Случай 1.
Классическим примером латентного течения туберкулеза мочеполовой системы является история болезни А-на. В 20-летнем возрасте он обратился к врачу по поводу уплотнения в мошонке. Это уплотнение он обнаружил еще год назад, но, поскольку особых неприятностей оно ему не доставляло, то и к врачу А-н не торопился. Никаких выписок с того времени не сохранилось, известно лишь, что в урологическом отделении районной больницы была выполнена эпидидимэктомия, гистологически обнаружен туберкулез и А-ну рекомендовано продолжить лечение в противотуберкулезном диспансере.
Но, как мы знаем, наш пациент был не из тех, кто охотно посещает врачей. Рана зажила первичным натяжением, нигде ничего у А-на не болело, и он решил, что он абсолютно здоров. И хорошо чувствовал себя еще 25 лет. К 45-летию получил в профкоме путевку на курорт и пошел оформлять санаторную карту. Естественно - сдал мочу на анализ, - а там эритроциты и лейкоциты сплошь покрывают поля зрения. Был направлен в НИИТ, где обнаружили кавернозный туберкулез левой почки (всего лишь!), туберкулез мочеточника с формирующейся стриктурой. На фоне полихимиотерапии была выполнена пластическая операция, пассаж мочи полностью восстановлен. В органах половой системы активный туберкулез не найден.
Туберкулез мочеполовой системы многолик и коварен, но в наших силах обуздать это опасное заболевание.
Случай 2.
Случай, происшедший с А-ко, - еще один пример грустного исхода бессимптомного нефротуберкулеза. 32-летняя А-ко - доярка в неблагополучном по туберкулезу хозяйстве. Что называется, сам Бог велел быть настороже! Однако, когда А-ко, беременная третьим ребенком, приходит в женскую консультацию становиться на учет и, как полагается, сдает мочу на анализ. Обнаруженную лейкоцитурию объясняют загрязнением влагалищными выделениями. Тем более что А-ко никаких жалоб не предъявляет. Ей рекомендуют пересдать мочу после тщательного туалета половых органов, но вновь находят лейкоцитурию. До самых родов у А-ко сохранялась лейкоцитурия, и до самых родов она выслушивала замечания акушерки по поводу несоблюдения правил гигиены, становившиеся все более раздраженными, но от этого ничуть не более действенными.
Срочными родами без осложнений А-ко разрешилась доношенной девочкой. А на вторые сутки поднялась температура до 400, появилась интенсивная боль в поясничной области, почечная колика справа. В родильном доме пиурию вкупе с жалобами расценили правильно и мгновенно перевели А-ко в урологическое отделение Областной больницы. Там первым делом выполнили хромоцистоскопию: слева индигокармин показался на 10 мин., справа его не было в течение 15 мин. Попытка провести катетер оказалась безуспешной, поэтому больной была наложена нефростома. В моче скопически обнаружены микобактерии туберкулеза (МБТ); впоследствии получен сплошной рост чувствительного ко всем препаратам возбудителя. При типировании установлен бычий вид микобактерии. Рентгенологически - поликавернозный двусторонний нефротуберкулез с резким снижением функции. Самое энергичное лечение тем не менее позволило лишь продлить жизнь больной на 3 года, после чего она погибла на фоне нарастающей почечной недостаточности. Трое детей (младшей девочке всего 3 года) остались без матери.
История не знает сослагательного наклонения, но почему-то кажется, что, если бы А-ко вовремя была направлена к урологу, таких трагичных последствий можно было бы избежать.
Острое течение туберкулеза мочеполовой системы.
Случай 1.
Примером острого течения нефротуберкулеза может служить история болезни З., 36 лет. Мать двоих здоровых детей, благополучная семья. З. с мужем работали на промышленном предприятии, где строго подходили к диспансеризации. Никогда никаких жалоб не предъявляла, отклонений в анализах не находили, флюорограммы также были без патологии. В 1986 г. через 2 месяца после очередного профосмотра, где З. была признана практически здоровой, на фоне полного здоровья с кратковременным (1 сутки) продромальным периодом развилась лихорадка с потрясающими ознобами, головная боль, слабость. Участковым врачом был выставлен диагноз ОРЗ, назначено соответствующее лечение. На 3-й день появилась боль в поясничной области, дизурия, макрогематерия. К счастью, эти симптомы насторожили врача; при детальном расспросе он выяснил, что месяц назад у больной был тесный семейный контакт с больным туберкулезом дедушкой,
который приезжал погостить из деревни.Больная срочно была доставлена в ННИИТ, где в первые же дни была обнаружена микобактериурия. На экскреторных урограммах функция левой почки отсутствовала до 6 часов наблюдения. На ретроградной пиелограмме - множественные полости распада. Интенсивная полихимиотерапия стабилизировала состояние пациентки. Ввиду бесперспективности консервативного лечения, была выполнена нефрэктомия. Гистологически - экссудативный тип туберкулезного воспаления.
Сочетание нефротуберкулеза и нефролитиаза.
Случай 1.
Приведем в качестве иллюстрации сочетанного поражения почки туберкулезом и мочекаменной болезнью историю болезни З., 30 лет, у которой впервые лейкоцитурия была выявлена во время беременности. После родов, естественно, ей некогда было собой заниматься, однако через год с удручающей периодичностью стала повторяться почечная колика. Больная прибегала к скорой медицинской помощи; после купирования колики давала себе честное слово завтра же отправиться к врачу, но некуда было деть маленького ребенка. Наконец, боль в области почки стала нестерпимой. З. была госпитализирована в урологическое отделение, по урограммам диагностировали мочекаменную болезнь. Предложили было хирургическое лечение, но из-за сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы от операции воздержались и выписали пациентку под наблюдение уролога поликлиники, рекомендовав фитотерапию.
В течение 6 мес. у больной сформировался абсцесс, а затем и свищ поясничной области. Тут уже на сопутствующую патологию внимания обращать не стали, выполнили нефрэктомию. Гистологически оказался прогрессирующий нефротуберкулез в сочетании с мочекаменной болезнью (коралловидный камень).
Кто виноват в сложившейся ситуации? Семейные обстоятельства пациентки? Или недостаточная настойчивость лечащего врача, в результате которой в семье с маленьким ребенком долгое время жил больной открытой формой туберкулеза?
Случай 2.
А вот обратный пример. 34-летняя Т. только что похоронила умершую от туберкулеза легких мать.
У детей, естественно, вираж туберкулиновых проб, им проводится профилактическое специфическое лечение. В это же время у Т. появляется боль в поясничной области больше справа, учащенное болезненное мочеиспускание, гематурия. Совершенно логично предположили туберкулез почек, больную госпитализировали в ННИИТ. Цистоскопически: слизистая розовая, на правой боковой стенке - очаг гиперемии с подрытыми краями - 1-1,5 см с нечеткими контурами; контактная геморрагия. Устья без особенностей. Из подозрительной области взята биопсия, патоморфологически - метаплазия эпителия. Решено выполнить трансуретральную резекцию язвы. Во время операции из правого устья появились сгустки крови. Надо сказать, что лучевая диагностика у Т. была резко затруднена вследствие ожирения 3 ст. - при росте 168 см. она весила 112 кг. Тем не менее, на ретроградной пиелограмме были видны 2 конкремента в лоханке правой почки. Множественные посевы мочи на МБТ роста не дали, провокационные пробы были отрицательными, что позволило исключить туберкулез почек. Таким образом, у больной было 2 источника гематурии - язва слизистой мочевого пузыря и конкременты в правой почке. Камни, вероятно, находились в лоханке давно, но ранее пациентку не беспокоили. Стресс, вызванный смертью матери и болезнью детей, спровоцировал развитие язвы. На таком фоне вполне мог бы присоединиться туберкулез, но этого не произошло. Впрочем, Т. безусловно относится к группе повышенного риска и подлежит углубленному обследованию не реже 2-х раз в год.Случай 3.
Клиническая картина нефротуберкулеза и мочекаменной болезни бывает весьма похожа, что видно из истории Я-й. Я-я заболела 20 лет назад, когда впервые на фоне полного здоровья возникла почечная колика справа. Приехал врач "Скорой помощи", ввел спазмолитик, колика купировалась. Порекомендовав больной пройти обследование у уролога в плановом порядке, врач уехал. Назавтра Я-я чувствовала себя хорошо и к врачу, естественно, не пошла. Через 2 недели ситуация повторилась - а потом еще и еще раз, и так в течение трех лет. Врачи настойчивости не проявляли, а Я-я, женщина малообразованная и недалекая, очень дорожила работой и не понимала опасности происходящего.
Наконец, после трех лет ежемесячных колик,
больную госпитализировали в урологический стационар. К сожалению, за давностью лет все документы утеряны. Со слов больной, ей "чистили почку", а через 3 мес. после первой операции выполнили пластику нижней трети правого мочеточника. Патоморфологическое и бактериологическое исследование операционного материала не проводилось.В послеоперационном периоде организм Я-ой сотрясали непрерывные атаки пиелонефрита, чередующиеся с почечной коликой справа. Больная была вынуждена оставить работу. Регулярно проходила обследование в урологическом отделении, где ранее была оперирована, там же получала курс антибактериальной терапии, который, впрочем, никакого эффекта не оказывал.
Еще через 3 года состояние больной постепенно стабилизировалось, почечные колики прекратились. К постоянной тупой ноющей боли в области правой почки больная как-то притерпелась.
В 2003 году - вновь ухудшение. Но в этот раз - с лихорадкой, изнуряющей дизурией (частота болезненных мочеиспусканий - до 80 раз в сутки). Все в том же стационаре больной выполнена нефрэктомия справа - с большими техническими трудностями (еще бы!). Наконец-то сделали патоморфологический анализ. Результат - туберкулезный пионефроз, туберкулезный паранефрит на грани абсцедирования. С функционирующим свищем больная переведена в ННИИТ.
Понятно, повседневная рутина "замыливает глаз"; врачи привыкли к пациентке, которая наблюдается в отделении не один десяток лет. Диагноз, ошибочно выставленный при первичном обращении, бездумно и формально переписывался из года в год, что повлекло за собой ошибочное же лечение. Хотя отсутствие эффекта от проводимой терапии должно бы побудить врача к переосмысливанию диагноза, задуматься, в чем причина. Но нет! И 20 лет больная явно открытой формой нефротуберкулеза мучилась, пока болезнь не вступила в необратимую фазу.
С уважением,
Кульчавеня Екатерина Валерьевна,
Доктор медицинских наук,
Профессор кафедры туберкулеза ППС ППК НГМА,
Главный научный сотрудник ННИИТ
Ваш комментарий