Синдром Черга-Страусс: клиника, диагностика, прогноз, лечение

Наместникова О. Г., аспирант, врач
Кривошеев О. Г., к.м.н., доцент
Кафедра терапии и профессиональных заболеваний им. Е.М. Тареева
Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

В практической деятельности врача встречаются заболевания, сопровождающиеся высокой эозинофилией периферической крови, к наименее изученным из которых относится синдром Черга-Страусс.

В 1951 г. Jacob Churg и Lotte Strauss описали 13 случаев диссеминированного некротизирующего васкулита у пациентов с тяжелой астмой, лихорадкой и эозинофилией. На аутопсии были выявлены экстраваскулярные гранулемы, некротизирующий артериит и эозинофильные инфильтраты. Этот синдром был назван аллергическим гранулематозом и ангиитом или синдромом Черга-Страусс (СЧС). Представленные морфологические наблюдения были положены в основу патолого-анатомических критериев диагноза [ ].

Lanham в 1984 г. описал стадийность течения заболевания: продромальная фаза с аллергическими проявлениями (аллергический ринит и/или астма); фаза с периферической и тканевой эозинофилией; финальная стадия васкулита с вовлечением внутренних органов [ ]. В 1994 г. на Согласительной конференции по номенклатуре системных васкулитов в Chapel Hill (США) синдром Черга-Страусс был определен как системный некротизирующий васкулит, поражающий сосуды мелкого и среднего калибра, с эозинофилией и гранулематозным воспалением легочной системы, при наличии астмы и эозинофилии.

Эпидемиология

Распространенность СЧС в мире оценивается как 1-3 на миллион населения, при этом европеоиды заболевают в 2 раза чаще представителей других рас. Болезнь может проявиться в любом возрасте, пик заболеваемости приходится на четвертую-пятую декаду жизни, достоверных различий по полу не отмечается.

Этиология и патогенез

Большинство случаев СЧС считаются идиопатическими, однако ряд авторов относит к возможным этиологическим факторам СЧС аллергены во вдыхаемом воздухе, вакцинацию, десенсибилизацию, инфекции, прием лекарственных препаратов.

Патогенез СЧС изучен недостаточно. СЧС считается аутоиммунным процессом с вовлечением эозинофилов, эндотелиальных клеток и лимфоцитов (путем активации Т-клеточного иммунитета).

Клиническая картина

Классический СЧС начинается с поражения верхних дыхательных путей (аллергического ринита, назального полипоза или синусита). Одновременно или позднее развивается бронхиальная астма, которая у большинства пациентов является основным клиническим синдромом в течение нескольких лет. В 38-77% случаев выявляются транзиторные инфильтраты в легких [ ]. Инфильтраты могут распространиться на всю долю легкого, но чаще локализованы в нескольких сегментах. У 1/3 больных обнаруживается плеврит с эозинофилией в плевральной жидкости.

Далее к течению заболевания присоединяется потеря массы тела, лихорадка, астения, артралгии, иногда артриты, миалгии, поражение кожи (геморрагическая пурпура, эритема, крапивница, кожные некрозы, ливедо, подкожные узелки). Бронхообструктивный синдром характеризуется частыми и тяжело протекающими приступами.

Следующий этап заболевания – генерализация, развитие системного васкулита, при этом степень тяжести бронхообструктивного синдрома, как правило, уменьшается.

Среди прогностически значимых висцеральных проявлений наиболее часто (37-62% случаев) встречается поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которое характеризуется признаками гастроэнтерита с эозинофильной инфильтрацией или васкулитом брыжеечных сосудов [ ]. При этом доминируют абдоминалгии (до 70%), реже – тошнота, рвота, диарея, кровотечение, мелена. Иногда эозинофильный гастродуоденит предшествует клинической картине васкулита. Осложнением васкулита является образование язв желудка или кишечника, кровотечение, перфорация, перитонит, встречаются некротические и ишемические поражения ЖКТ с развитием инфарктов, васкулиты поджелудочной железы, желчного пузыря, печени.

Поражение периферической нервной системы (ПНС) наблюдается у 64-75% больных [4]. Наиболее часто наблюдается множественный мононеврит, реже – полинейропатия по типу «перчаток и носков», которая дебютирует с множественного мононеврита. В классических случаях у больных появляется боль, слабость и снижение чувствительности в зоне иннервации вовлеченного нерва. У большинства пациентов наблюдается вовлечение двух и более нервных стволов. Поражаются vasa nervorum, развивается ишемия нервов, разрушаются миелиновые и немиелиновые нервные волокна, часто встречается окклюзия и реканализация сосудов. Нередко выявляется эпиневральный некротизирующий васкулит.

Поражение сердечно-сосудистой системы встречается в 15-64% случаев и является следствием инфильтрации эозинофилами миокарда и перикарда или васкулита коронарных артерий . Различные изменения на ЭКГ фиксируются почти у половины больных. Клинически вовлечение сердца проявляется перикардитом, миокардитом, эндокардитом, коронаритом, инфарктом миокарда.

Эозинофильный миокардит наблюдался в 13% случаев [3]. При морфологическом исследовании в миокарде выявляются эозинофильные гранулемы и инфильтрация эозинофилами стенок мелких сосудов.

Выпотной перикардит был диагностирован у 23% больных, при этом лишь у ? из них зафиксировано сочетанное поражение миокарда [4]. Эндокард вовлекается в воспалительный процесс редко. При морфологическом исследовании обнаруживаются очаги эозинофильного эндомиокардита в острой фазе, интерстициального фиброза в подострой фазе и утолщение эндокарда с образованием пристеночных тромбов.

Инфаркт миокарда развивается вследствие коронарита (при этом наблюдается эозинофильная инфильтрация медии и прилежащей адвентиции коронарных артерий) или миокардита при интактных коронарных артериях (в очагах некроза преобладают активированные эозинофилы и продукты их секреции). Осложнения в виде быстроразвивающейся сердечной недостаточности зафиксированы у 10% больных (4/5 из них умерли, несмотря на активную кортикостероидную терапию) [4].

Поражение почек выявляется у значительного количества пациентов – от 15 до 88% [ ]. При этом наблюдается протеинурия, гематурия, признаки почечной недостаточности, а также повышение системного артериального давления. Биопсия у большинства пациентов выявляет фокально-сегментарный гломерулонефрит, а при иммунофлюоресцентном исследовании обнаруживается фиксация Ig M и С 3 фракции комплемента. В дополнение к собственно поражению почек, почечная дисфункция может быть следствием обструктивной уропатии в исходе васкулита мочеточников или нижних отделов мочеполовой системы.

Поражение черепно-мозговых нервов встречается редко (4-11%), преобладает ишемическая офтальмопатия. Были описаны парезы II, III, IV, VI, VII, XII пар, сенсорная нейропатия V пары.

Вовлечение центральной нервной системы наблюдается в 3-7% случаев [3] и проявляется энцефалопатией, инсультами, субарахноидальными кровоизлияниями, эпилептиформными судорогами, гиперкинезами или психическими расстройствами. У больных развивается геморрагический или ишемический инсульт, как правило, вследствие цереброваскулита, однако в некоторых случаях причиной служит артериальная гипертензия.

Диагностика

Характерным лабораторным признаком является эозинофилия. Она может наблюдаться на любой стадии заболевания, однако встречаются случаи без периферической эозинофилии, с выраженной тканевой эозинофильной инфильтрацией. К неспецифическим изменениям относятся нормохромная анемия,

лейкоцитоз, увеличение СОЭ, уровня СРБ. Характерный лабораторный признак – наличие антител к миелопероксидазе нейтрофилов (MPO-ANCA), определяется у 48-66% пациентов (в т.ч. у всех больных с некротизирующим гломерулонефритом с «полулуниями») [ ].

Диагноз синдрома Черга-Страусс подтверждают морфологические исследования (рис. 1).

Рис.1. Биоптат легочной ткани больного с синдромом Черга-Страусс демонстрирует три основных признака заболевания: (A) экстраваскулярные гематомы и эозинофильные интерстициальные и альвеолярные инфильтраты (помечены треугольниками); (B) при большем разрешении: участки некротизирующего васкулита (помечены стрелками).

Критерий	Определение
1. Астма	Эозинофилия > 10% при подсчете лейкоцитов
3. Аллергия в анамнезе	Сезонная аллергия (аллергический ринит) или другие аллергические реакции (пищевая, контактная), за исключением лекарственной
4. Мононейропатия	Мононейропатия, множественная полинейропатия, мононейропатия или полинейропатия по типу "перчаток и носков"
5. Легочные инфильтраты	Мигрирующие/транзиторные легочные инфильтраты (при рентгенологическом исследовании)
6. Поражение придаточных пазух носа	Боли придаточных пазух носа или рентгенологические изменения
7. Внесосудистые эозинофилы	Скопления эозинофилов во внесосудистом пространстве (по данным биопсии)

При наличии четырех и более совпадений заболевание следует классифицировать как СЧС. Чувствительность критериев составляет 85%, специфичность – 99,7%.

Лечение

Препаратами выбора при лечении синдрома Черга-Страусс являются глюкокортикостероиды (ГКС), чаще используется преднизолон (ПЗ), дозы и длительность приема подбираются индивидуально. Внутримышечное введение пролонгированных форм ГКС каждые 3 недели позволяет снизить кумулятивную дозу ГКС и уменьшает риск переломов по сравнению с их пероральным приемом.

При отсутствии эффекта от монотерапии ГКС на начальном этапе рекомендуется присоединение цитостатика – циклофосфамида или азатиоприна. В таком случае снижение дозы ПЗ следует начать ранее для уменьшения риска инфекционных осложнений.

Клинический вариант	Метод лечения, длительность
	Острая стадия	Поддержание ремиссии
Гиперэозинофильная астма, поражение ПНС	ПЗ 1 мг/кг/сут (1-2 мес.); АЗ 100-150мг/сут	Постепенное снижение дозы ПЗ до 5-7,5 мг/сут; ингаляционные ГКС; АЗ 20-75 мг/сут (12-18 мес.)
Генерализованный СЧС с поражением сердца	ПЗ 1 мг/кг/сут (1-2 мес.); ЦФ 1-2 мг/кг/сут (1-2 мес.) или гидроксимочевина 500 мг/сут 2-3 мес.; ИФН 3 млн ЕД в/в 3 р/нед. [7]	Постепенное снижение дозы ПЗ до 5-7,5 мг/сут; ЦФ 0,5-1 мг/сут (12-18 мес.)
Генерализованный СЧС с поражением ЖКТ	Пульсы ПЗ 15 мг/кг (№3); Пульсы ЦФ 0,5-2,5 мг/кг/ сут (2-4 нед.); ПЗ в/в 150-300 мг/сут; симптоматическое лечение	ПЗ per os с постепенным снижением дозы до 5-7,5 мг/сут; ЦФ 0,5-1 мг/сут (12-18 мес.)

Метотрексат оказался менее эффективным для достижения и поддержания ремиссии СЧС, рекомендуемая начальная доза составляет 0,3 мг/кг 1 раз в неделю. В качестве терапии «второй линии» возможно проведение плазмафереза, а также назначение внутривенного иммуноглобулина в высоких дозах. При очень тяжелом течении СЧС рекомендуется назначать блокаторы фактора некроза опухоли - альфа (инфликсимаб или этанерцепт) или рекомбинантный интерферон-? (ИФН) на непродолжительное время.

Прогноз

При своевременной и активной терапии прогноз в целом благоприятен.

К факторам неблагоприятного прогноза относятся поражение сердца (вовлечение миокарда), протеинурия ?1г/сут, поражение ЖКТ (кишечное кровотечение, перфорация, панкреатит или лапаротомия), ранняя генерализация васкулита. По данным многофакторного анализа, только вовлечение миокарда и поражение ЖКТ, которые являются основными причинами смерти, были достоверно связаны с неблагоприятным клиническим прогнозом и снижали выживаемость в течение 78 месяцев до 68%.

Пятилетняя выживаемость составляет 75-88%. При адекватной терапии ремиссия наступает у 81-92% больных [3]. Без лечения прогноз неблагоприятный, пятилетняя выживаемость не превышает 25%.

Medicus Amicus