Диагностика мышечных дисбалансов в мануальной терапии

Губенко В.П., Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика

Правильно выявленные и соответственно документированные функциональные нарушения двигательной системы являются основанием для проведения необходимой и достаточной мануальной терапии самостоятельно или чаще в комплексе с другими методами воздействия. Физиологическая роль поперечнополосатых мышц заключается в перемещении частей скелета, фиксации суставов, поддержании позы и равновесия. Во время мышечного сокращения совершается внешняя работа по перемещению каких-либо тел. Такое сокращение называется изотоническим, то есть происходящим при постоянной силе, а выполняемая работа - динамической, или фазной. Мышечное сокращение, при котором мышца развивает усилие при неизмененной длине, то есть без перемещения точек ее прикрепления, называется изометрическим. Выполняемая работа будет иметь статический характер, так как перемещение каких-либо тел не совершается.

Длительное напряжение мышц, обеспечивающее поддержание определенного положения тела и противодействие гравитации, называют тонусом. Обычно динамическая и статическая мышечная работа дополняют друг друга. Статически работающие мышцы обеспечивают определенное положение тела в пространстве, на основе которого выполняется динамическая мышечная работа. Как источники силы мышечные волокна являются однонаправленными. Поэтому двигательные системы обычно организуются по принципу парных мышц-антагонистов (сгибателей-разгибателей). Кости, движущиеся в суставах под влиянием мышц, образуют рычаги двигательного аппарата.

Мышцы с преимущественно постуральной (тонической) функцией имеют тенденцию к большей активации, а значит, и их участие в рамках определенного стереотипа значительно выше, чем мышц с преимущественно фазной функцией. В этих гиперактивных постуральных (тонических) мышечных группах происходит спазмирование, укорочение и повышение тонуса - увеличение напряжения мышечных волокон.

В мышцах с преимущественно фазной функцией имеется тенденция к расслаблению, растяжению, снижению силы и гипотонии. Флексоры и аддукторы имеют склонность к укорочению и гипертонусу, а экстензоры и абдукторы - к растяжению и расслаблению. Разделение на различные антагонистические группы с разными функциональными характеристиками связано в первую очередь со своеобразием статодинамической работы человека и предъявляемыми ею требованиями к скелетно-мышечной системе. У здорового человека фазные и тонические системы находятся в равновесии, хотя электрофизиологически выявляется преобладание тонических мышц. Однако, если происходят легкие нарушения или изменения в условиях, например, утомления (перенапряжения), то это неравновесие клинически проявляется в виде преобладания постуральных мышц. В дальнейшем определенный типичный мышечный дисбаланс переходит в типичный клинический синдром. Большую роль при этом играет недостаточная, однообразная двигательная активность в сочетании со статической перегрузкой при сидении, стоянии или при выполнении работы.

Тенденцию к укорочению имеют следующие мышцы: m. triceps surae, m. tibialis posterior, m. rectus femoris, m. iliopsoas, m.tensor fasciae latae, флексоры голени, аддукторы бедра, m. piriformis, m.quadratus lumborum, m. pectoralis major, верхняя часть m. trapezius, m. levator scapulae, m. scalenus anterior, эректоры туловища и заднешейные мышцы (глубокие разгибатели шеи и головы). На верхних конечностях такими мышцами являются преимущественно флексоры. К расслаблению, гипотонии и растяжению имеют тенденцию главным образом следующие мышцы: mm. peronei, m. tibialis anterior, m. vastus medialis, mm. glutei maximus, medius и minimus, мышцы живота, нижние стабилизаторы лопатки (m. serratus anterior, средняя и нижняя часть m. trapezius), mm. romboidei, а также передние глубокие мышцы шеи. Явления расслабления в мышцах верхних конечностей менее выражены. Остальные мышцы ведут себя более или менее нейтрально. Хотя указанные мышцы и имеют тенденцию к расслаблению, миофасциальные болевые зоны с триггерными пунктами могут появляться в обеих группах мышц.

Очень часто у больных обнаруживают два синдрома. На первом месте стоит поясничный гиперлордоз с увеличением наклона таза: опущение живота и ослабление брюшных и ягодичных мышц, которые уменьшают наклон таза. В противовес этому спинные мышцы сокращены и напряжены (мышечные группы, которые увеличивают наклон таза). У таких больных нередко бывают сокращены флексоры коленного сустава,

которые в то же время имеют значение для положения таза, являясь синергистами брюшных мышц и антагонистами флексоров бедра. В этом случае компенсаторную роль, вероятно, будет играть genu recurvatum, который усиливает гиперлордоз.

Второй вариант синдрома проявляется, с одной стороны, в ослаблении нижних фиксаторов плечевого пояса и глубоких шейных флексоров, а с другой - в перегрузке (сокращении) их антагонистов: верхних фиксаторов плечевого пояса и заднешейных мышц. К этому присоединяются сокращение m. pectoralis и расслабление межлопаточных мышц. Мышечный дисбаланс приводит к выпячиванию вперед шеи и плеч, усилению грудного кифоза, образованию шейного гиперлордоза, возникновению неудобного положения головы с перегрузкой шейного отдела позвоночного столба. У этих больных обнаруживается типичное нарушение координации движений в виде преувеличенного пожимания плечами при разнообразных движениях верхних конечностей (поднимание рук, печатание на машинке и др.).

При исследовании мышц дают качественную и количественную характеристику выявляемых нарушений. Для определения мышечной силы существует клиническая система пятибалльной оценки: М5 - мышечная сила не снижена, М4 - при движении с преодолением сопротивления мышечная сила слегка снижена, М3 - мышечная сила значительно снижена (определяется при движении с преодолением тяжести конечности), но объем движений без нагрузок не изменен, М2 - резкое снижение мышечной силы (движения возможны при исключении тяжести конечности и не в полном объеме), М1 - возможно лишь незначительное,

слабое сокращение пораженной мышцы без существенного изменения ее длины, М0 - отсутствие сокращений в мышце (В. П. Веселовский, 1991). Мышечную силу можно оценивать также при помощи динамометра. Исследование мышечной силы позволяет установить соотношение сил между отдельными мышечными группами, обеспечивающими равновесие в сегменте или в суставе.

Для исследования силы движения производится специальное ручное тестирование мышц. Обычно невозможно изолированно тестировать силу отдельной мышцы, за исключением тех, что отвечают за перемещения частей тела при выполнении отдельного движения. В связи с этим большинство методик позволяет диагностировать состояние целых мышечных групп. Однако более точно с помощью пальпации можно отметить консистенцию и участие в движении определенной мышцы. В описании теста указывается положение больного и направление движения, которое он осуществляет в ответ на оказываемое сопротивление. В целях диагностики врач наблюдает и пальпирует брюшко исследуемой мышцы.

Для правильного анализа данных исследования двигательной системы важно хорошо знать функциональную анатомию нервно-мышечного аппарата, и то, какие мышцы своим сокращением обеспечивают соответствующее движение. Для этого необходимы знания о периферических нервах и иннервируемых ими мышцах с топико-диагностическими признаками их поражения.

Medicus Amicus 2004, #1, #2