Неревматические миокардиты

Неревматические миокардиты (НМ) - воспалительные заболевания миокар-да, вызванные инфекционными, аллергическими, токсическими воздействиями с различными патогенетическими механизмами.

Классификация

Этиология	Патологоанатомические данные	Степень тяжести	Течение	Недостаточность кровообращения	Исход
Вирусные Бактериальные Аллергические Токсические Протозойные Паразитарные Идиопатические	Очаговые Диффузные	Легкая Среднетяжелая Тяжелая	Острое, подострое Рецидивирующее Хроническое	НК 0 НК I НК II (А, Б)   НК III	Выздоровление Миокардиосклероз 0pt">Нарушения сердечного ритма и проводимости

Воспалительные поражения миокарда составляют обширную группу болез-ней, изучение которых до недавнего времени проводилось недостаточно. Это связано с тем, что основное внимание было направлено на борьбу с ревматиз-мом, хотя у значительной группы больных миокардит развивается вне связи с ревматическим процессом. Как показали патологоанатомические исследования, распространенность НМ среди детей выше (6,8 %), чем среди взрослых (4 %).

Этиология. См. классификацию.

Иногда этиология может быть не установлена, в таких случаях говорят об идиопатическом миокардите.

Патогенез различен, что связано с разнообразием этиологических факто-ров. Однако большинство НМ возникает не в результате непосредственного воздействия инфекции, а в связи с определенным состоянием сенсибилизации организма ребенка к различным агентам - бактериальным, химическим, физи-ческим. Такие миокардиты можно объединить понятием инфекционно-аллергические. При них происходит фиксация в стенках сосудов иммунных комплексов, в связи с чем повреждаются клеточные мембраны с активацией гидролитических ферментов лизосом. Все это приводит к денатурации белков и приобретению ими аутоантигенных свойств.

В патогенезе некоторых миокардитов играют роль чисто аллергические ме-ханизмы (при сывороточной болезни, реакции на медикаменты, прививках).

При инфекции Коксаки ведущее значение имеет инвазия этого вируса в клетку миокарда, приводящая к ее деструкции и выходу лизосомальных фер-ментов. В то же время при гриппе более значима роль иммунологических механизмов.

Однако не все дети, перенесшие инфекционные заболевания, болеют НМ. Состояние реактивности макроорганизма играет главную роль в развитии забо-левания. В раннем возрасте на реактивность ребенка могут оказать влияние пе-ренесенные матерью токсикоз беременных, острые и хронические болезни, предшествующие аборты и выкидыши, а также различная перинатальная ин-фекция, аномалия конституции у ребенка. Подвержены НМ и дети из группы часто и длительно болеющих.

Возрастной аспект. НМ встречается во всех возрастных группах.

Семейный аспект. В возникновении НМ у детей имеет значение фактор на-следственной предрасположенности. Установлено, что у близких родственни-ков больного ребенка часты случаи патологии сердечно-сосудистой системы и аллергических заболеваний. У детей, воспитываемых в окружении носителей хронических очагов ин-фекции (родители и другие родственники), вероятность заболеть выше.

Диагностические критерии

На практике используют критерии, предложенные Нью-Йоркской кардио-логической ассоциацией (1964, 1973) в модификации Ю.И. Новикова и др. (1979).

Опорные признаки:

предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными ме-тодами, включая выделение возбудителя, результаты реакции нейтрализации (РН), связывания комплемента (РСК), гемагглютинации (РГА);

признаки поражения миокарда (увеличение размеров сердца, ослабление 1 тона, нарушение ритма сердца, систолический шум);

наличие упорной боли в области сердца, часто не купирующейся сосудо-расширяющими средствами;

патологические изменения на ЭКГ, отражающие нарушения возбудимости, проводимости, автоматизма сердца, отличающиеся стойкостью, а нередко и рефрактерностью к целенаправленной терапии;

раннее появление признаков левожелудочковой недостаточности с после-дующим присоединением правожелудочковой и развитием тотальной сер-дечной недостаточности;

повышение активности сывороточных ферментов (КФК, ЛДГ);

изменение сердца при ультразвуковой эхоКГ: увеличение полости левого желудочка; гипертрофия задней стенки левого желудочка; гиперкинезия межжелудочковой перегородки; снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.

Факультативные признаки:

• отягощенная наследственность;
• предшествующая аллергическая настроенность;
• общая слабость:
• температурная реакция;
• изменения в анализах крови, характеризующие активность воспалительного процесса.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Основные методы:

• общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз, повышенная СОЭ);
• общий анализ мочи (норма), при застойных явлениях – протеинурия;
• биохимический анализ крови: увеличены уровень ДФА, СРБ, активность ферментов (ЛДГ, КФК);
• лабораторные исследования для установления возбудителя: РН, РСК, РГА;
• ЭКГ (снижение вольтажа зубцов, нарушение ритма, изменение интервала S-Т и др.);
• рентгенография сердца (определение размеров сердца).

Дополнительные методы:

• определение уровня общего белка и его фракций в сыворотке крови;
• УЗИ сердца;
• иммунологические исследования (определение содержания иммуноглобули-нов, Т- и В-лимфоцитов, комплемента);
• поликардиография (полиКГ).

Этапы обследования

В кабинете семейного врача: сбор анамнеза (предшествующие инфекцион-ные или аллергические заболевания, наследственный анамнез); объективный осмотр (характер пульса, АД, наличие аритмии, изменения границ сердца, раз-меров печени, наличие отеков). В поликлинике: общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, рентгенография грудной клетки, консультация кардиолога. В клинике: определение уровня ферментов,

РСК, РГА, полиКГ, УЗИ сердца. Все анализы крови делаются натощак.

Течение, осложнения, прогноз

Варианты клинического течения

При тяжелой форме кардита отмечаются признаки интоксикации, значи-тельно страдает общее состояние ребенка. Температура тела может повышаться до 39°С. Рано появляются признаки недостаточности кровообращения. Перку-торно и рентгенологически определяется расширение границ сердца. У некото-рых детей выслушивается грубый систолический шум над верхушкой сердца, что свидетельствует об относительной недостаточности двустворчатого клапа-на. Если такой шум сохраняется длительно на фоне лечения и при уменьшении размеров сердца, это свидетельствует о поражении клапанного аппарата (скле-роз сосочковых мышц и хорд), гемодинамической или органической деформа-ции створок клапанов.

В случае присоединения перикардита нарастают тахикардия, глухость тонов сердца, выслушивается шум трения перикарда. К тяжелой форме НМ относятся заболевания, протекающие со сложными нарушениями ритма и проводимости сердца. Эта форма НМ чаще встречается у детей раннего возраста (при врожденных и приобретенных кардитах).

Среднетяжелая форма НМ может быть у детей как раннего, так и стар-шего возраста и характеризуется субфебрильной температурой тела в течение 1-2 нед, бледностью кожных покровов, утомляемостью. Степень интоксикации менее выражена. Имеются все симптомы кардита. Признаки нарушения крово-обращения соответствуют II А ст.

Легкая форма встречается у детей старшего возраста и крайне редко - в раннем возрасте. Она характеризуется скудностью признаков заболевания. Об-щее состояние у таких детей мало нарушено. Границы сердца нормальные или расширены влево на 0,5-1 см. Отмечается незначительная тахикардия, более выраженная у детей раннего возраста с нарушением ритма. Клинические при-знаки недостаточности кровообращения соответствуют I ст. или отсутствуют. Имеют место изменения на ЭКГ. Особенностью НМ у детей является разнообразие типов их течения, которое может быть острым, подострым, хроническим (см. классификацию).

При остром течении начало миокардита бурное, устанавливается четкая связь его развития с интеркуррентным заболеванием или он возникает вскоре после профилактической прививки. Ведущее место в начале заболевания зани-мают внесердечные симптомы: бледность, раздражительность, плохой аппетит, рвота, боль в животе и т. д. И только через 2-3 дня, а иногда и позже появляют-ся признаки поражения сердца. У детей раннего возраста началом заболевания могут быть приступы цианоза, одышка, коллапс.

Подострый тип НМ развивается постепенно и сопровождается умеренно выраженными клиническими симптомами. Заболевание проявляется астениза-цией через 3-4 дня после перенесенной вирусной или бактериальной инфекции. Первоначально появляются общие признаки болезни: раздражительность, утомляемость, плохой аппетит и т.д. Температура тела может быть нормальной. Кардиальные симптомы развиваются исподволь и у некоторых детей проявля-ются на фоне повторной ОРВИ или профилактической прививки.
Xроническое течение НМ чаще встречается у детей старшего возраста и возникает как следствие остро или подостро начавшегося миокардита или в ви-де первично-хронической формы, развивающейся исподволь с бессимптомной начальной фазой. У детей раннего возраста хроническое течение может иметь развившийся внутриутробно кардит.

Тяжелым НМ является идиопатический миокардит, при котором выделяют декомпенсированный, аритмический, болевой и смешанный варианты, что за-трудняет своевременную диагностику. Декомпенсированный вариант идиопатического миокардита встречает-ся чаще у детей раннего возраста, и в клинической картине преобладают при-знаки нарушения кровообращения. Как правило, это тяжелая форма миокарди-та, которая зачастую имеет неблагоприятный исход. Аритмический вариант наблюдается преимущественно у детей старшего возраста, ведущим симптомом является нарушение ритма сердца, которое не-редко носит стойкий характер. Болевой вариант тоже встречается преимущественно у детей старшего возраста. Для него характерно наличие боли в области сердца, к которой зачас-тую присоединяются нарушения ритма или признаки недостаточности крово-обращения. Смешанный вариант характеризуется сочетанием вышеуказанных вари-антов. Как правило, заболевание при нем имеет неблагоприятный исход.

Оценка тяжести состояния. Определяется степенью нарушения функции сердца, выраженностью интоксикации.

Осложнения:  недостаточность кровообращения; кардиосклероз.

Длительность заболевания. При своевременной противовоспалительной те-рапии в большинстве случаев активная фаза процесса составляет 7-10 дней, но размеры сердца у большинства детей нормализуются через 1,5-2 мес. Сроки выздоровления у детей раннего возраста составляют от 6 мес до 2 лет. В ряде случаев процесс переходит в хронический.

Прогноз. В целом благоприятный, но у детей раннею возраста, в зависимо-сти от вариантов течения, может быть серьезным. При идиопатическом мио-кардите прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.

Дифференциальный диагноз

Прежде всего нужно исключить ревматизм. Легкую форму НМ часто при-ходится дифференцировать с так называемыми функциональными кардиопа-тиями, ПМК. Врожденный кардит следует отличать от врожденного порока сердца.

Формулировка диагноза

Диффузный неревматический миокардит (вирусной этиологии), острое те-чение, НК IIА ст., среднетяжелая форма.

Лечебная тактика

При установлении диагноза НМ или при подозрении на него ре5енок дол-жен быть госпитализирован.
Лечебные мероприятия в стационаре:

• ограничение двигательного режима в остром периоде на 2-4 нед. При недос-таточности кровообращения необходимо придать возвышенное положение туловищу, наладить кислородотерапию;
• полноценное питание с достаточным содержанием белка,
  витаминов, солей калия. В остром периоде ограничивают натриевую соль. Регулировка питье-вого режима проводится дачей жидкости на 200-300 мл больше выделенной мочи;
• антибактериальная терапия - 2-3 нед;
• противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота - 0,15-0,2 г на год жизни в сутки в течение 1 мес, затем 1/2-1/3 указанной дозы еще в тече-ние 1,5-2 мес; индометацин, вольтарен – 0,25-0,75 мг/сут 1,5-2 мес при подо-стром течении или при остром без выраженной сердечной недостаточности;
• при явном тромбоэмболическом синдроме показан гепарин;
• при затяжных формах острого кардита применяются препараты аминохино-линового ряда в течение 6-12 мес;
• глюкокортикоиды при диффузном процессе с сердечной недостаточностью; подостром начале заболевания как предвестнике хронизации процесса; кар-дите с преимущественным поражением проводящей системы сердца;
• сердечные гликозиды, мочегонные - при сердечной недостаточности;
• кокарбоксилаза - 5-10 мг/кг, чередуя через день с витамином В6;
• поляризующая смесь(10 % раствор глюкозы 10-15 мг/кг, инсулин 1 ЕД на 4-5 г вводимой глюкозы, панангин 1 мл на год жизни, но не более 10 мл), в/в капельно;
• при нарушении ритма сердечной деятельности – антиаритмические препара-ты.

Длительность стационарного лечения от 4-6 нед до нескольких месяцев.

Реабилитация. Все дети, перенесшие НМ, подлежат диспансерному наблю-дению семейного врача.

После выписки из стационара в течение 3 мес дети осматриваются ежеме-сячно, затем 1 раз в квартал, а через год - 1 раз в 6 мес, всегда с записью ЭКГ.

Дети, получающие сердечные гликозиды п антиаритмические препараты, подлежат индивидуальному наблюдению, и частота их осмотров определяется педиатром-кардиологом. При отсутствии признаков кардиосклероза детей сни-мают с диспансерного учета через 5 лет.
При наблюдении за детьми, перенесшими НМ, следует акцентировать вни-мание ребенка и родителей на необходимости соблюдения двигательного ре-жима. Расширение его после выписки из стационара осуществляется постепен-но с учетом показателей функциональных проб. Тренирующий режим назнача-ют детям с НМ при компенсации сердечно-сосудистой деятельности, хорошем самочувствии, благоприятной реакции на пробу с физической нагрузкой, ста-билизации положительных сдвигов на ЭКГ, нормальных лабораторных показа-телях.

В амбулаторных условиях лечебная гимнастика проводится индивидуально или малогрупповым методом (по 2-4 человека).
Ребенок должен посещать занятия ЛФК в поликлинике или выполнять уп-ражнения дома в течение 3-6 мес. В дальнейшем его допускают к занятиям физкультурой в школе в зависимости от клинического варианта НМ.

В специальную группу детей зачисляют через 3-6 мес, а при наличии арит-мии - через 12 и более месяцев. Вопросы расширения режима физической на-грузки, перевода детей в подготовительную группу для занятий физкультурой должны решаться совместно с кардиоревматологом.

Детям, больным хроническим миокардитом со стойкими признаками нару-шения кровообращения, разрешается 1-2 дополнительных выходных дня или обучение на дому. В санатории или на дому по показаниям продолжается меди-каментозное лечение: хинолиновые, антиаритмические, мочегонные препараты, сердечные гликозиды и др.

Детей, получающих хинолиновые препараты, должен осматривать 1 раз в месяц офтальмолог. При НМ стрептококковой природы или наличии очагов хронической инфекции показана бициллинопрофилактпка как при ревматизме, консервативное или хирургическое лечение хронических очагов инфекции.

В течение года больным НМ проводят 2-4 курса лечения средствами, сти-мулирующими метаболические процессы (рибоксин, витамины, препараты ка-лия). Курс терапии повторяют через 2-3 мес.

Как реабилитационная мера детям, перенесшим НМ, показано санаторно-курортное лечение, если у них нет сложных и тяжелых нарушений ритма серд-ца.

Подходы к проведению профилактических прививок детям, перенесшим НМ, должны быть строго индивидуальны. Прививки противопоказаны при ал-лергической, лекарственной, сывороточной этиологии миокардита.

Дети, перенесшие тяжелые формы миокардита, а также с затяжным, хрони-ческим, рецидивирующим его течением освобождаются от иммунизации на 3-5 лет. При легком течении болезни и отсутствии рецидивов прививки разреша-ются через 2 года после ликвидации острых проявлений миокардита.

Советы родителям по уходу за ребенком:

• соблюдение двигательного режима строго по рекомендации врача;
• обучение в поликлинике у методиста по ЛФК комплексам упражнений ЛФК;
• исключение из диеты аллергизирующих продуктов (апельсины, бананы, клубника, земляника и др.);
• советы по профориентации. В случае отсутствия остаточных явлений в сердце можно выбирать любые специальности.

При миокардиосклерозе, стойких нарушениях сердечного ритма и проводи-мости рекомендуются те профессии, которые не связаны с физической нагруз-кой, работой на холоде, в жарких помещениях.

Профилактика

Первичная профилактика:

• мероприятия, направленные на оздоровление женщин до и в период бере-менности: лечение хронических очагов инфекции, токсоплазмоза и др.; про-филактика у беременных ОРВИ, бактериальной инфекции (все эти меро-приятия направлены на профилактику врожденных кардитов);
• оздоровление детей, правильное полноценное вскармливание, проведение закаливающих процедур;
• проведение дома противоэпидемических мероприятий, своевременное при-менение с лечебной целью противовирусных препаратов (интерферон, рибо-нуклеаза, противогриппозный гамма-глобулин) заболевшим детям;
• строгое соблюдение правил проведения профилактических прививок, пре-дупреждение аллергических реакций;
• санация хронических очагов инфекции.

Вторичная профилактика. См. Реабилитация.