«Невидимые» зоны миокарда

Введение

Несмотря на технический прогресс и появление целого ряда современных диагностических технологий, наиболее распространенным неинвазивным методом выявления ишемической болезни сердца (ИБС) была и остается электрокардиография (ЭКГ). В повседневной практике обычно используют 12 общепринятых отведений. Однако данная система не в полной мере отражает характер патологического процесса в некоторых отделах миокарда, которые могут быть объединены понятием «невидимые» зоны.

Определение и терминология

Невидимые зоны (Invisible zones) можно определить как участки (отделы, сегменты) сердечной мышцы, состояние которых не отражается (или отражается недостаточно полно) в системе 12 общепринятых отведений или же при локализации в них патологического процесса изменения на ЭКГ могут трактоваться неоднозначно.

Помимо названия «невидимые» в научной медицинской литературе встречаются и другие термины с аналогичным содержанием - «немые» зоны, «теневые» зоны (shared zones).

Сущность проблемы

Уже исходя из названия работы и определения термина видно, что диагностика патологического процесса в этих отделах вызывает определенные трудности, которые обусловлены их локализацией, недостатками самой общепринятой системы ЭКГ и, тем самым, неизученностью патологических изменений в них, некоторой методологической и психологической неподготовленностью врачей. Поскольку таких зон несколько, в своей совокупности они создают целую диагностическую проблему, которая требует тщательного изучения. Выделение ее как предмет исследования обусловлено и другой причиной, а именно – необходимостью использования для ее решения новых принципов и диагностических технологий или применения уже известных (с некоторыми изменениями) по новому назначению.

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы определяется большой значимостью разработки способов диагностики всех форм ИБС, с той лишь разницей, что при локализации патологического процесса в невидимых зонах эта диагностика, в определенном смысле, становится утонченной (нетрадиционные решения, алгоритмическое мышление, принцип оптимальной диагностической целесообразности, клиническая интерпретация ЭКГ эквивалентов ишемии и др.).

Важное значение имеет как диагностика изолированного патологического процесса в какой-то одной невидимой зоне, так и учет всех ишемических изменений миокарда в видимых и невидимых зонах (при сочетанном их поражении) для полноценной оценки его распространенности и определения степени тяжести. И в том, и в другом случае последствия диагностических ошибок имеют очень широкий диапазон - от какого-то недомогания, учащения приступов стенокардии, ухудшения качества жизни пациентов до развития инфаркта миокарда (ИМ), его осложнений и даже летального исхода. Они определяются характером патологического процесса (стенокардия, инфаркт, постинфарктный кардиосклероз и др.), его выраженностью и особенностями (топическим и функциональными) каждой из невидимых зон.

Цель исследований

Цель исследований  по проблеме – улучшение диагностики ИБС при локализации патологического процесса в невидимых зонах путем разработки новых принципов, технологий и способов  или усовершенствования и модернизации уже известных.

Задачи работы:

1. Определение проблемы невидимых зон миокарда и ее обоснование.
2. Составления перечня невидимых зон.
3. Изложение истории изучения проблемы (основа для дальнейших исследований).
4. Описание основных невидимых зон (особенности анатомического строения, кровоснабжения, распределения локальных электрических потенциалов сердца и др.).
5. Обоснование основных диагностических принципов и рациональных технологий.

Определение проблемы и ее обоснование

Определение проблемы и ее обоснование. Проблема невидимых зон включает различные аспекты диагностики в них ишемических изменений миокарда, методологические (теоретические и практические) трудности оценки его состояния, затрагивает актуальные вопросы ИБС и недостатки системы 12 общепринятых отведений ЭКГ, объясняет ряд диагностических сложностей и ошибок сегодняшнего дня, определяет некоторые пути и перспективы улучшения диагностики стенокардии, инфаркта, рубцовых изменений миокарда и решения других, связанных с ней, вопросов.

Сущность и актуальность проблемы изложена выше в соответствующих разделах. В научной медицинской литературе проблема невидимых зон миокарда как отдельная не звучит, несмотря на то, что такой уж новой при этом не является.

Каждый метод, используемый для диагностики ИБС, имеет свои «невидимые» зоны. В настоящей работе мы останавливаемся лишь на ЭКГ как наиболее широко применяемом и доступном. Повышение его информативности даст быстрый положительный эффект в рамках отрасли и страны.

Перечень невидимых зон. Мы выделяем, как минимум, три невидимые зоны в левом желудочке. Это – задняя стенка (заднебазальная, высокие задние отделы в русскоязычной научной медицинской литературе), передние высокие (базальные) сегменты и «эпигастральный треугольник.

Нельзя считать достаточно разработанной диагностику ИМ правого желудочка и предсердий. Обе локализации некроза очень и очень редко встречаются изолированно, а, как правило, в сочетании с ИМ левого желудочка. В первом случае страдает лечебный процесс, ибо состояние правого желудочка учитывается не всегда, а во втором – диагностический, ибо опущение сегмента PQ (при ИМ предсердий) часто создает основу для ошибочного восприятия комплекса QS как rS при трансмуральном инфаркте левого желудочка и вызывает иногда затруднения в оценке степени смещения сегмента ST.

В настоящей работе мы остановимся лишь на невидимых зонах в левом желудочке.

История изучения проблемы

История изучения проблемы. Научный интерес к проблеме диагностике ишемических изменений миокарда в невидимых зонах у нас существует давно, подтверждением чему является работа над диссертацией, посвященной диагностике заднего и нижнезаднего ИМ, разработка ЭКГ отведения и системы ЭКГ картирования, диагностических алгоритмов, способов и критериев. Тем не менее мы вновь возвращаемся к этой теме, поскольку решение некоторых ее вопросов назрело на новом техническом уровне.

Занимаясь ЭКГ картированием, мы видели сложности диагностики ишемических изменений миокарда в передней стенке левого желудочка. При всей ее «доступности» для «визуализации» не так уж редко встречаются случаи недиагностированного ИМ именно при его передней локализации, особенно в базальных отделах. В своей практической работе мы часто использовали высокие передние Вильсоновские отведения и убедились не только в их целесообразности, но и в необходимости включения в обязательные стандарты ЭКГ обследования (при определенных показаниях).

Новой невидимой зоной миокарда, не описанной в научной медицинской литературе, является эпигастральный треугольник, и наша работа есть первая публикация, посвященная этому вопросу. Выявление ишемических изменений миокарда в эпигастральном треугольнике отражает не только иной уровень диагностического процесса, который не может быть достаточным даже при использовании метода ЭКГ картирования, но и обуславливает разработку новых диагностических технологий и систем регистрации ЭКГ.

Эпигастральный треугольник нельзя отнести исключительно к передней стенке, ибо это сложная фигура, включающая и объединяющая сегменты не только нескольких стенок с разным направлением их плоскостей, но и обоих желудочков.

Зоны миокарда

Задняя стенка левого желудочка расположена под левым предсердием, между ним и нижней стенкой. Ее плоскость проходит в какой-то степени параллельно плоскости левой лопатки. Положительный вектор направлен кзади и несколько вниз. Морфологически задняя стенка является зоной довольно однородной. Кровоснабжение осуществляется из правой коронарной артерии и/или огибающей ветви левой коронарной артерии.

ИМ может быть изолированный (только в задней стенке) или сочетанный (нижнезадний, заднебоковой, заднеперегородочный, задней стенки левого желудочка с распространением на правый желудочек и их комбинации). Задний ИМ невидим в 12 общепринятых отведениях ЭКГ. Система позволяет лишь предположить наличие некроза в задней стенке. Для его диагностики наиболее часто используются следующие отведения ЭКГ – aVL-Н (aVL-Neb), Dorsalis, V7-V9, несколько реже - правое косое по Эвансу, отведение по Линдеман и другие.

Актуальность темы существенно возросла в настоящее время в связи с ошибками в лечебной тактике острого коронарного синдрома без смещения вверх сегмента ST, под маской которого часто «прячется» задний инфаркт. Это относится и к NSTEMI.

Базальные (высокие) отделы передней стенки левого желудочка расположены между левым предсердием и ее средним сегментом по вертикали и между межжелудочковой перегородкой и высокими отделами боковой стенки по горизонтали. Кровоснабжение осуществляется из проксимальных ветвей передней межжелудочковой артерии. Следовательно, патологический процесс в этой зоне развивается при поражении либо проксимальных отделов самой передней межжелудочковой артерии, либо соответствующих ее ветвей. Исходя из этого, ишемические изменения в базальных отделах передней стенки могут быть изолированными (только в базальном отделе) или могут сочетаться с поражением других сегментов передней стенки и/или смежных областей.

Сложности их диагностики обусловлены как расположением этой зоны относительно информативного поля системы общепринятых отведений ЭКГ, так и некоторой неоднородностью направления мышечных волокон в этой области (циркулярные волокна, окружающие митральное и аортальное отверстия, разнонаправленные волокна свободной передней стенки и области межжелудочковой перегородки) в отличие от средних сегментов передней стенки.

Эпигастральный треугольник по форме напоминает эту геометрическую фигуру. С определенной долей условности его можно очертить на поверхности тела между тремя точками: А – четвертое межреберье справа от грудины, В – пятое межреберье по левой среднеключичной линии, С – по правой парастернальной линии на уровне точки В (или чуть ниже – на уровне мечевидного отростка).

Анатомически он выглядит гораздо сложнее задней стенки или базальных отделов передней и напоминает не плоскость, а объемную фигуру, включающую часть субсегментов передней стенки левого желудочка, межжелудочковую перегородку, медиальную часть (субсегмент) нижней стенки левого желудочка (все в области верхушки сердца), медиальные части передней и нижней стенок правого желудочка и переходную зону между ними в верхушечных сегментах, а также медиальные части самой верхушки сердца.

Эпигастральный треугольник является довольно сложным анатомическим образованием, в котором мышечные слои следуют по спиралевидной траектории от периферии к центру,

где скручиваются и входят внутрь желудочка. Волокна, соответствующие субэпикардиальному мышечному слою, переходят в субэндокардиальный слой, имеющий вертикальное направление. Таким образом, в этой зоне, с одной стороны, мышечные пучки с одинаковым или близким направлением хода мышечных волокон могут находиться в разных стенках (передняя, нижняя, межжелудочковая перегородка), а с другой стороны, - в одной и той же стенке могут быть мышечные пучки с разным направлением хода волокон.

Вышеописанные анатомические особенности эпигастрального треугольника обуславливают особенности ЭКГ диагностики патологических изменений миокарда, которые в нем локализуются. Исходя из изложенного, во-первых, в одном и том же ЭКГ отведении (например, однополюсном Вильсоновском, зарегистрированном в этой зоне) может отражаться состояние разных стенок, в том числе и разных желудочков. Во-вторых, при поражении (особенно трансмуральном) преимущественно одной из стенок, входящих в эпигастральный треугольник, признаки ишемии и повреждения на ЭКГ могут нивелироваться, т. е. не быть четко видны, за счет сложения векторов с разным направлением. Не исключено, что это относится и к некротическим изменениям миокарда. Учитывая  сложную геометрическую форму эпигастрального треугольника, понятия «миокард под электродом» и «миокард на противоположной стенке» могут иметь разное значение в каком-то одном и том же его участке в зависимости от места нахождения точки установления активного электрода. В этом случае в некоторых отведениях субэндокардиальные ишемия и повреждение могут отражаться на ЭКГ как субэпикардиальные, и наоборот.

Кровоснабжение миокарда в эпигастральном треугольнике осуществляется преимущественно дистальными сегментами передней межжелудочковой и правой коронарной артерий. В этой зоне много анастомозов и хорошо развитая сеть коллатералей. Поэтому при проксимальном тромбозе любой из вышеупомянутых артерий патологические изменения миокарда в эпигастральном треугольнике могут быть незначительными даже при Q-инфаркте в средних сегментах левого желудочка, однако при нарушениях микроциркуляции (дистальном типе ИБС), множественном атеросклеротическом поражении коронарных артерий, при формировании геморрагического инфаркта основной (или даже единственный) очаг ишемических изменений миокарда может быть именно в этой зоне.

Чтобы закончить вопросы ЭКГ диагностики патологического процесса в эпигастральном треугольнике, подчеркнем, что его зона (относительно информативного поля общепринятой системы и определенных ее отведений) расположена ниже V1 и V2, правее и ниже V3, правее V4 и впереди от II, III, аVF. Из известных отведений, которые могут давать определенную информацию о состоянии миокарда в этой области, можно отметить эпигастральные Вильсоновские отведения, I по Neb, 1 по Ругенюсу и Лауцявичюсу, отведение по Лиану, М3 по Marriot и Fogg, APV и DPV по Зубареву и Вайнбергу, S5, ML5.

В научной медицинской литературе мы не нашли подобного выделения эпигастрального треугольника в качестве «невидимой зоны» миокарда. Настоящая работа является первым таким описанием, поводом к чему послужил опыт выполнения ЭКГ картирования, периодически возникающие затруднения в интерпретации данных ЭКГ и эхокардиографии относительно локализации ИМ и клинические наблюдения.

ИМ с одновременным поражением передней и нижней стенок левого желудочка, а точнее один из его вариантов - с вовлечением межжелудочковой перегородки, при котором на ЭКГ регистрируются изменения в отведениях V1, V2, V3, III и аVF является несколько иным понятием и отражает патологический процесс преимущественно в средних сегментах этих стенок. При этом типе инфаркта патологические изменения в эпигастральном треугольнике могут быть точно такими же,

большими или меньшими, а в ряде случаев миокард эпигастрального треугольника может оставаться интактным. У этих пациентов без применения дополнительных отведений ЭКГ возможна недооценка степени поражения сердечной мышцы (площадь, глубина, характер), что является важным, однако не главным – ИМ все же диагностирован.

Серьезная проблема возникает, если ишемические изменения локализуются исключительно в эпигастральном треугольнике, когда нет патологических изменений в вышеперечисленных отведениях ЭКГ общепринятой системы. Последствия диагностических ошибок в данном случае довольно очевидны, поскольку ишемический процесс является динамической системой и, без своевременного и адекватного вмешательства в него, может быстро прогрессировать с развитием различных осложнений и других негативных последствий.

Диагностические принципы и технологии

Диагностические принципы и технологии. Выделение так называемых «невидимых зон» миокарда в виде отдельной клинической и научной проблемы обусловлено, прежде всего, сложностью диагностики ишемических изменений миокарда в этих отделах.

Чтобы диагностический процесс был адекватным, необходимо развивать не только «топические» направления (принципы), но и ряд теоретических положений как относительно методологии обследования пациента, так и относительно теории ЭКГ и отдельных аспектов самой ИБС.

Система 12 общепринятых отведений ЭКГ неинформативна (практически полностью) при локализации ишемических изменений миокарда в «невидимых зонах» (на то они так и названы). Чтобы их диагностировать, врачу необходимо, прежде всего, знать об этих зонах и о соответствующих диагностических технологиях. Последние можно представить в виде каких-то алгоритмов, самый простой из которых состоит из двух этапов. Первоначально по определенным признакам на ЭКГ, зарегистрированной в общепринятой системе, необходимо предположить патологический процесс в какой-то невидимой зоне, а затем, используя другие системы и отведения ЭКГ (или способы, например, эхокардиографию) - доказать или опровергнуть это предположение.

Важное клиническое значение имеет сопоставление степени ишемических изменений миокарда в видимых и невидимых зонах. Вполне возможно, что их соотношение и клиническая значимость после соответствующего изучения будут аналогичны таковым болевой и безболевой ишемии миокарда.

Заключение

Заключение посвящено, естественно, двум основным вопросам – невидимым зонам и методу ЭКГ.

Невидимые зоны миокарда перестанут быть таковыми при тщательном их изучении и разработке соответствующих диагностических технологий и способов. До тех пор, наверное, нельзя всегда винить практического врача в ситуациях, когда объективная реальность, т. е. патологический процесс в невидимых зонах, «сильнее» субъективного его понимания, т.е. диагностических возможностей и стандартов обследования пациентов.

Точно также нельзя всегда критиковать метод ЭКГ за его недостаточную информативность, а надо научиться правильно им пользоваться (не переоценивать и не недооценивать) в любой клинической ситуации.

Рациональное объединение и изучение этих двух вопросов (невидимые зоны миокарда и скрытые диагностические возможности метода ЭКГ) позволит «увидеть невидимое».

Серафинович И.А., Корнелюк Д.Г.
Гродненский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской терапии
http://medicinform.net