Боль при хроническом панкреатите

С.Н. Панчук
заместитель главного редактора

Medicus Amicus 2002, #6, #1

Болевой синдром - одно из наиболее значимых проявлений хронического панкреатита (ХП). Именно болью, как правило, дебютирует ХП, именно она является причиной утраты трудоспособности страдающих этим заболеванием пациентов, определяя необходимость в амбулаторном, а нередко и стационарном лечении. Разнородность популяции пациентов с ХП, субъективный характер болевого синдрома, его полиморфизм и интермиттирующее, с различной частотой приступов течение, недостаточная изученность патофизиологии, трудности в оценке эффективности применяемых лечебных манипуляций осложняют во многих случаях качественный врачебный менеджмент.

Еще одним фактором, влияющим на качество ведения пациента с болевым синдромом при ХП, является необходимость участия в лечении целой "команды" врачей (терапевта и/или хирурга, диетолога, клинического психолога, специалиста, занимающегося проблемой хронической боли) [1]. Сложность состоит в том, что каждый из названных специалистов - представитель своего медицинского "клана", имеющего собственные подходы не только в выборе вида и трактовке результатов диагностических процедур, но и в показаниях, видах и оценке эффективности лечебных мероприятий. Именно поэтому для эффективной помощи пациенту с болевым синдромом при ХП необходимо полное взаимопонимание между всеми специалистами. Цель публикации - ознакомить читателя с современными представлениями о механизмах, клинике, диагностике и подходах к лечению болевого синдрома при ХП.

Механизмы
Характер и направленность изменений ткани поджелудочной железы (ПЖ) при ХП, в том числе их роли в инициации и поддержании болевого синдрома, продолжает изучаться. На сегодня ключевыми считают [2,3]:

• повышение давления внутри панкреатических протоков и их расширение вследствие закупорки конкрементами;
• непосредственное раздражение болевых рецепторов находящимися вне протоков пищеварительными ферментами;
• раздражение болевых рецепторов биологически активными веществами, образующимися в очаге воспаления;
• растяжение капсулы ПЖ вследствие воспалительного отека и/или образования псевдокист, которые могут достигать гигантских размеров;
• пролонгирование контакта клеточных метаболитов с болевыми рецепторами вследствие разрастания соединительной ткани вокруг очага (-ов) воспаления.

Сложные причинно-следственные взаимоотношения процессов, происходящих в ткани ПЖ при ХП, их роль в развитии и поддержании болевого синдрома представлены на схеме (стр. 2).

Кроме локальных, большое значение имеют нейромедиаторные механизмы передачи болевых импульсов, а также психофизиологические аспекты восприятия боли. В качестве раздражителей нервных окончаний болевых рецепторов в ткани ПЖ наряду с ранее названными механическим растяжением и пищеварительными ферментами выступают образующиеся в очаге (-ах) воспаления биологически активные вещества (гистамин, серотонин, субстанция Р, протеин-киназы, оксид азота и др.).

Восходящие нервные пути передачи болевой чувствительности включают слабомиелинизированные (с высокой скоростью передачи импульса) a - D волокна и немиелинизированные (с медленной скоростью передачи импульса) С-волокна. Оба типа нервных волокон заканчиваются преимущественно в задних корешковых сегментах спинного мозга. Это так называемая периферическая ветвь передачи болевой чувствительности. Далее следуют спиноретикулоталамическая и спиноталамическая системы, состоящие, соответственно, из перекрестных спино-спинальных и межсегментарных волокон, заканчивающихся в медиальных ядрах таламуса и спиноталамических путей, идущих от ганглиев задних корешковых сегментов до заднелатеральных нижних ядер.

Первая система является диффузной и многоуровневой и предназначена для быстрой обработки информации на спинальном уровне и ее надежной передачи на вышележащие мозговые структуры.

Вторая - обеспечивает передачу информации на нейроны специфических ядер ствола мозга и зрительных бугров, откуда она посылается на первичную соматочувствительную область коры головного мозга. Ее участки (париетальные соматосенсорные S1 и S2, инсулярные, префронтальные и передняя цингулярная область), равно как и подкорковые образования, задействованы в восприятии боли.

Полагают, что спиноретикулоталамическая система опосредует вегетативные реакции на боль, тогда как спиноталамическая система через кору дает осознание боли. В эмоциональном окрашивании боли и ее включении в память важное место принадлежит лимбической системе.

Сложные нейрофизиологические процессы, происходящие при взаимодействии указанных структур, вероятно, лежат в основе центральных механизмов самоподдержания боли, реализуемых посредством недостаточного подавления болевой чувствительности по нисходящим болевым путям.

Клиника и диагностика
Наиболее часто появлению боли при ХП предшествует прием алкоголя, переедание (жирная, жареная, мясная пища), особенно в вечернее и ночное время. Травма ПЖ, гиперпаратиреоидный криз, приступ желчной колики также могут быть причиной боли при ХП.

Как правило, боль локализована в эпигастрии, левом или правом подреберье, параумбиликально. Интенсивность ее даже у одного пациента может варьировать от весьма незначительной до выраженной. Типичным является опоясывающий характер боли и иррадиация в спину. Она может быть как постоянной, так и перемежающейся, тупой или острой. Боль усиливается после еды, приема алкоголя, в положении лежа на спине. В типичных случаях голод, холод на живот или спину (проекция ПЖ), коленно-локтевое положение пациента, применение лекарственных препаратов уменьшает интенсивность или же устраняет боль. Продолжительность боли весьма вариабельна: от нескольких дней до нескольких недель. Она может сопровождаться чувством тяжести в животе, его вздутием, тошнотой, не приносящей облегчения рвотой.

Существует точка зрения, что по мере увеличения давности заболевания (более 10 лет) частота появления болевого синдрома уменьшается, а его интенсивность снижается, переходя в части случаев в чувство дискомфорта. Это может быть обусловлено уменьшением численности болевых рецепторов и повышением порога их чувствительности в связи с частой предшествующей стимуляцией и воспалительным процессом в ткани ПЖ.

Верификация боли в простейшем случае проводится с помощью пальпации. При превалировании воспалительно-деструктивных процессов в области головки ПЖ она отмечается в холедохопанкреатической зоне Шоффара и точке Дежардена. При вовлечении в процесс тела и хвоста ПЖ - боль локализуется соответственно в зоне Губергрица-Скульского, точке Губергрица и зоне Мэйо-Робсона (левый реберно-позвоночный угол). Несмотря на то, что указанные места пальпации болезненны, сама брюшная стенка мягкая и защитная реакция ее мышц на пальпацию зачастую отсутствует. Возможно появление на коже зон гипералгезии Захарьина-Геда (VIII-X грудные сегменты).

Учитывая важную роль болевого синдрома в формировании вегетативных реакций, его верификация косвенно может быть проведена тестированием функций дыхательной (оценка частоты, глубины и ритмики дыхания), сердечно-сосудистой (оценка свойств пульса, сердечной деятельности, артериального давления) систем, осмотром кожных покровов (влажность, окраска, локальная температура).

С 90-х годов прошлого века, когда в медицинскую практику были внедрены методы нейровизуализации (однофотонная эмиссионная компьютерная томография SPECT, позитронно-эмиссионная томография PET, функциональная магнитно-резонансная визуализация fMRI), стала возможной истинная верификация боли. Методами PET и fMRI удалось подтвердить лабораторные данные о том, что ощущение боли возникает в результате активации и динамической взаимосвязи сенсорных, моторных, ассоциативных зон и лимбической системы.

Несмотря на связь боли с процессами,

происходящими в ПЖ, она лишь в некоторой степени соотносится с лабораторными и биохимическими маркерами, характеризующими ХП в целом.

При активации воспаления в ПЖ в периферической крови может наблюдаться умеренный (обычно не превышающий 12-13 х 109/л) лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Сочетание более выраженного лейкоцитоза и характерных для воспаления изменений лейкоцитарной формулы с интенсивным болевым синдромом требует активных диагностических и лечебных мероприятий, поскольку не исключено развитие (прогрессирование) панкреонекроза и высок риск возникновения опасных для жизни осложнений.

Несмотря на теоретическое обоснование определения содержания панкреатических ферментов в крови и моче (основная часть попавших из ПЖ в кровь энзимов экскретируется почками), четкой зависимости между степенью гиперферментемии, гиперферментурии и выраженностью болевого синдрома проследить в большинстве случаев не удается. Наиболее распространенным исследованием является определение альфа-амилазы сыворотки крови, изолированное увеличение концентрации которой в первые сутки обострения ХП в основном связывают с циркуляторными расстройствами в ткани ПЖ в острую фазу воспаления. Специфичность изменений данного показателя невелика еще и потому, что гиперферментемия может быть обусловлена слюнным изоэнзимом. Сходную диагностическую значимость имеет и уровень альфа-амилазы (диастазы) в моче. Обнаружение у больных ХП в период выраженного обострения умеренного увеличения уровней аланиновой и аспарагиновой аминотрасфераз, третьей фракции лактатдегидрогеназы, альфа2-глобулинов и белков острой фазы также весьма слабо соотносится со степенью выраженности болевого синдрома.

Инструментальным, как и лабораторным, методам исследования отводится роль не столько верификации боли, сколько обнаружения возможных состояний, способствующих ее появлению. Перечень диагностических процедур определяется предполагаемыми клиническими изменениями ткани ПЖ и близлежащих органов, которые потенциально могут быть вовлечены в воспалительный процесс.

Наибольшую диагностическую значимость имеют [3] компьютерная томография (КТ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическое (!) ультразвуковое исследование (УЗИ), т.к. традиционное менее информативно. Может оказаться полезным проведение гастродуоденоскопии и/или рентгенконтрастного исследования желудка, двенадцатиперстной кишки. Потенциально возможным является использование ядерно-магнитно-резонансной (ЯМР) томографии, обладающей более высокой, нежели КТ, разрешающей способностью, но и более дорогостоящей. Компьютерная томография, ЯМР-томография, эндоскопическое УЗИ призваны обнаружить увеличение размеров ПЖ или ее частей, кальцификаты, псевдокисты, опухоли. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография высоко информативна при обструкции конкрементом протоковой системы ПЖ, билиарном стенозе. Возможно выявление данным методом и псевдокист. Дуоденальный стеноз (достаточно редкое, не более 1% случаев, осложнение ХП), нередко сопутствующая язвенная болезнь верифицируются после проведения гастродуоденоскопии или рентгенконтрастного обследования желудка, двенадцатиперстной кишки. Обнаружение одного из осложнений ХП (псевдокисты, билиарного или дуоденального стеноза) требует хирургического лечения, в том числе с использованием эдоскопической техники (сфинктеротомия, литотрипсия, стентирование панкреатических протоков, дренирование кист).

Лечение болевого синдрома при ХП является сложным, имеющим свою специфику, процессом. Традиционными компонентами помощи данной категории пациентов принято считать:

• диетические ограничения (прежде всего жиры, алкоголь), вплоть до голода в течение нескольких дней;
• воздействие физических методов (холод) на область проекции ПЖ на переднюю брюшную стенку и спину;
• назначение медикаментозных препаратов (ненаркотических, а в тяжелых случаях и наркотических анальгетиков,
  ферментных препаратов - дигестивов, антиоксидантов и некоторых других);
• хирургическая помощь, в том числе с применением современных малотравматичных эндоскопических методов.

С глобализацией медицинской науки и практики, которая получила особенно сильное развитие в последние 10-15 лет, происходит унификация подходов к диагностике и лечению самого разного класса патологических состояний. Не является исключением и ХП.

С этих позиций явный интерес представляют рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) [3], которые вобрали в себя все лучшее, что было накоплено ведущими медицинскими школами к концу прошлого века. Особенность рекомендаций AGA состоит в этапном алгоритмизированном подходе к ведению пациента с болевым синдромом при ХП. Ознакомление с ними, на наш взгляд, должно способствовать повышению качества ведения данной категории пациентов, обеспечив своевременное и эффективное проведение не только консервативного, но и оперативного лечения. Отсутствие эффекта на одном этапе диктует необходимость перехода на следующий, при этом рекомендации предыдущего остаются в силе. На каждом из этапов пациент должен вести дневник, отражающий частоту, длительность и степень выраженности болевого синдрома, изменения в проводимой терапии (добавление новых препаратов, в том числе наркотических анальгетиков и наличие/отсутствие зависимости от них, или исчезновение необходимости в ранее назначенных медикаментах). Кроме того, ему рекомендуют периодически заполнять анкету по оценке качества жизни, учитывающую трудовую, социальную и бытовую активность. Анализ врачом дневника и анкет положен в основу оценки эффективности данного этапа лечения болевого синдрома при ХП.

Первый этап включает соблюдение режима и диетические рекомендации (полное исключение алкоголя, переход на диету с низким содержанием жиров и частым, дробным приемом пищи), назначение ненаркотических анальгетиков. На втором этапе пациент в течение 8 недель принимает дигестивы в высоких дозировках (8-12 и более таблеток, а не кишечнорастворимых капсул, "не работающих" в верхних отделах пищеварительного канала). В комбинации с ними назначают антисекреторные препараты (предпочтительно блокаторы протонового насоса). Теоретическим обоснованием подхода является факт разрушения экзогенно вводимыми пищеварительными ферментами, содержащими трипсин, холецистокинин-рилизинг пептида, инициирующего посредством холецистокинина секрецию панкреатических ферментов. Добавление антисекреторных препаратов способствует повышению рН в просвете двенадцатиперстной кишки, что не только повышает эффективность вводимых дигестивов, но и снижает стимулированную эндогенную секрецию ПЖ. Неэффективность консервативной терапии является поводом для обсуждения с пациентом возможности проведения эндоскопических методов лечения (третий этап).

В тех случаях, когда эндоскопические методы не могут быть применены, специалисты (лечащий врач совместно с хирургом и психологом или психотерапевтом) осторожно обсуждают с пациентом все положительные (устранение боли) и отрицательные (возможность привыкания) стороны назначения наркотических анальгетиков, а также возможные пользу и риск полостных хирургических вмешательств (четвертый этап). В случае, если показано хирургическое лечение и пациент дает согласие на его проведение, выбор конкретного вида пособия (пятый этап) определяется размером вовлеченных в патологический процесс протоков. Если они мелкие, под контролем КТ или эндоскопического УЗИ проводится лекарственная абляция (10 мл 0.25% бупивакаина (bupivacaine) + 3 мл (40 мг) триамцинолона (triamcinolone) в обе стороны солнечного сплетения) с последующей резекцией части железы. Крупные протоки либо дренируются, либо проводится установка стентов. Возможны и другие виды хирургической помощи, изложение и оценка эффективности которых может стать предметом отдельного обсуждения.

Практическое применение рекомендаций показало, что, несмотря на теоретически обоснованное назначение ненаркотических анальгетиков и ферментных препаратов, консервативная терапия недостаточно эффективна для устранения боли при ХП. Часть пациентов нуждаются в хирургическом лечении и/или приеме наркотических анальгетиков.

Когда хирургическое лечение невозможно, все-таки приходится останавливаться на традиционной фармакотерапии, принимая во внимание неприемлемость использования в большинстве случаев наркотических анальгетиков. Среди возможных причин недостаточной эффективности ненаркотических анальгетиков и ферментных препаратов можно назвать мультифакторность болевого синдрома при ХП и наличие сложных многоуровневых механизмов его развития и поддержания. Поэтому воздействие только на передачу и восприятие болевой чувствительности (анальгетики) или экзокринную секрецию ПЖ (ферментные препараты) следует признать недостаточным. Отсутствуют и качественно спланированные, удовлетворяющие всем современным требованиям исследования, подтверждающие эффективность применения ферментных препаратов для устранения болевого синдрома при ХП. Кроме того, обсуждается теоретическая обоснованность назначения ферментных препаратов, так как появились сообщения об отсутствии их ингибирующего действия на экзокринную секрецию ПЖ [5]. Полагают, что уменьшение или исчезновение боли у части пациентов есть эффект "плацебо", следствие веры в действенность назначаемого препарата.

Что касается апротинина, еще используемого в отдельных случаях для купирования боли при ХП, в настоящее время большинство специалистов убеждены в его низкой (на уровне "плацебо") эффективности. Препарат плохо проникает в ПЖ, не влияет на динамику развития повреждений органа и не ингибирует внутритканевую активацию ферментов. Достаточно давно обсуждается возможность использования синтетического аналога октреотида (100 - 200 мкг подкожно каждые 8 часов), антагониста холецистокининовых рецепторов локсиглумида (600 мг в сутки), антиоксидантов (600 мкг органического селена, 9000 МЕ бета-каротина, 0,54 г витамина С, 270 МЕ витамина Е и 2,0 г метионина ежедневно) для купирования боли при ХП. Решение вопроса о целесообразности их включения в алгоритм лечения данной категории пациентов требует более глубоких, многоцентровых, качественно организованных исследований.

Продолжение фундаментальных и прикладных исследований патофизиологических механизмов болевого синдрома при ХП, возможных методов фармакологического воздействия на них, дальнейшее совершенствование диагностических технологий и методов малотравматичной эндоскопической хирургии являются ключевыми составляющими будущего успеха в борьбе с этим, на сегодняшний день наименее контролируемым, проявлением заболевания.

Выражаем также надежду, что рассмотренные в рамках общего подхода рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) [3] будут способствовать более качественной помощи пациентам с болевым синдромом при ХП на настоящем этапе.

Литература
1. Bornman P. C., Beckingham I. J. Chronic pancreatitis (Clinical review: ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system) BMJ 322:660-3 (2001).
2. Karanjia, ND, Widdison, AL, Leung, FW, et al. Compartment syndrome in experimental chronic obstructive pancreatitis: Effect of decompressing the main pancreatic duct. Br J Surg 81:259 (1994).
3. Warshaw, AL, Banks, PA, Fernandez-del Castillo, C. AGA Technical review on treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology 115:765 (1998).
4. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection The Maastricht 2-2000 Consensus Report 21-2 September (2000).
5. Mossner J Palliation of pain in chronic pancreatitis. Use of enzymes. Surg Clin North Am Aug;79(4):861-72 (1999).