Планирование семьи и репродуктивное здоровье девочек-подростков и молодых женщин

В.И. Краснопольский, И.С. Савельева, Ю.Б. Белохвостова, И.И. Соколова, Л.В. Ерофеева
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
(директор института - член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснополъский) Минздрава России.

Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов № 1 '98

Охрана репродуктивного здоровья подростков и молодежи, т. е. тех, кому от 15 до 24 лет, - одна из основных задач службы планирования семьи, так как, согласно оценкам ВОЗ, в 1995 г. в развитых странах молодежь в возрасте 15-24 лет составляла более 14% от общей численности населения. В России численность молодежи составляет около 19,6 млн. человек, или 13,2% от численности населения страны.

События, обусловливающие начало репродуктивной жизни, и возраст, в котором они происходят, являются важными факторами, определяющими как фертильность, так и репродуктивное здоровье, оказывают выраженное влияние на будущий жизненный путь человека. Совершенно очевидна значимость комплексного подхода к решению проблем охраны репродуктивного здоровья подростков, их сексуального образования.

Проблемой, стоящей перед медиками за рубежом, является увеличение периода времени, в течение которого молодые люди могут вести добрачную сексуальную жизнь и способны к воспроизводстну потомства. Это связано с тем, что, по данным ООН, возраст начала менструаций во многих развитых странах снизился при одновременном повышении возраста вступления женщин в первый брак.

Ситуация в России характеризуется отсутствием у населения, в том числе подростков и молодежи, информации о том, что такое планирование семьи, сексуальность, болезни, передаваемые половым пугем, современная контрацепция, безопасный секс и т. д. Это связано с недостатком квалифицированных специалистов, способных заниматься половым воспитанием и умеющих работать именно с подростками и молодежью, а также отсутствием системы сексуального образования. Кроме того, достаточно часто подростки не хотят обращаться со своими проблемами в существующие государственные структуры (женские консультации, кожно-венерологические диспансеры и др.), так как далеко не всегда могут получить там анонимную и бесплатную помощь.

Одна из основных проблем, с которой приходится сталкиваться все чаще - это беременность в юном возрасте и все, что с этим связано. Отсутствие сексуального воспитания приводит к раннему началу половой жизни и частой смене половых партнеров. Согласно данным анонимного анкетирования, проведенного нами в школах и средних учебных заведениях Московской области, начало половой жизни составляет 16,4 года. По нашим данным, опыт половой близости имела каждая десятая школьница (9,1%) и 42% учащихся ПТУ, при этом доля сексуально активных подростков увеличивается с возрастом: от 3,2 % в группе 14-15-летних до 13,4% в группе 16-17 - летних и достигает 58,3% в группе 18-19 - летних девушек.

При анализе сексуального поведения подростков установлено, что каждая четвертая из числа сексуально активных девушек не имела постоянного партнера, причем в группе 14-15 - летних эта доля была самая высокая (66,7%). Изучение отношения к контрацепии девушек в возрасте 15-19 лет показало, что сексуально активные подростки либо вообще не применяют контрацепцию, либо используют неэффективные и мало приемлемые средства предупреждения беременности. В структуре методов контрацепции преобладали традиционные (86,8%), а доля современных средств предупреждения беременности оставалась чрезвычайно низкой (3,2%). В то же время, по результатам проведенного нами исследования, 99 % девушек считали необходимым создание службы планирования семьи для подростков, куда можно было бы обратиться анонимно за информацией и консультацией.

С какими же вопросами обращаются подростки? Прежде всего их интересуют строение тела и его изменения в период взросления, эмоциональные и физиологические проблемы, связанные с началом половой жизни, взаимоотношения со сверстниками, родителями, педагогами. Очень большая группа подростков (в основном девушки) обращаются за совершенно конкретной информацией: какой метод контрацепции лучше использовать, где сделать аборт, как проверить, нет ли заболевания, передаваемого половым путем, или какой-либо гинекологической патологии и т. д.

Раннее начало половой жизни, плохая осведомленность о методах контрацепции и недостаточное их использование увеличивают риск наступления нежелательной беременности и приводят к росту числа искусственных абортов или родов у подростков в условиях их биологической, психологической и социальной незрелости.

По результатам анкетирования, только 60% девушек пытались предупредить беременность, применяя, как правило, малоэффективные методы (спринцевания, спермициды, постинор, который также не является препаратом выбора у подростков).

Изучение репродуктивного анамнеза сексуально активных подростков показало, что беременность имела каждая третья девушка, живущая половой жизнью (30,8%), при этом наиболее частым исходом беременности у подростков является искусственный аборт. Именно поэтому соотношение родов и абортов у подростков составило 1 :5.

В Московской области наметилась определенная тенденция - увеличение числа беременных и рожающих женщин до 20 лет и девочек-подростков в возрасте до 14 лет. Каждая пятая женщина (более 20%) рожает в возрасте до 20 лет.

Разумеется, что у этого контингента женщин беременность является нежеланной. Именно поэтому в Московской области 7 из 10 беременностей прерываются, а доля подростковых абортов в общей массе абортов составляет 11,4%.

Среди женщин, госпитализируемых с осложнениями после искусственного прерывания беременности, подростки в возрасте до 20 лет составили свыше половины. Молодые женщины более вероятно, чем женщины зрелого возраста, прибегают к абортам в поздние сроки, в небезопасных условиях или пытаются сами прервать нежеланную беременность.

Более половины опрошенных (59,4%) отметили после первого аборта осложнения, в структуре которых преобладали нарушения менструальной функции (59,1%), воспалительные заболевания матки и придатков отмечены у каждой третьей девушки, прервавшей первую беременность (27,3%). Обращает на себя внимание тот факт, что 9,1% подростков указали на тяжелое депрессивное состояние после аборта, вызванное стрессом, связанным с оперативным вмешательством.

Несмотря на предварительную санацию очагов инфекции, при прерывании беременности у каждой пятой юной пациентки период после аборта протекаег с явлениями вялотекущего эндометрита, встречаются и более тяжелые, в том числе и генерализованные формы инфекции. Из 6 женщин, умерших от осложнений абортов в Московской области в 1994 г., 5 были в возрасте до 20 лет.

Эту тенденцию с абортами, особенно внебольничными, мы обязаны изменить. Мы думаем, что решение проблем, связанных с внебольничными абортами, заключается в создании сети специальных медицинских и просветительских программ для подростков. Консультирование и представление услуг по вопросам контрацепции должно быть легкодоступным для девочек-подростков и молодых женщин. Нужно заранее предусматривать и совершенствовать такие методы и средства, которые будут способствовать привлечению подростков в службы планирования семьи.

Общество должно признать наличие сексуальной активности подростков и осознать, что нужды подростков в области сексуального здоровья специфичны. Приоритетными направлениями современной стратегии должны стать массовое сексуальное образование в сочетании с доступными и недорогими контрацептивами и возможностью сделать безопасный аборт. Для решения проблем, связанных с безопасным абортом, необходимо внедрение современных технологий, включая использование аналогов простагландинов, синтетических антипрогестинов и целого ряда других методов. Главное сегодня - свести к нулю число внебольничных вмешательств, являющихся причиной до 35% материнской смертности. Само собой разумеется, что такие вмешательства должны быть бесплатными, так же как дальнейшее развитие службы планирования семьи,

сексуального воспитания молодежи.

Большая проблема в России - болезни, передаваемые половым путем, при этом лидирующими являются Москва и Московская область. Значительно увеличилось число больных заболеваниями передаваемыми половым путем (ЗППП). Заболеваемость ЗППП растет быстрее у женщин, чем у мужчин. Число зарегистрированных случаев ЗППП составляет до 200% в год. Наиболее быстро происходит распространение сифилиса. 48,7% всех заболеваний приходится на возрастную группу 20-29 лет, т. е. на наиболее сексуально активную категорию населения, 17,4% случаев заболевания приходится на подростков. ЗППП оказывают значительное влияние на фертильность. Особенностями течения современных ЗППП являются стертая клиническая картина и длительное рецидивирующее течение. Сифилис является частой причиной самопроизвольных абортов среди женщин с первичными или вторичными инфекционными заболеваниями. По данным МО-НИИАГ, воспалительные заболевания органов малого таза вследствие ранее перенесенных ЗППП явились причинами бесплодия в 38 % случаев.

В Московской области, как и в России в целом, еще не наступил пик заболеваемости ЗППП, не прослежены также все симптомы их осложнений и последствий. Причинами этого являются слабая оснащенность лабораторных служб специальным оборудованием, дороговизна методик, недостаточная квалификация врачей-лаборантов, поздняя обращаемость пациенток, самолечение и т. д. А недоступность для населения, особенно для подростков, углубленного обследования и адекватного лечения не позволяет надеяться на снижение роста заболеваемости. Достаточен один аргумент: стоимость обследования и лечения двух партнеров, больных хламидиозом, составляет 700-800 тыс. рублей.

Следует помнить, что ЗППП являются второй по значимости причиной утраты здоровья у женщин в возрасте от 15 до 45 лет (после заболеваемости и смертности, связанной с беременностью и родами). Следовательно, приоритетными направлениями в работе должны являться создание программ санитарного просвещения по вопросам контрацепции и ЗППП у молодежи, стимулирование использования презервативов, доступность лечения ЗППП, пропаганда здорового образа жизни, стимулирование ответственности за сексуальное поведение среди молодежи. Улучшения сексуального просвещения подростков и молодежи можно добиться путем разработки программ, ориентированных на реальные потребности молодежи, с учетом социальных, культурных и эмоциональных особенностей подростков. Конечной целью таких программ должно стать формирование у молодежи ответственного сексуального поведения. Занятия по сексуальному просвещению необходимо проводить среди подростков обоего пола.

Основой для проведения любых программ по половому и сексуальному образованию должно стать знание подростками строения своего тела, особенностей процессов, происходящих в период полового созревания, соблюдение правил гигиены тела. Все эти вопросы освещает программа "Все ли Вы знаете о себе?", разработанная специально для девочек-подростков. В рамках этой программы уделяется большое внимание проблеме гигиенической грамотности, тем более актуальной для данной возрастной группы, так как в школьных программах такие вопросы практически не освещаются. В то же время трудно переоценить значение своевременного обучения девочек правильной личной гигиене. Прежде всего это имеет огромное профилактическое значение. Так, например, множество воспалительных заболеваний связано именно с несоблюдением и незнанием основных правил гигиены, с неправильным использованием современных гигиенических средств. С этой точки зрения, важность подобных образовательных программ может быть сравнима с предложением нового способа лечения.

Таким образом, главным условием решения проблем молодежи является скоординированность действий различных государственных и общественных учреждений, организаций и специалистов, а также полноценное финансирование молодежных программ. Эти программы должны быть ориентированы на реальные потребности. Для реализации и успеха программ по сексуальному воспитанию молодежи нужны подготовленные кадры как среди медиков, так и среди учителей, воспитателей, которые в дальнейшем смогут подготовить своих коллег для работы в этой области. В настоящее время занятия в 90 % случаев проводятся неподготовленными специалистами. Для оказания полноценной психологической и медико-социальной помощи подросткам необходимо создание молодежных центров, которые были бы оснащены всем современным оборудованием и квалифицированными кадрами и в которых было бы возможным оказание всех услуг анонимно. Любой подросток, обратившийся в центр, мог бы получить квалифицированную помощь различных специалистов (гинеколога, психолога, социального работника, венеролога) и (при необходимости) бесплатно контрацептивы, брошюры и буклеты. Поскольку стоимость таких услуг в России сейчас достаточно высока, работа такого центра облегчит подросткам получение информации о планировании семьи и половом образовании. Использование бесплатных контрацентипов снизит риск развития беременности и болезней, передаваемых половым путем.

Комплекс указанных медико-социальных мероприятий с целенаправленным и методическим проведением программы полового воспитания обеспечит в перспективе снижение числа абортов несовершеннолетних и сохранит их здоровье и репродуктивную функцию.