Планирование семьи
Лахно И.В.
Харьковский национальный университет им. В.Н.Каразина
Medicus Amicus 2002, #4
Определение
Под "планированием семьи" понимают комплекс социальных, медицинских и информационно-образовательных, направленых на сохранение репродуктивного здоровья населения мероприятий, включающих в себя профилактику болезней, передающихся половым путем, защиту первой беременности, снижение количества абортов и формирование безопасного сексуального поведения. Планирование семьи является одной из важнейших медико-социальных проблем. Её решение требует осведомленности врачей в вопросах контрацепции.
История контрацепции
История контрацепции неразрывно связана с прогрессом человеческого общества. Наиболее древним средством контрацепции являются презервативы (кондомы), которые изготавливали из плавательного пузыря рыб и кишечника животных еще во времена Римской империи. Позднее их стали производить изо льна, шелка, кожи, а затем и латекса [1].
Диафрагма из резины в качестве барьерного метода контрацепции предложена в 1883 году немецким ученым C. Hasse. В дальнейшем она завоевала популярность во всем мире. Развитие внутриматочной контрацепции связано с предложением R. Richter (1909 г.) вводить в полость матки кольцо, изготовленное из кишки шелковичного червя [2]. Первые упоминания о гормональной контрацепции относятся к концу XIX века. В Индии, по предложению известной суфражистки M. Stopes, применялись контрацептивные пилюли "каулофилан", а R. Soule в 1886 году упоминал о предупреждении овуляции таблетками из неизвестного растительного сырья [3]. В конце 50-х годов прошлого века стали известны основы яичникового стероидогенеза - так называемая "двухклеточная теория" B. Falk из университета г. Лунд (Швеция). Результатом ее стало появление первого в мире комбинированного орального контрацептива "Эновида", рекомендованного в 1960 году к применению в США. Препарат разработал биолог из Массачусетского университета G. Pincus и вместе с M.C. Chang осуществил его клинические испытания [2, 5]. Он по праву считается отцом гормональной контрацепции. "Развитие гормональной контрацепции - одно из самых важных событий ХХ века, которое еще предстоит оценить историкам будущего. Она направлена и действует опосредованно на моральные, социальные и другие культурные ценности, рост народонаселения и окружающую среду, и по сути своей противоречит природе человека", - так оценили гормональную контрацепцию на I Конференции по развитию народонаселения в своем докладе Goldzieher u Rudel (Бухарест, 1974 г.).
Методы и оценка эффективности контрацепции
Наиболее широкое распространение получили гормональная, внутриматочная и барьерная контрацепции. При принятии решения о выборе метода необходимо учитывать его эффективность. Она оценивается с помощью индекса Перла (ПИ), который отражает количество беременностей, наступивших в течение года у 100 женщин, применявших конкретный метод контрацепции. Индекс Перла рассчитывают по формуле: ПИ = количество зачатий х 1200/время наблюдения (месяцы). Сравнительная эффективность разных методов представлена в таблице. Чем меньше величина индекса, тем эффективнее метод.
Клеточные основы гормональной контрацепции
Согласно "двухклеточной теории" яичникового стероидогенеза основными гормонально-активными элементами фолликула как эндокринного органа являются клетки гранулёзы и внутренней теки (рис. 1). Под влиянием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) происходит синтез эстрадиола в гранулезных клетках. Лютеинизирующий гормон (ЛГ) стимулирует образование тестостерона в клетках внутренней теки.
Эстрадиол и тестостерон обеспечивают периферические эффекты яичников в регуляции менструальной функции. Экзогенный прогестерон угнетает ФСГ и ЛГ и, через них, фолликулогенез, чем обеспечивает контрацепцию.
Гормональная контрацепция
Является безусловным лидером по популярности в последние несколько десятилетий. К гормональным средствам контрацепции относят: комбинированные оральные эстроген-гестагенные таблетки (моно- и трехфазные), чисто гестагенные мини-пили, инъекционные контрацептивы (депо медроксипрогестерона ацетат), имплантаты. Монофазные комбинированные оральные контрацептивы применяются по циклической схеме с 5 дня менструального цикла в течение 21 дня с последующим семидневным перерывом. Их используют сколь угодно долго в соответствии с желанием пациентки. Позитивными эффектами их длительного назначения являются профилактика рака яичников и гиперпластических процессов эндометрия, уменьшение объема менструальных кровопотерь, профилактика постменопаузального остеопороза. Особенно важно снижение риска заболевания раком яичников в 2-2,5 раза в случае использования оральных контрацептивов более 1 года. Этот факт можно объяснить тем, что организм женщины генетически запрограммирован на всего лишь несколько "холостых" овуляций. Поэтому многочисленные овуляции способствуют метаплазии покровного эпителия яичников в области овулировавшего фолликула [4].
Трехфазные оральные контрацептивы обладают лечебным эффектом при ряде фоновых патологических состояний шейки матки. Ограничениями к применению комбинированных оральных таблеток являются: курение свыше 10 сигарет в сутки, гипертоническая болезнь II-III степени, сосудистые заболевания, пороки сердца, рак любой локализации, заболевания печени, головные боли с выраженной локальной симптоматикой.
Для понимания различий медицинских эффектов комбинированных оральных контрацептивов с постоянным и последовательно изменяющимся содержанием гормональных компонентов необходимо остановиться на их составляющих. В качестве эстрогенного компонента, который должен обеспечивать контроль цикла, используются этинилэстрадиол и, очень редко, местранол (последний в организме пациентки частично трансформируется в этинилэстрадиол). На рынке препаратов существуют таблетки с различным содержанием эстрогенов: 50 мкг, 30-35 мкг и 20 мкг. Синтетические эстрогены плохо связываются в белковыми транспортными системами плазмы крови, поэтому после их назначения возможно повышение уровня свободной фракции эстрадиола. В связи с этим биологические эффекты синтетических эстрогенов, по сравнению с натуральными, значительно ниже [4]. Их отрицательное влияние связано, в основном, с повышением коагуляционного потенциала крови из-за негативного воздействия на эндотелий сосудов. Эстрогены могут усиливать у некоторых пациенток пигментацию кожи, создавать неудобства при ношении контрактных линз (развитие кератита). Их следует с осторожностью применять при варикозном расширении вен, хронических заболеваниях гепато-билиарной системы [1]. Естественно, что усилия фармацевтов и врачей направлены на снижение дозы вводимого эстрогенного компонента в организм женщины. Однако в монофазных таблетках это сопряжено с увеличением частоты межменструальных кровомазаний и прорывных кровотечений. С целью их купирования зачастую приходится переходить на прием двух низкодозированных таблеток в сутки или назначать высокодозированный препарат. Трехфазные препараты суммарно содержат меньшее количество эстрогенов, чем монофазные. При этом трехфазные пили не полностью подавляют фолликулогенез, а их контрацептивный эффект в основном связан с блоком преовуляторного пика лютеинизирующего гормона. С этих позиций трехфазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) нельзя назначать при эндометриозе, фибромиоме матки, поликистозе яичников, так как они могут способствовать прогрессированию процесса. На фоне применения трехфазных таблеток не отмечается железистой регрессии эндометрия, что не позволяет их использовать как лечебное средство при гиперпластических процессах эндометрия. Тем не менее пролиферативный эффект трехфазных пилей пособствует заживлению истинных и псевдоэрозий шейки матки, о чем уже упоминалось выше.
Иммунокомпетентные клетки имеют на своей поверхности рецепторы к стероидным гормонам, лейкотриенам и эндорфинам. Этот факт отражает гормональную регуляцию системы иммунитета. Поэтому экзогенное введение половых стероидов в составе оральных контрацептивов приводит к иммунодепрессии. На фоне применения комбинированных эстроген-гестагенных таблеток увеличивается частота вагинального кандидоза,
Прогестагенный компонент комбинированных оральных контрацептивов представлен тремя поколениями производных 19-нортестостерона:
I - норэтинодрел;
II - норэтистерон, этинодиола диацетат, линестренол, левоноргестрел, норгестрел;
III - дезогестрел, гестоден, норгестимат.
Также применяют антиандрогенное производное 17 a- гидроксипрогестерона - ципротерона ацетат. Его эффект связан с повышением уровня ароматазных ферментных систем в клетках гранулезы.
В настоящее время разработаны и внедрены в практику два новых гестагенных компонента комбинированных оральных контрацептивов: диеногест и дроспиренон. Следует отметить также появление на зарубежном рынке препаратов, содержащих комбинацию из 15 мкг этинилэстрадиола и 60 мкг гестодена. В общем для всех производных 19-нортестостерона характерно стимулирующее влияние на липопротеинлипазу печени, подавление синтеза липопротеидов высокой плотности, что повышает индекс атерогенности и активирует систему ренин-ангиотензин [3]. Эти препараты нецелесообразно назначать пациенткам с гипертонической болезнью, гирсутизмом и нарушениями липидного обмена. Однако необходимо подчеркнуть возможность повышения либидо, улучшение настроения, аппетита и "жизненного тонуса" в случае их использования. Тем не менее прогестероновая активность левоноргестрела и норгестрела в 10 раз выше, чем у норэтинодрела и этинодиола диацетата. Эти свойства еще более выражены у дезогестрела, гестодена и норгестимата [3, 4]. Также снижено андрогенное влияние у гестагенов III поколения. Дезогестрел в организме женщины транспортируется сексстероид-связывающим глобулином, вытесняя из этой транспортной системы тестостерон, что объясняет легкие антиандрогенные свойства препаратов с дезогестрелом. Помимо этого, дезогестрел является натуральным продуктом, получаемым на основе вытяжки из кактуса. Прогестагены III поколения практически не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияния на массу тела и не повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Ципротерона ацетат применяют с целью лечения юношеских угрей, себореи, гипертрихоза, яичниковой гиперандрогении, гиперпластических процессов эндометрия, для улучшения состояния кожных покровов (перед косметическими операциями). С гестагенным компонентом связывают появление депрессивных состояний, что обусловлено нарушением обмена глутаминовой кислоты. Это осложнение легко купируется приемом витамина В6 [1, 5]. Производные нортестотерона, за исключением диеногеста, содержат этиниловую группу, ингибирующую ферменты, связанные с цитохромом Р450 (монооксигеназу и редуктазу печени). Угнетение этих ферментов замедляет инактивацию гормонов, тем самым увеличивая их активность. Поэтому доза подавления овуляции ципротерона ацетата и диенногеста значительно выше, чем у норстероидов.
Таким образом, комбинированные оральные контрацептивы с высокой дозой эстрогенов и гестагенами I поколения нецелесообразно использовать для профилактики нежелательной беременности. Их применяют лишь с целью лечения ряда гинекологических заболеваний, когда необходимо заблокировать собственные стероидопродуцирующие системы пациентки. Следует заметить, что ввиду антагонизма эстрогенов и пролактина, комбинированные препараты не назначают в период лактации.
Чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК) идеально подходят для кормящих матерей, так как их можно применять уже через 6 недель после родов, а также сразу после аборта [1, 3]. Их назначают в непрерывном режиме по 1 таблетке в сутки. Однако контрацептивная эффективность их ниже, чем у комбинированных таблеток (таблица). Контроль менструального цикла хуже, поэтому чаще встречаются межменструальные кровотечения. Мини-пили могут применять пациентки с риском развития эстроген-зависимых осложнений, связанных с нарушениями кровообращения и гиперкоагуляцией, а также "злостные курильщицы". Индивидуальный подбор оптимального гормонального контрацептивного средства является достаточно сложной задачей, требующей учета состояния здоровья пациентки, ее контрацептивных предпочтений и приемлемости препарата в процессе использования (рис. 2). Близкими по своим эффектам к чисто гестагенным таблеткам являются инъекционные контрацептивы и имплантаты.
Их позитивные эффекты - возможность длительного конфиденциального использования и высокая контрацептивная эффективность (табл. 1). Побочные явления (длительные мажущие выделения, прорывные кровотечения и аменорея) связаны с невозможностью дозированного высвобождения препарата из депо и мощным антипролиферативным влиянием на эндометрий. При этом имплантаты еще и чрезвычайно дороги, а процедура их введения и удаления является болезненной и может сопровождаться инфекционными осложнениями.
"Аварийная" контрацепция
Комбинированные монофазные таблетки, мини-пили и посткоитальные таблетки могут быть использованы для "аварийной" ("утро после того") контрацепции. Режим Yuzpe предусматривает прием двух таблеток классического типа (50 мкг эстрогенов) или четырех низкодозированных (30 мкг эстрогенов) с повтором через 8 часов во временном промежутке 72 часа с момента незащищенного полового акта. Возможен четырехкратный с интервалом в 2 часа прием 2 таблеток гестагенных мини-пилей. Существуют специальные посткоитальные таблетки, содержащие 750 мг левоноргестрела, но их нельзя использовать чаще 1 раза в несколько месяцев, так как существует риск нарушений менструальной функции при более частом приеме. Посткоитальные пили принимают сразу и через 12 часов после полового акта. Нет четких представлений о распространенности в Украине "аварийной" контрацепции, так как зачастую пациентки прибегают к ней без рекомендации врача [5, 6]. Посткоитальные пили обычно используют незамужние пациентки старше 35 лет, редко вступающие в половые контакты и не планирующие их.
Внутриматочные контрацептивные средства
Наибольшее распространение в Украине получили Т-образные и подковообразные спирали с медной обмоткой. При площади медной обмотки 380 мм2 контрацептив рассчитан на 10 лет применения, а 375 мм2 - на 5 лет непрерывного использования. Их следует рекомендовать супружеским парам, которые придерживаются моногамных отношений. При наличии риска передающихся половым путем заболеваний и воспаления в органах малого таза спирали применять не следует. Они противопоказаны при нарушениях менструальной функции, опухолях и пороках развития женских половых органов, патологических процессах шейки матки. Спирали увеличивают менструальную кровопотерю, что требует дополнительного назначения ингибиторов циклооксигеназы в дни месячных. На фармацевтическом рынке в течение последних 15-ти лет имеются в наличии спирали с силастиковыми капсулами, содержащими гестаген. Этот вид контрацептивов обладает двойным эффектом, снижающим частоту гиперпластических процессов эндометрия. В Украине пока не используются спирали с фиксирующимся в стенке матки узелком (т.н. "Gyne-Fix"), который исключает возможность экспульсии из полости матки. Позитивным фактором является появление украинской модели внутриматочной спирали под названием "Панночка".
Спермицидные средства контрацепции
Механизм контрацептивного действия спермицидов основан на способности активного ингредиента, входящего в их состав, разрушать сперматозоиды в течение нескольких секунд. Это требование обусловлено тем, что после семяизвержения сперматозоиды достигают ампулярных отделов маточных труб уже через 90 секунд. В качестве активного ингредиента используют сурфактанты: ноноксинол-9 и бензалкония хлорид. Помимо контрацептивного, они обладают бактерио- и вирулицидными свойствами, а также оказывают выраженный терапевтический эффект при бактериальном вагинозе. Наиболее широко используют свечи, таблетки и кремы спермицидов, которые различаются по увлажняющему действию.
Механические методы контрацепции
Механические (барьерные) методы (презервативы, шеечные колпачки и диафрагмы) снижают риск заболеваний, передающихся половым путем, что особенно актуально для подросткового контингента населения [6]. Отдельно следует выделить комбинированное использование презерватива и оральных контрацептивов партнерской парой,
Естественные методы контрацепции. Ритмические (биологические) методы контрацепции низкоэффективны (таблица). Среди них: календарный, симптотермальный и метод лактационной аменореи. Их применение возможно у супружеских пар с размеренным устоем жизни и низкой половой активностью обоих партнеров.
Добровольная хирургическая стерилизация мужчин и женщин
Мужская стерилизация заключается в пересечении семявыводящих протоков (vasa deferentia) и является недорогим и надежным методом контрацепции. Женская стерилизация основана на создании искусственной непроходимости маточных труб хирургическим путем во время лапароскопии, мини-лапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения). При выборе данного метода планирования семьи супружеская пара должна быть информирована о необратимости стерилизации, особенностях хирургического вмешательства, а также возможных побочных реакциях и осложнениях. Необходимо учитывать состояние здоровья детей и стабильность брака. Юридическая сторона дела требует документального оформления согласия пациентки (пациента) на проведение стерилизации. Противопоказаниями к этой операции у женщин являются острые воспалительные заболевания органов малого таза, а у мужчин - паховые грыжи и сахарный диабет.
Перспективные направления контрацепции
Разрабатываются иммунные подходы к предупреждению нежелательной беременности. У мужчин возможно применение анти-ФСГ и анти-ЛГ сывороток, отдаленные эффекты которых, однако, еще не изучены. Создана ХГЧ-вакцина (ХГЧ - хорионический гонадотропин человека), механизм действия которой основан на блоке действия ХГЧ на ранних этапах беременности и индукции аборта [1].
Репродуктивная система человека может быть подвергнута воздействию генной терапии. После внедрения специального гена соматические клетки начнут вырабатывать регуляторные пептиды, необходимые для прерывания репродуктивных процессов пожизненно [3].
Заключение
Принятая на Украине программа "Репродуктивное здоровье 2001-2005" предусматривает расширение профилактических услуг населению в сфере планирования семьи. Следует ожидать, что дальнейшая работа в этом направлении послужит укреплению моральных устоев, повышению уровня благосостояния и здоровья настоящих и будущих поколений страны.
Литература
1. Шахламова М.Н. Современные методы контрацепции // В кн.: Клинические лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. Стрижакова А.Н., Давыдова А.И., Белоцерковцевой Л.Д. - М.: Медицина. - С.354-370, (2000).
2. Грищенко О.В., Лахно И.В. Гинекологическая эндокринология: исторический очерк (лекция для будущих акушеров-гинекологов) // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна (серія "Медицина"). - № 294, Вип.1. - С.10-13, (2001).
3. Корхов В.В. Медицинские аспекты применения контрацептивных препаратов. - СПб.: Спец.лит.. - 172 с., (1996).
4. Безнощенко Г.Б. Неоперативная гинекология. - Н.Новгород: Изд-во НГМА. - 392 с. (2001).
5. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков. - М.: Мед.информ.агентство - 287 с., (1998).
6. Adolescent reproductive and sexual health in Ukraine (situational analysis) / Ed. by Vornyk B., Shkiryak-Nyzhnyk Z. - Kiev. - 86 р. (1999).
Ваш комментарий