Анестезиологическое обеспечение лапароскопических операций в гинекологии

В.В. Щепатов, Ю.В. Земсков, Н.М. Мазурская, А.А. Попов
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института - член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский).

Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов № 3 '99

Проведение лапароскопии сопряжено с серьезным неблагоприятным воздействием на организм, связанным, помимо операционной травмы и наркоза, с двумя особенностями: повышением внутрибрюшного давления и использованием положения Тренделенбурга. Известно, что повышение внутрибрюшного давления в результате введения углекислого газа сопровождается нарушениями дыхания и гемодинамики: увеличением центрального венозного давления, снижением сердечного выброса, повышением артериального давления и тахикардией с возможными последующими нарушениями ритма [2, 7, 8]. Положение Тренделенбурга, в свою очередь, вызывает постуральпые изменения, аналогичные вышеизложенным [7, 8]. Проблеме обезболивания лапароскопических операций в гинекологии посвящены лишь отдельные сообщения. Большинство отечестпенных авторов считают эндотрахеальный наркоз единственно приемлемым методом анестезии [1, 3-5, 6].

В связи с этим целью работы явились разработка и научное обоснование схемы адекватного анестезиологического пособия при различном объеме хирургического лапароскопического вмешательства у больных с различной степенью анестезиологического риска.

Нами изучено влияние различных видов анестезии на основные параметры жизненно важных функций организма у 243 пациенток при выполнении оперативных лапароскопии. Для обезболивания применялись различные виды наркоза: внутривенная анестезия (1-я группа, 120 пациенток), эндотрахеальный наркоз (2-я группа, 75 пациенток), длительная эпидуральная анестезия (3-я группа, 26 пациенток) и комбинированная анестезия - сочетание длительной эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза (4-я группа, 22 пациентки).

Исследования осуществлялись на четырех этапах: до начала анестезии в горизонтальном положении - I этап; при создании пневмоперитонеума в положении Тренделенбурга - II этап; в наиболее травматичный момент операции - III этап; по окончании анестезии в горизонтальном положении - IV этап. Использовались методы эхокардиографии, тетраполярной трансторакальной реографии по Kubicek и тетраполярной реоэнцефалографии (Н.Р. Палеев и др., 1981). Эхокардиография осуществлялась с помощью ультразвукового сканера "Fucuda-2000" (Япония). Регистрация реограмм проводилась на поликардиографе "6-Nec" (Германия) с помощью отечественного реоплетизмографа "РПГ2-02". Оценивались показатели центральной гемодинамики: ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), среднее динамическое давление (СДД), общее периферическое сопротивление (ОПС), частота сердечных сокращений (ЧСС), показатели сократительной функции миокарда, степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу (S) и скорость циркулярного сокращения волокон миокарда (VcF). Гемодинамика мозга определялась по показателям объемной скорости мозгового кровотока (Км) и индексу процентного отношения объемной скорости мозгового кровотока к минутному объему кровообращения (Им/о). Кроме того, осуществлялся мониторный контроль за показателями артериального давления, пульса и оксигенации крови с помощью аппарата "Diascope 2 Vismo".

Внутривенную анестезию проводили на основе кетамина. За 30-40 мин до операции проводилась премедикация внутримышечным введением дропери-дола в дозе 0,1 мг/кг и диазепама 0,15 мг/кг. Начальная доза кетамина (0,7-2 мг/кг) вводилась внутривенно медленно. При повторном введении препарата применяли 1/2-1/3 первоначальной дозы. Средняя доза составила 1,8+/-0,026 мг/кг/ч. Средняя продолжительность наркоза составила 54+/-2,56 мин.

При эндотрахеальном наркозе премедикация выполнялась за 30-40 мин до операции атропином в дозе 0,01-0,015 мг/кг. При вводном наркозе кетамином в комплекс премедикации включались дроперидол в дозе 0,2 мг/кг и диазепам (седуксен) 0,15 мг/кг. При использовании гексенала в комплексе премедикации применялись димедрол в средней дозе 0,15 мг/кг и диазепам (0,15 мг/кг). Базис-наркоз включал в себя использование недеполяризующих миорелаксантов: ардуана (0,07-0,08 мг/кг/ч) или тубокурарина (0,3-0,4 мг/кг). Средняя продолжительность эндотрахеального наркоза составила 98+/-3,16 мин.

Длительная перидуральная анестезия предусматривала проведение премедикации внутримышечным введением промедола (0,3 мг/кг), димедрола (0,15 мг/кг) и диазепама (0,15 мг/кг) за 30-40 мин до анестезии. Проведение длительной эпидуральной анестезии при гинекологической лапароскопии имеет свои особенности, связанные с длительным нахождением больной в положении Трендсленбурга, поэтому анестезия выполнялась в модификации, позволяющей использовать данный метод. Пункцию эпидурального пространства выполняли не в типичном для анестезии органов малого таза месте ТhXII-LI, а на одну-две позиции ниже - LI-LII, LIII, учитывая распространение анестетика краниально. В асептических условиях пунктировали, а затем катетеризировали эпидуральное пространство. Катетер вводили в каудальном направлении на 1-1,5 см, что обеспечивало его срединное положение. После введения пробной дозы (2 мл 2% раствора лидокаина, в положении пациентки на боку, медленно в течение 6-8 мин вводили основную дозу (в положении пациентки на спине). Основная доза составила от 6 до 20 мг, средняя - 14+/-0,69 мм 2% растворалидокаина. Экспозиция после введения основной дозы составила 20-25 мин.

Нами было использовано положение Тренделенбурга, максимально выгодное для проведения данного вида анестезии: таз и живот больной находились под максимальным углом 20-30°, а грудь и голова - под углом 10-15°. В отсутствие гипотензии голова больной к томуже находилась на небольшом подголовнике. Для выключения сознания анестезию дополняли введением малых доз кетамина (в среднем 25+/-0,27 мг, или 0,35 мг/ кг/ч) и седуксена в стандартной дозе 10 мг. По окончании операции для обеспечения адекватного обезболивания в течение ближайших 24 ч в эпидуральное пространство вводили 2-3 мг морфина. Длительность операции составила от 30 до 127 мин (экстирпация матки), длительность анестезии соответственно 70 и 167 мин.

При комбинированной анестезии пациентке выполнялась эпидуральная анестезия, затем проводилось общее обезболивание. В среднем было использовано 18+/-0,22 мл 2% раствора лидокаина, доза миорелаксантов была в 1,5 раза меньше, чем при эндотрахеальном наркозе. Средняя доза фентанила составила 0,0014 мг/кг/ч. Длительность операции составила от 35 до 150 мин, длительность анестезии - от 70 до 180 мин.

Подавляющее большинство пациенток (88%) находились в возрасте от 28 до 45 лет. Преобладающей гинекологической патологией был наружный генитальный эндометриоз II-IV степени распространения (в сочетании с миомой матки почти у 1/3 больных), а также хронические воспалительные заболевания придатков матки. У остальных женщин показанием к оперативной лапароскопии явились доброкачественные опухоли яичников и матки. Таким образом, исследования проводились преимущественно при больших объемах лапароскопических вмешательств: операция на придатках и матке в условиях обширного спаечного процесса. У 60% пациенток была отмечена экстрагенитальная патология: нарушение жирового обмена I-III степени, вегетососудистая дистония и гипертоническая болезнь I стадии, причем если в 1-й группе практически здоровыми были 65% женщин, то в 4-й группе все больные имели экстрагенитальные заболевания.

Анализ показателей центральной гемодинамики у больных всех четырех групп до начала анестезии выявил умеренное увеличение ОПС, СДД и ЧСС, отражающие явления вазоконстрикции в результате психоэмоционального напряжения перед операцией. При внутривенном наркозе был выявлен гиперкинетический тип кровообращения, связанный с положительным инотропным действием кетамина. УО снижался в среднем на 6%, сохранение и некоторое увеличение МОК происходило за счет увеличения ЧСС, что обеспечивало стабильную гемодинамику. В условиях эндотрахеального наркоза стабильность МОК обеспечивалась только компенсаторным увеличением ЧСС. Ударный объем сердца снижался в среднем на 10%. Это хотя и явилось адекватным и обеспечивающим безопасное проведение наркоза, однако не оптимальным для работы сердечно-сосудистой системы. В 3-й группе больных после проведения эпиблокады наблюдалось достоверное увеличение УО в среднем на 10% и соответственно увеличение МОК при стабильной ЧСС. На заключительном этапе исследования произошло улучшение показателей гемодинамики даже по сравнению с начальными параметрами: так, ЧСС снизилась в среднем на 11 уд/мин, СДД - на 10 мм рт. ст. Таким образом, прирост МОК у больных при использовании длительной эпидуральной анестезии осуществлялся за счет увеличения УО, а не учащения ЧСС, что свидетельствовало о более экономной, чем при других видах анестезии работе сердца. В 4-й группе в условиях комбинированной анестезии происходила стабилизация и улучшение показателей гемодинамики уже на II этапе исследования: происходило увеличение УО на 12% и МОК на 15% при стабильной ЧСС. На III этапе МОК и УО сохранялись на исходном уровне. Только на заключительном этапе исследования происходило умеренное увеличение ЧСС. Таким образом, в 4-й группе (комбинированная анестезия) прирост МОК на протяжении всей операции осуществлялся за счет увеличения сердечного выброса, как и у больных с длительной эпидуральной анестезией, что характеризовало работу сердца как экономную, и лишь к концу операции наряду с увеличением сердечного выброса происходило компенсаторное увеличение ЧСС. Показатели ОПС и СДД отражают, в свою очередь, наличие сосудистого спазма и его степень. В 1-й и 3-й группах (длительная эпидуральная и внутривенная анестезия) уже на II этапе исследования практически ликвидировались явления ангиоспазма, сохранявшиеся у больных при эндотрахеальном и комбинированном наркозах.

При комбинированной анестезии ОПС снизилось на III этапе исследования, полная ликвидация сосудистого спазма наблюдалась к концу операции. Во 2-й группе (эндотрахеальный наркоз) ОПС оставалось на стабильно повышенном уровне на всех этапах операции, что отражало длительный сосудистый спазм. Изменения СДД у всех больных на этапах операции выявили тенденции, аналогичные таковым при исследовании ОПС: благоприятные при длительной эпидуральной, внутривенной и комбинированной анестезии и допустимые, но не оптимальные во 2-й группе (эндотрахеальный наркоз).

Исследования сократительной функции миокарда при различных видах анестезии свидетельствовали о достаточной функциональной способности миокарда левого желудочка у всех больных, несмотря на возникающие достоверные изменения в пределах допустимых значений, т.е. показали адекватность анестезии и эффективность каждого вида обезболивания.

При выполнении лапароскопии в условиях внутривенной анестезии на протяжении всей операции сохранялось увеличение кровенаполнения сосудов головного мозга, наиболее выраженное на II этапе исследования: увеличение объемной скорости мозгового кровотика более чем на 60% и умеренное на остальных этапах операции (увеличение Км на 44% в травматичные моменты и на 18% по окончании операции). Во 2-й группе (эндотрахеальный наркоз) также отмечалось достоверное увеличение Км. По сравнению с 1-й группой (внутривенный наркоз) интенсивность мозгового кровотока к середине операции во 2-й группе была увеличена в меньшей степени (соответственно на 12 и 14%), т.е. наблюдалось умеренное увеличение кровенаполнения сосудов головного мозга, однако в конце операции Км достигала максимального значения среди больных всех групп. В 3-й группе (длительная эпидуральная анестезия) показатели мозгового кровотока были исключительно стабильными на протяжении всех этапов исследования. У больных с комбинированной анестезией изучаемые параметры оставались в пределах допустимых значений на протяжении всей лапароскопии.

Таким образом, результаты исследований показали, что оптимальные условия для поддержания нормального уровня мозгового кровотока были в 3-й и 4-й группах (длительная эпидуральная анестезия и комбинированная анестезия), тогда как изменения уровня мозгового кровотока при внутривенной анестезии (1-я группа) и эндотрахеальном наркозе (2-я группа) свидетельствовали о напряжении компенсаторно-приспособительных механизмов мозгового кровообращения. Полученные данные полностью согласуются с изменениями показателей центральной гемодинамики при тех же способах анестезии и позволяют считать, что длительная эпидуральная и комбинированная анестезия способствуют созданию оптимальных условий для функционирования сердечно-сосудистой системы и мозгового кровообращения.

У пациенток 2-й, 3-й и 4-й групп (эндотрахеальный наркоз, длительная эпидуральная анестезия и комбинированная анестезия) на всех этапах исследований показатели насыщения крови кислородом были стабильными, не выходящими за пределы нормальных, что отражало абсолютно адекватную легочную вентиляцию.

Анализ осложнений показал, что при проведении 243 оперативных лапароскопии длительностью до 3 ч ни в одном случае не было тяжелых осложнений, связанных как с особенностями проведения операций в положении Тренделенбурга,

так и осложнений, связанных с техникой проведения наркоза. Угнетение дыхания легкой степени при внутривенной анестезии в 6 случаях при своевременном распознавании купировались дополнительной масочной вентиляцией, в 2 эпизодах при появлении признаков регургитации (у подготовленных больных) пациентки были немедленно интубированы, что позволило избежать тяжелых осложнений. У 2 пациенток (по одной в 3-й и 4-й группах) отмечалась умеренная гипотензия при введении основной дозы анестетика. В положении Тренделенбурга гипотензия не наблюдалась. Из особенностей течения послеоперационного периода следует отметить, что при длительной эпидуральной и комбинированной анестезии пациенток не беспокоили боли, которые наблюдались при проведении внутривенной анестезии и эн-дотрахеального наркоза. Мы расценили это как результат адекватного послеоперационного обезболивания.

Таким образом, анализ полученных данных позволяет сделать следующие выводы.

- Обезболивание лапароскопических операций в гинекологии даже у молодых и соматически здоровых пациенток относится к разряду видов анестезии среднего и высокого риска ввиду возможности развития при срыве адаптационных механизмов острых нарушений мозгового кровообращения, сердечно-сосудистой недостаточности и дыхательных нарушений.

- Внутривенный наркоз может применяться только для обезболивания кратковременных плановых операций (диагностическая лапароскопия, стерилизация, программированная санация брюшной полости) у молодых женщин без экстрагенитальной патологии. При расширении объема операции в процессе лапароскопии тактика анестезиолога должна меняться в пользу выбора эндотрахеального наркоза.

- Эндотрахеальный наркоз, длительная эпидуральная анестезия и комбинированная анестезия достаточно адекватны и эффективны, они могут быть использованы для обезболивания при лапароскопических гинекологических операциях любого объема при условии точного соблюдения методик и достаточной квалификации анестезиолога.

- Длительную эпидуральную и комбинированную анестезию можно рассматривать как альтернативу эндотрахеальному наркозу в связи с возможностью создания оптимальных условий для работы сердечно-сосудистой системы и мозгового кровообращения, особенно у пациенток с экстрагенитальной патологией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Галингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистактомия. М., 1992. 211 с.
2. Кождан ЕЛ., Максимов Б.И. Состояние центральной гемодинамики во время лапароскопии у больных с заболеваниями печени и желчных путей. М., 1977. 175 с.
3. Пашкова И.Л. Выбор метода анестезии при лапароскопических вмешательствах: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1995. 25 с.
4. Прошина И.В., Сологорский С.В., Лехова О.В. и др. // Вестн. Росс. ассоц. акуш.-гин. 1995. N 3. С. 76-80.
5. Синелукова Н.А. Проблемы нарушения гемодинамики на этапах диагностических лапароскопии и транслапароскопических операций по восстановлению репродуктивной функции у женщин: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1991. 24 с.
6. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии: М. Медицина. 1995. С. 37-44.
7. Aho М., Lehtinen А.М., Loatiraiken Т., Kortila К. // Anesthesiology. 1990. Vol. 72. N5. P. 797-802.
8. Luiz I., Huber Т., Hartung H. // Anaesthesist. 1992. Bd. 41. S. 520-526.