Инфекции передающиеся половым путем

В случаях клинически явного кандидоза можно использовать 1% раствор генцианвиолета, который даёт быстрое клиническое улучшение, но при постоянном применении может вызвать значительную сухость тканей и зуд. Недорогим и достаточно эффектвным методом местного лечения является назначение борной кислоты в виде порошка в желатиновых капсулах: 600 мг в течение 14 дней. Это лечение не стоит применять у беременных. Устранить кандидиаз при беременности труднее, поэтому рекомендуется местное назначение азолов (клотри-, мико-, бутоко-, терконазол) в течение 7 дней.

При частых рецидивах заболевания (4 раза в год) рекомендуется лечение кетоконазолом в дозе 400 мг в течение 14 дней с последующим длительным применением клотримазола (местно раз в неделю) или кетоконазола (100 мг в день до 6 месяцев или по 400 мг 5 дней ежемесячно). Целесообразно рассмотреть возможность ВИЧ инфекции. Лечение полового партнёра женщины с грибковым вульвовагинитом или самой женщины при отсутствии клинических проявлений заболевания не требуется.

Бактериальный вагиноз. В 1955 г. Гарднер и Дьюк описали клинический синдром вагинита с характерными (85% случаев) серыми гомогенными выделениями с запахом, высоким рН влагалища (5-5.5) без присутствия грибов или трихомонады. При исследовании влажного мазка были найдены характерные эпителиальные клетки, названные "ключевыми". У четверти женщин влагалищный секрет был пенистым. Количество лейкоцитов было нормальным. Из влагалищных выделений был выделен микроорганизм, называемый теперь Gardnerella vaginalis. В последующие 20 лет была подтверждена связь этого характерного синдрома с наличием G. vaginalis, хотя указывалось, что часто этот микроорганизм может присутствовать в половых путях женщин, не имеющих симптомов заболевания.

В настоящее время общепризнано, что БВ является результатом сдвига в составе бактериальной флоры от нормальных, продуцирующих пероксидазу, лактобацилл к полимикробным ассоциациям, содержащих микроорганизмы в высоких концентрациях, которые представлены анаэробами, бактероидами, пептострептококками, группой мобилункус, гарднереллой, микоплазмами. По последним данным, культура G. vaginalis выделяется у 45-98% женщин с БВ и у 16-48% здоровых женщин, пептострептококки, соответственно, у 29-63% и у 5-27% контроля, Micoplasma hominis-у 58-76% и у 20% контроля, мобилункус- 51% и 0%. В то же время лактобациллы выделены у 9-38% женщин с БВ и у 68-90% здоровых женщин. Лактобациллы, выделяющие пероксидазу, найдены в 6% случаев БВ и у 96% здоровых женщин. Анаэробные лактобациллы, не выделяющие пероксидазу, обнаружены в 36% случаев БВ и только в 4% нормы.

В настоящее время БВ признан часто встречающимся заболеванием. Хотя отсутствие стандартных диагностических критериев затрудняет изучение его эпидемиологии, подсчитано, что БВ встречается у 15% женщин общей популяции, у 10-30% беременных, 5-25% молодых женщин в возрасте 20-25 лет. В клиниках венерических болезней БВ встречается у 12-61% пациентов. Общепринятым является мнение, что БВ не является ИППП.

От 1/3 до 3/4 женщин с БВ (50%) не имеет симптомов заболевания. Основным симптомом являются выделения из влагалища, которые встречаются чаще, чем зуд. Некоторые пациенты могут отмечать неприятный запах выделений, который усиливается после полового контакта. При осмотре типичные выделения описываются как беловатые, сливкообразные или молочные, гомогенные (нормальный секрет выглядит гетерогенным), часто отчётливо видимые в области преддверия. Явления раздражения выражены меньше, чем при трихомониазе и кандидозе. Диагноз БВ основан на характеристике выделений, наличии высокого рН (более 4,5), "аминном"(рыбном) запахе при контакте выделений с калийной щёлочью (10% КОН), ключевых клеток, которые являются эпителиальными клетками столь густо обложенные бактериями, что их границы различаются с трудом. Клетки влагалищного эпителия с небольшим количеством бактерий и отчётливыми границами не должны рассматриваться как "ключевые". Несмотря на вероятную роль анаэробов в этиологии заболевания, нет необходимости в выделении их методом культуры. Также не имеет диагностической значимости выделение культуры G. vaginalis из влагалищных выделений.

В диагностике БВ может быть использована микроскопия влагалищных выделений, окрашенных по Граму. У пациентов с БВ отмечается обильная смешанная бактериальная флора и немного лактобацилл. Ясно различимы ключевые клетки. У здоровых женщин бактерий мало, а доминируют лактобациллы. У значительного числа пациентов микроскопия мазка выявляет промежуточный тип микрофлоры. У этих пациентов возможно развитие БВ, а при его наличии-спонтанное выздоровление. При микроскопии выделений, окрашенных по Граму, с целью диагностики БВ выделяют три типа бактерий: лактобациллы, видимые как большие грам-положительные палочки; Gardnerella и Bacteroides-маленькие грам-отрицательные или вариабельные по окраске палочки; Mobiluncus-изогнутые грам-отрицательные или вариабельные по окраске палочки. Метод имеет чувствительность 62-100% и положительную прогностическую ценность 76-100%.

Лечение. Рекомендуемый режим: метронидазол 500 мг дважды в день 7 дней. Следует помнить, что пациент должен воздерживаться от употребления алкоголя в течение лечения и 24 часа после его завершения. Уровень излеченности-78-96%.

Альтернативные режимы:

- метронидазол 2,0 однократно. Уровень излеченности составляет 72-84%.
- клиндамицин (далацин) крем 2% 5,0 (один полный аппликатор) во влагалище перед сном в течение 7 дней. Уровень излеченности составляет 78-94%.
- метронидазол гель 0,75% 5,0 (один полный аппликатор) во влагалище дважды в день в течение 5 дней. Уровень излеченности-87%.
- клиндамицин 300 мг через рот дважды в день в течение 7 дней. Уровень излеченности 94%.

Лечение полового партнёра женщины с БВ не рекомендуется, т.к. не влияет на уровень рецидива заболевания. Метронидазол не следует назначать в первый триместр беременности, когда следует предпочесть лечением кремом клиндамицина. В более поздние сроки беременности допустимо лечение любым методом, но предпочтительным является местное лечение. Лечение больных с ВИЧ инфекцией не отличается от стандартного. Эффективного метода предупреждения БВ не существует. У беременных наличие БВ повышает риск преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, послеоперационных и послеродовых инфекционных осложнений. Однако польза от лечения (16-26 недель) для улучшения исходов беременности остаётся недоказанной. Выявление и лечение БВ целесообразно у беременных с высоким риском преждевременных родов (анамнез, клинические проявления). Рутинный скрининг и лечение БВ при неосложнённом течение беременности не рекомендуется. У небеременных БВ связывают с повышением риска ОВЗМТ. Лечение БВ перед проведением искусственного аборта в I триместре беременности существенно снижало частоту ОВЗМТ после аборта.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ СИФИЛИСА.

1. Первичный и вторичный сифилис

Рекомендуемый режим: Бензатин пенициллин G (экстенциллин, ретарпен) 2,4 млн. ед. в / м однократно. При аллергии к пенициллину ( для небеременных ): в течение 2 недель per os
- Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки
- Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки
- Эритромицин 500 мг 4 раза в сутки

2. Латентный сифилис

Рекомендуемый режим: Ранний латентный сифилис ( менее 1 года ) - Бензатин пенициллин G 2,4 млн. ед. в / м однократно

Поздний латентный сифилис ( более 1 года ) - Бензатин пенициллин G еженедельно трёхкратно в / м по 2,4 млн. ед. до общей дозы 7,2 млн. ед.

При аллергии к пенициллину ( для небеременных ): в течение 2 недель при раннем, в течение 4 недель при позднем латентном сифилисе

Доксициклин 100 мг 2 раза или Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки.

3. Поздний сифилис

Рекомендуемый режим ( без нейросифилиса ): Бензатин пенициллин еженедельно трёхкратно в / м по 2,4 млн. ед. до общей дозы 7,2 млн. ед.

При аллергии к пенициллину: то же, что для позднего латентного сифилиса.

4. Нейросифилис

Рекомендуемый режим: водный раствор кристаллического пенициллина G в дозе 12 - 24 млн.ед. в сутки, вводимый каждые 4 часа в / в по 2 - 4 млн. ед. 10 - 14 дней.

Альтернативный режим ( для контролируемых пациентов ): прокаин пенициллин в / м ежедневно по 2,4 млн. ед. и пробенецид по 500 мг 4 раза в день per os в течение 10 - 14 дней.

5. Сифилис при беременности

Рекомендуемый режим: лечение всех стадий сифилиса проводится только пенициллином. Отдельные специалисты рекомендуют дополнительное лечение в виде второй инъекции бензатин пенициллина в / м в дозе 2,4 млн. ед. через 1 неделю после первой инъекции. Это особенно важно для жещин, начавших лечение в III триместре, и для тех, у которых во время беременности развился вторичный сифилис.

При аллергии к пенициллину беременные должны пройти десенситизацию и получить лечение пенициллином.

6. Сифилис у ВИЧ - инфицированных пациентов

При первичном и вторичном сифилисерекомендуется в / м введение 2,4 млн. ед. бензатин пенициллина. Отдельные специалисты рекомендуют повторные инъекции пенициллина, как при позднем сифилисе. При аллергии к пенициллину следует провести десенситизацию и начать лечение пенициллином.

При латентном сифилисе и нормальных результатах исследования спиномозговой жидкости рекомендуется лечение бензатин пенициллином в общей дозе 7,2 млн. ед., разделённой на три введения по 2,4 млн. ед. еженедельно.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ ИНФЕКЦИИ.

Клиническая категория А: острая (первичная) ВИЧ инфекция, персистирующая генерализованная лимфоаденопатия, и пациенты без симптомов ВИЧ - инфекции

Клиническая категория В: симптомные состояния, встречающиеся при ВИЧ инфицировании, но не состояния, входящие в категории А или С

- кандидоз вульвы и влагалища: персистирующий, частый, устойчивый к лечению
- кандидоз ротоглотки
- дисплазия шейки матки умеренная или тяжелая
- общие симптомы: лихорадка более 38,5* или понос, длящиеся более 1 мес
- лейкоплакия волосистых частей тела, рта
- герпес: два и более эпизода и занимающий более 1 дерматома
- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
- листериоз
- воспалительные заболевания малого таза, особенно, осложненные тубо-овариальным абсцессом
- периферическая нейропатия

· Клиническая категория С: состояния, указывающие на СПИД
- кандидоз бронхов, трахеи, легких
- кандидоз пищевода
- инвазивный рак шейки матки
- кокцидиоидомикозы распространенные или внелегочные
- криптококкоз внелегочный
- криптоспоридиоз хронический кишечный (более 1 мес)
- цитомегаловирусная инфекция, кроме печени, селезенки или лимфоузлов
- цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения
- энцефалопатия
- герпес: хронические язвы (более 1 мес), поражения бронхов,легких, пищевода
- гистоплазмозис распространенный или внелегочный
- изоспориазис хронический кишечный (более 1 мес)
- саркома Капоши
- лимфома Буркитта
- лимома имунобластическая
- лимфома мозга, первичная
- туберкулез любой локализации
- пневмоцистная пневмония
- пневмония возвратная
- прогрессирующая множественная лейкоэнцефалопатия
- сальмонеллез возвратный, септицемия
- токсоплазмоз мозга
- синдром усталости

ПРИЛОЖЕНИЕ 4.

Практические рекомендации по лечению ВИЧ инфекции

(университет Джона Хопкинса, США, май 1997 г.)

Когда начинать лечение: · острая ВИЧ инфекция: в остром периоде или в течение 6 месячного периода сероконверсии,
- хроническая ВИЧ инфекция: при уровне РНК ВИЧ более 10 тыс. копий/мл или числе СД 4 (+) лимфоцитов менее 500 кл/мм3.

С чего начинать лечение:
1. Предпочтительная схема (доказана наиболее стойкая и выраженная антивирусная активность у большинства больных) - 2 НИОТ (нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы): З. и ламивудин; З. и диданозин; З. и залцитабин; ламивудин или диданозин со ставудином и какой-нибудь из ингибиторов протеаз (ретиновир, индинавир, нелфинавир).

2. Альтернативная схема (менее эффективна, чем предпочтительная - 2 НИОТ в сочетании с невирапином.

Противопоказано: монотерапия любым препаратом, а также З. со ставудином, диданозин с залцитабином, залцитабин со ставудином.

Когда изменять схему лечения: · при неэффективности лечения: уровень РНК ВИЧ более 500 копий/мл через 4-6 мес. от начала лечения.
- в случае токсичности или непереносимости лекарственных препаратов.
- при появлении новых, более эффективных лекарственных препаратов.

Как изменять схему лечения при его неэффективности:

Рекомендуемая литература.

1. Акушерство. Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса (пер. англ.).-1999 г.

2. Дэвис П. А., Готефорс Л. А. Бактериальные инфекции плода и новорожденного (пер. англ.).-М., 1987 г.

3. Клиническая патология беременности и новорожденного. Под ред. М. Н. Кочи, Г. Л. Гилберта, Дж. Б. Брауна (пер. англ.).-М., 1986 г.

4. Неизвестная эпидемия: герпес. Под ред. Л. Н. Хахалина.-Смоленск, 1997 г.

5. Репродуктивное здоровье. Под ред. Л. Г. Клейна, Г. С. Бергера, Д. А. Эдельмана (пер. англ.).-1988 г.

6. Complications of pregnancy: Medical, Surgical, Gynecologic, Psychosocial and Perinatal.-4th edition.-Ed. by Sh. H. Cherry, I. R. Merkatz.-1991.

7. Sweet R. L., Gibbs R. S. Infectious deseases of the female genital tract.-3rd edition.-1995.