Вирусы гепатита.

Вирус гепатита А является РНК-содержащим пикорнавирусом, относящимся к энтеровирусам. Главный путь передачи- орально-фекальный, но возможна его передача через половой контакт. Поэтому, при остром гепатите у полового партнёра, вызванного ВГА, рекомендуется профилактическое внутримышечное введение в пределах 2 недель от контакта иммуноглобулина (гаммаглобулина) в дозе 0,02 мл/кг массы (1,5-2 мл). Возможность перинатальной передачи вируса не доказана. Изоляция больных не требуется, хотя нужно помнить, что их фекалии являются источником заражения.

Вирус гепатита Б содержит ДНК. Специфичными для ВГБ являются три антигена: HBsAg, HBcAg и HBeAg. Присутствие последнего указывает на высокую инфекционность и высокий риск передачи ВГБ, так у беременных с наличием этого антигена значительно чаще (до 90%) происходит инфицирование плода. Инфицирование ВГБ происходит почти исключительно при контакте с жидкими тканями больного: кровь, сперма, шеечно- влагалищный секрет, когда вирус проникает через дефекты в эпителиальных покровах. В развитых странах наиболее важным путём передачи вируса являются половые контакты, в развивающихся странах третьего мира- вертикальная передача в перинатальный период. Наиболее важным инструментом диагностики ГБ является определение HBsAg в сыворотке крови. Антиген, характерный для ГБ, присутствует у населения развитых стран с частотой 1:1000, но в развивающихся странах может встречаться с частотой 2-25%. Наиболее часто встречающаяся форма инфекции- бессимптомное присутствие HBsAg в плазме крови при нормальных показателях функций печени. До 70% женщин детородного возраста чувствительны к инфекции ВГБ, а частота острого и хронического гепатита среди беременных составляет, соответственно, 1-2 / 100 и 5-15 / 1000.

Передача ВГБ плоду может осуществляться: 1) трансплацентарно, 2) в родах (основной путь передачи), 3) после родов, 4) через грудное молоко или молозиво. Примерно 80-90% новорожденных от матерей, заболевших ГБ в III триместре, имеют специфический антиген в сыворотке крови, при заболевании матери ГБ в ранних сроках беременности передача вируса новорожденному происходит в 10% случаев. Длительное присутствие HBsAg в сыворотке крови связано с наличием хронического гепатита и цирроза печени. В развитых странах при хроническом носительстве HBsAg инфицируются до 10% новорожденных, в развивающихся странах Азии - до 30-40%. В то же время почти все дети, рождённые матерями, имеющими HBeAg, инфицируются в течении первого года жизни, и 85% из них становятся хроническими носителями HBsAg.

У беременных с острым гепатитом число абортов в 1 триместре и преждевременных родов увеличивается, но не превышает уровень невынашивания при других лихорадочных состояниях. Наличие хронического носительства HBsAg не влияет на перинатальные исходы. Хотя трансплацентарный переход вируса доказан, его присутствие у плода не вызывает аномалий развития.

Диагностика. Клинические проявления острого ГБ такие же, как и при ГА. Инкубационный период составляет 60-180 дней. Диагноз острого гепатита подтверждается серологически: присутствием в плазме крови HBsAg и соответствующего Ig M. Антиген появляется в крови в инкубационный период, присутствует в период клинических проявлений заболевания и исчезает после выздоровления. Примерно 5-10% больных остаются хроническими носителями вируса. У инфицированных новорожденных клинические проявления заболевания редки, чаще оно протекает в виде бессимптомного хронического гепатита с наличием HBsAg в крови, повышением содержания энзимов печени, гистологическими признаками гепатита. При бессимптомном течении заболевания примерно у 10% детей на 3-4 месяце жизни может появиться желтуха.

Лечение. Специфического лечения не существует. Рекомендуются: постельный режим, обогащённая белком диета, избегать медикаментов с гепатотоксичным действием.

При отсутствии специфического лечения возможна профилактика заболевания, которая состоит в пассивной иммунизации специфическим иммуноглобулином или активной иммунизации вакциной. Женщины при установленном контакте с ВГБ должны быть тестированы на наличие специфических антител. При их отсутствии как можно скорее вводится иммуноглобулин в одной инъекции в дозе 0,06 мл/кг. После введения иммуноглобулина следует провести вакцинацию. Подобная тактика предупреждает инфицирование новорожденного в 85-95% случаев.

Все беременные должны пройти обследование на носительство HBsAg. При положительном результате всем новорожденным этих женщин должен быть введён иммуноглобулин в дозе 0,5 мл в/м с последующей вакцинацией в пределах 12 часов жизни. Дополнительное введение вакцины производится в возрасте 1 и 6 месяцев. Если обследование матери на наличие HBsAg не проводилось, она рассматривается как инфицированная, а новорожденному вводится иммуноглобулин и проводится вакцинация. Необходимость введения вакцины в дальнейшем зависит от данных обследования матери. При установленном контакте с ВГБ иммунизация и вакцинация медицинского персонала также является обязательной.

Все жидкие ткани тела носителей HBsAg следует рассматривать как источник заражения. Для персонала рекомендуется ношение масок, перчаток, очков. Изоляция новорожденных от матерей, носителей HBsAg не требуется, разрешается кормление грудью, но при трещинах сосков грудное вскармливание целесообразно прекратить.

Вирус гепатита С передаётся парентерально во время трансфузий. Инкубационный период составляет 30-60 дней. Частота вертикальной передачи составляет менее 10%. В основном: 75%, протекает бессимптомно, но у половины больных заболевание становится хроническим. Из них, примерно у 20-25% оно заканчивается развитием цирроза или рака печени. Частота у беременных такая же как и в общей популяции: 1,5-2%. Беременность не влияет на течение гепатита, а он - на состояние матери и плода. При хронических формах возможно повышение частоты ЗРП и недонашивания. Диагностика может проводится методом ELISA, что не позволяет различать Ig M и Ig G, характерные для острого или длительно текущего гепатита. Возможно применение метода ПЦР, устанавливающего наличие виремии. Специфического лечения и вакцинации не существует. Применение интерферона приостанавливает развитие инфекции в 40-50% случаев, но частота рецидива через 6-12 месяцев составляет 44-80%. Обследование беременных, за исключением случаев повышенного риска, не проводится.

Синдром приобретенного иммунодефицита человека

Возбудитель заболевания - вирус, выделен в 1983 г. (семейство ретровирусов), и с 1986 г. называется вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Описано два его типа ВИЧ-1, имеющий по меньшей мере 10 генетических субтипов, и ВИЧ-2, впервые выделенный у пациентов из Западной Африки, но в настоящее время выделяется у больных СПИД во всем мире. Его трансмиссивность ниже, чем у ВИЧ-1, а течение заболевания более медленное. Возможно инфицирование больного обоими типами вируса одновременно.

Сегодня СПИД выходит на ведущие позиции в мире, как причина смерти. В 2000 г. число заболевших во всем мире превысило 40 млн., причем большинство составляют дети и женщины. Среди инфицированных ВИЧ женщин 85% находятся в репродуктивном возрасте, а 90% случаев заболеваний детей происходит вследствие передачи вируса в перинатальный период от инфицированной матери.

Клинические проявления ВИЧ инфекции

СПИД - летальная конечная стадия широкого спектра заболеваний, вызванных ВИЧ, верхушка “айсберга”, и представляет меньшинство инфицированных ВИЧ. В категорию СПИД попадают все лица с числом СД 4 (+) Т-лимфоцитов менее 200 в мл или менее 14% от их общего числа (Приложение 3). К перечню болезней, указывающих на СПИД (клиническая категория С), в 1993 г. добавлены три заболевания: инвазивный рак шейки матки (менее 1%), возвратная пневмония (1%), туберкулез легких (9%). Для гинекологов будет важно то, что в категорию В включены: кандидоз вульвы и влагалища (упорный, частый), дисплазия шеечного эпителия (умеренная и тяжелая), воспалительные заболевания малого таза, особенно, осложненные тубоовариальным абсцессом. У женщин наиболее характерны следующие заболевания, указывающие на СПИД: пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, синдром усталости, криптококковый менингит, бронхит, вызванный вирусом герпеса (или пневмония, или эзофагит, или изъязвления, не исчезающие более 1 мес.), цитомегаловирусная инфекция, туберкулез, токсоплазмоз ЦНС, лимфома.

Этиология и патогенез

Жизненный цикл вируса начинается со связывания с клеткой хозяина. Инфицируются клетки, имеющие СД 4 антигенный комплекс- преимущественно Т-лимфоциты (хелперы), а также В-лимфоциты, промиелоциты, эпителий кишечника, астроциты мозга, эндотелий капилляров, моноциты/макрофаги. Могут поражаться и СД 4 (-) нервные клетки. После слияния мембран клеток и проникновения вирусной частицы внутрь клетки хозяина происходит обратная транскрипция генома вируса, и его ДНК-копия проникает в ядро клетки и интегрируется в хромосомы. После этого за счет ресурсов инфицированной клетки начинается синтез вирусной ДНК, белков нового вируса, его “созревание” и выделение из клетки хозяина. Популяция СД 4 инфицированных лимфоцитов удваивается каждые 15 дней.

ВИЧ выявляется и вне клеток: в плазме- у 30% инфицированных, но в низких титрах (10-50 частиц вируса в 1 мл). При ВГБ в 1 мл крови находится до 10 млрд. частиц вируса, что делает риск заражения при уколе иглой намного выше, чем при ВИЧ инфекции. В спинномозговой жидкости количество вирусных частиц ВИЧ значительно выше-1000 в 1 мл. С другой стороны, влагалищные, шеечные секреты, семя содержат частиц ВИЧ значительно меньше, чем кровь. То же относится к слезам и слюне: 1/10-1/100 от количества частиц вируса в крови.

Передача заболевания происходит не через жидкость, где мало свободного ВИЧ, но через инфицированные клетки, которых много в семени, секретах влагалища и шейки матки, и которые “защищают” вирус от иммунной системы хозяина, что может создавать проблемы с лечением. Переходу инфекции от латентного состояния к активному могут предположительно способствовать вирусы цитомегалии, герпеса, гепатита Б, Эпштейна-Барра, неизвестные факторы, содержащиеся в семени и крови. С началом размножения ВИЧ инфицированная клетка гибнет, происходит слияние мембран и образование гигантских многоядерных клеток.

Количество СД 4 (+) клеток уменьшается на 25-40 кл/мкл в год. Когда уровень СД 4 (+) клеток снизится менее 300 кл/мкл, виремия вновь возрастает, а у больного появляются симптомы заболевания, в том числе связанные с разрушением системы иммунитета оппортунистические инфекции и злокачественные заболевания, определяющие диагноз: СПИД. Больному остается до смерти, даже при противовирусном лечении, около 2 лет. ”Поведение” вируса отличается от первых лет инфекции: он становится более “агрессивным”, быстрее размножается, устойчив к лечению. Количество антивирусных клеток СД 8 (+): лимфоцитов-киллеров - снижается.

Клиническая категория А

Характеризуется гриппоподобными заболеваниями, которые могут быть и не связаны с ВИЧ инфекцией, распространенных в эндемических районах и группах риска. Инкубационный период ВИЧ инфекции составляет от 3 дней до 3 месяцев (3-6 недели). Затем появляется комплекс симптомов, напоминающих «мононуклеоз»: лихорадка, поты, сонливость, недомогание, миалгия, артралгия, головные боли, понос, ангина, ЛАП (лимфоаденопатия), макулопапулезная сыпь на теле. Начало заболевания внезапное, что не характерно для мононуклеоза. Возможны также неврологические симптомы, патологические функциональные пробы печени. Диагноз ставится по факту сероконверсии: появляются антитела к ВИЧ.

Далее наступает бессимптомное состояние длящееся 7-11 лет, после чего наступает явный иммунодефицит (у половины больных через 5-6 лет). Часто единственным симптомом заболевания может быть иммунная тромбоцитопеническая пурпура (синяки, петехии), ЛАП (более 3 месяцев), иногда- общие симптомы: лихорадка, ночные поты. Если к указанной симптоматике присоединяется кандидоз полости рта, лейкоплакия губ, то через 6-14 месяцев следует ожидать развернутого синдрома СПИД. К клинической категории А принадлежит большинство ВИЧ инфицированных.

Клинические категории В и С

Представлены симптомной инфекцией. Неврологическая симптоматика, характерная для категории С, встречается весьма часто и, возможно, является следствием прямого воздействия ВИЧ на нервную систему человека: 40-80% умерших от СПИД имели гистологические признаки патологии ЦНС. Ни один метод исследования не может предсказать время перехода ВИЧ инфекции от бессимптомного к симптомному течению (СПИД). Но все же следует обращать внимание на: снижение гематокрита, числа Т-лимфоцитов (хелперов), повышение числа Т-супрессоров, низкий уровень антител к ВИЧ, повышение титра антител к ЦМВ, анамнез прогрессирующего СПИД у полового партнера.

Диагностика ВИЧ-инфекции

Важно выявить ВИЧ инфекцию до развития СПИД:

• оказание ранней медицинской помощи и профилактика осложнений;
• замедление прогрессирования заболевания при его лечении;
• снизить вероятность передачи ВИЧ другому лицу;
• у беременных лечение инфекции снижает вероятность вертикальной передачи ВИЧ.

Метод иммунофлуоресценции используется редко: дорого, долго, требуется большой опыт исследователя. То же относится к радиоиммунопрецепитации.

Культуральный метод: дорого (требуются меры биологической защиты), долго (более 1 месяца), чувствительность- неизвестна. В клинической практике не применяется.

Наиболее распространенным является поиск антител к ВИЧ методом иммуносорбции (ELISA). Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью, однако на ранних этапах инфекции антитела отсутствуют (феномен “окна”). Прогностическая ценность метода зависит от распространенности ВИЧ в исследуемой группе и снижается в общей популяции, где частота инфекции невысока. При положительном результате теста рекомендуется проводить проверочные исследования, например, Western blot-метод хроматографии на геле, изолирующий антигены ВИЧ: белки сердцевины и оболочки вируса. Возможен поиск антигенов вируса с использованием моноклональных антител. Эти методы более точны, т. к. ВИЧ может размножаться в отсутствие антител к нему. Это “окно” существует только несколько недель, но в отдельных случаях-до 6-14 месяцев перед сероконверсией.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) дает возможность распознавания малых количеств ДНК ВИЧ: 1 копия на 100 000 клеток. В общей клинической практике метод применяется пока редко: в основном у новорожденных, для контроля за лечением ВИЧ инфекции и для раннего выявления ВИЧ у женщин, подвергавшихся сексуальному насилию.

В настоящее время наиболее надежным прогностическим маркером инфекции стал уровень РНК ВИЧ. Показано, что риск развития клинических проявлений (СПИД) и смерти прямо связан с исходным уровнем РНК ВИЧ в крови. Этот показатель оказался лучшим прогностическим тестом, чем число СД 4 лимфоцитов. Определение уровней РНК ВИЧ позволило оценить медиану выживаемости больных: при уровне менее 5 000 копий/мл прогнозируемая продолжительность жизни превышала 10 лет; при уровне 5-13 тыс. копий/мл средняя продолжительность жизни составляла 9,5 лет; при уровне 13-36 тыс. копий/мл - 7,4 года; а при уровне более 36 тыс. копий/мл - 5,1 лет.

Сегодня сложилось следующее представление о течение ВИЧ инфекции. Сразу после заражения вирус начинает бурно размножаться в крови, что сопровождается активной иммунной реакцией. После такого “периода возбуждения“, продолжающегося около 6 месяцев, содержание вируса стабилизируется на высоком или низком уровне. Высокие цифры свидетельствуют о плохом прогнозе, а низкие - о более медленном прогрессировании заболевания.

Эпидемиология у женщин

Наиболее распространенная причина ВИЧ инфицирования среди мужчин остаётся гомосексуальная связь. В то же время у женщин наиболее частой причиной инфицирования ВИЧ является в/в употребление наркотиков-48%, далее следовали гетеросексуальные контакты- 36-38% (для мужчин - 3%), гемотрансфузия - 5% (для мужчин-1%). Женщины являются наиболее “быстрорастущей” группой ВИЧ инфицированных.. В мире происходит сдвиг от инъекционного пути передачи вируса к гетеросексуальному. Вследствие гетеросексуальных контактов в афро-азиатском регионе соотношение ВИЧ инфицированных мужчин и женщин составляет 1:1. По данным ВОЗ в 1989 г. в мире насчитывалось около 3 млн. женщин с ВИЧ инфекцией, к 2000 г. их число возросло до 13 млн.

Трансмиссивность

Риск передачи ВИЧ при половых контактах точно неизвестен. Но известно, что ВИЧ передается половому партнеру с меньшей частотой в сравнении с другими ЗПП: гонорея, хламидиоз, сифилис. Уровень серопозитивности среди постоянных половых партнеров лиц, инфицированных ВИЧ, составляет 7-68%. Для женщин имеет значение количество половых контактов (более 100- до 31% инфицирования), анальный секс (38%), использование кондома (10% против 80 - 90%).

Подсчитан риск заражения ВИЧ на 1 половой акт без использования кондома: 1:1000, но при наличии СПИД у партнера-5:1000, а при бессимптомном течении заболевания-0,7:1000. Факторами риска заражения ВИЧ при половой жизни являются: наличие крайней плоти, контакты с проститутками, отсутствие лечение у партнера (оно понижает риск передачи вируса). ВИЧ также передается через кровь и её составляющие: клетки, плазма, факторы свертывания, но не через препараты белков (альбумин) и иммуноглобулины. Скрининг на ВИЧ и тепловая обработка препаратов крови снижают риск передачи вируса через кровь.

Парентеральный путь заражения ВИЧ (укол иглой) низок: 0,25-0, 4%. Риск заражения через слизистые оболочки очень низок: 0,09% (9:100 000). Кроме того: передача ВИЧ посредством брызг, аэрозолей, через дефекты кожи, неповрежденную кожу невозможна, а в секретах тела (слезы, слюна, моча) концентрация ВИЧ очень низка и его передача также практически невозможна. Нет данных, указывающих на роль насекомых в передаче ВИЧ. Контакты с больным, связанные с уходом за ним, общение в домашнем кругу не ведут к инфицированию ВИЧ.

Лечение и предупреждение инфекции

Первым средством, зарегистрированным для лечения ВИЧ инфекции был ЗИДОВУДИН (азидотимидин). Он подавляет активность фермента ВИЧ: обратной транскриптазы, тем самым снижая скорость репликации вируса, что, в свою очередь, снижает частоту и тяжесть оппортунистических инфекций и раннюю смертность больных. Лечение взрослых и детей старше 3 месяцев со СПИД и иммуносупрессией приводило к снижению количества антигена ВИЧ (р24) в сыворотке и кратковременному (около 2 месяцев) нарастанию количества СД 4 (+) клеток. Дозы варьировали от 500-600 мг до 1500 мг. Побочные действия включали: анемию, нейтропению, тошноту, головную боль. Повышение дозы З. не приводило к увеличению его эффекта.