Инфекции передающиеся половым путем

Известны успешные попытки диагностики врождённого сифилиса путём исследования АЖ: определение спирохет при микроскопии в тёмном поле или заражение кроликов. При ультразвуковом исследовании плода подозрительными на С. являются гепатоспленомегалия, большая плацента, непостоянная непроходимость кишечника, признаки неиммунной водянки плода.

Лечение. Подлежат обязательному лечению:
* вступавшие в половой контакт с лицом, имеющим подтверждённый диагноз С.
* лица с положительными данными микроскопии в тёмном поле
* лица с положительными результатами серологических трепонемспецифических тестов
* лица, у которых диагноз С. не может быть отвергнут с полной определённостью
* лица, лечившиеся по поводу С., но имеющие признаки реинфекции: очаги поражения, в которых найдена трепонема при исследовании в тёмном поле, 4-х кратный подъём титра антител при неспецифических тестах.

Лучшим методом лечения С., что доказано полувековым клиническим экспериментом, является парентеральное введение пенициллина. Форма препарата, доза и длительность лечения зависят от стадии С. и его клинических проявлений (Приложение 2). При нейросифилисе и беременности парентеральное введение пенициллина является единственным видом лечения с доказанной эффективностью. Все пациенты, проходящие лечение от С. должны быть проверены на наличие ВИЧ. При высокой вероятности ВИЧ-инфекции лица с первичным С. должны быть обследованы на ВИЧ повторно через 3 месяца. При наличии у пациента симптомов, указывающих на возможность поражения ЦНС или глаз необходимо провести обследование с применением, соответственно, спиномозговой пункции или щелевой лампы.

При первичном и вторичном С оценка эффективности лечения основана на серологических тестах и клинических данных. В случае первичного и вторичного С. пациент обследуется клинически и серологически через 3 и 6 месяцев после лечения. Титр антител при RW должен снизиться в 4 раза через 3 месяца после лечения. Если этого не происходит, то возможно лечение было неэффективным, а пациента следует обследовать на наличие ВИЧ-инфекции. Подобные пациенты нуждаются в динамическом серологическом и клиническом обследовании. Если это невозможно следует повторить курс лечения.

Лица с сохраняющимися или рецидивирующими симптомами заболевания 4-х кратным подъёмом титра антител при RW должны после оценки на ВИЧ пройти повторное лечение ввиду неэффективности предыдущего курса или реинфекции. Повторный курс лечения состоит из 3 еженедельных внутримышечных инъекций бензатин пенициллина в дозе 2,4 млн. ед., если результаты спиномозговой пункции не указывают на наличие нейросифилиса.

Лечение латентного С. направлено на предупреждение третичного С. Пациенты, имеющие С. неустановленной продолжительности, ведутся как больные с поздним латентным С. с длительностью заболевания более 1 года.

У лиц с латентным С., имеющим аллергию к пенициллину, лечение другими антибиотиками возможно только после исключения нейросифилиса при исследовании спиномозговой жидкости. Применяются препараты доксициклина и тетрациклина. При раннем латентном С. лечение проводится 2 недели, при позднем- 4 недели. Беременные должны быть пролечены пенициллином после десенситизации.

Частота выявления нейросифилиса по данным исследования спиномозговой жидкости у лиц с латентным С. низка, поэтому рутинное проведение спиномозговой пункции не рекомендуется. Однако она целесообразна:

- при наличии признаков поражения нервной системы или глаз
- при наличии других проявлений активного С.: аортит, ирит, гуммы
- неэффективность лечения или наличие ВИЧ-инфекции
- титр RW равный или более 1:32 при длительности заболевания более 1 года
- при планируемой терапии без использования пенициллина при длительности заболевания более 1 года.

Эффективность лечения пациентов с латентным С. требует количественной оценки неспецифических серологических тестов через 6 и 12 месяцев. Исследование на нейросифилис и повторное лечение необходимо, если

- титры антител возрастают в 4 раза
- титра антител перед лечением равны или превышают 1:32 и за 12-24 месяца после лечения не снижаются в 4 раза
- у пациента присутствуют клинические симптомы заболевания.

Пациенты с признаками позднего (третичного) С при аллергии к пенициллину лечатся по схеме, рекомендованной для позднего латентного С. Лечение беременных проводится только пенициллином, при необходимости-после десенситизации.

Признаки поражения ЦНС могут появиться при любой стадии болезни. Поэтому все пациенты с С., у которых имеются признаки поражения глаз, слуха, параличи черепно-мозговых нервов должны пройти исследование спиномозговой жидкости. У беременных лечение пенициллином эффективно как для предупреждения передачи заболевания плоду, так и для лечения инфекции, развившейся у плода. Следует заметить, что высокие титры антител при RW на момент установления диагноза и неустановленная длительность заболевания указывают на значительный риск рождения ребёнка с врождённым С., несмотря на лечение матери. При лечении С. после 20 недель беременности существует риск преждевременного родоразрешения и дистресса плода, если лечение сопровождается реакцией Яриш-Хексгеймера. Наблюдение за результатами лечения при беременности проводится ежемесячно с использованием титров неспецифических серологических тестов. Новорожденные от серопозитивных матерей должны быть обследованы на наличие врождённого сифилиса, если

- лечение С. у матери не проводилось или проведено только эритромицином
- лечение С. у матери закончено менее, чем за месяц до родов
- лечение проведено адекватными дозами пенициллина, но титры антител при неспецифичесом серологическом тесте снизились менее чем в 4 раза
- лечение С. при беременности не подтверждено документально должным образом
- лечение С. проведено правильно до беременности, но нет соответствующей серологической оценки результатов лечения.

Если мать получила адекватное лечение пенициллином в ранних сроках беременности, врождённый С. встречается крайне редко. Новорожденным лечение назначается, если лечение матери было неправильным, если о нём ничего неизвестно, если оно проведено без применение пенициллина или наблюдение за новорожденным в дальнейшем невозможно. У любого новорожденного с подозрением на врождённый С. перед лечением необходимо провести исследование спиномозговой жидкости. При нормальных результатах исследования следует однократно ввести внутримышечно бензатин пенициллин в дозе 50 тыс. ед./кг массы новорожденного. Если результаты патологические или исследование не проводилось новорожденному следует назначить водный раствор кристаллического пенициллина в дозе 50 тыс. ед./кг массы ежедневно в течение 10 дней.

При одновременном инфицировании ВИЧ у больных С. с длительностью заболевания менее 1 года имеется повышенный риск поражения ЦНС, чаще встречаются неудачи в лечении. Однако, риск этих осложнений не является высоким, поэтому рекомендуемое лечение при первичном и вторичном С. остаётся неизменным. При латентном С. у лиц с ВИЧ-инфекцией спиномозговая пункция является обязательной до начала лечения. При отсутствии признаков нейросифилиса проводится лечение бензатин пенициллином в трёх еженедельных инъекциях до общей дозы 7,2 млн. ед. При лечении любых стадий С. у ВИЧ-инфицированных используются только препараты пенициллина, при необходимости-после десенситизации.

Канкроид ("мягкий" шанкр).

Вызывается организмом, передающимся половым путём, и вызывает изъязвления на половых органах, часто сочетающуюся с паховой аденопатией (бубон). Возбудитель - Haemophilus ducreyi-бактерия в виде маленькой неподвижной грамотрицательной палочки, образующей, при окраске по Граму, характерные цепочки в виде "стаи рыбок", факультативный анаэроб, условия роста которого напоминают таковые для ГН: высокая влажность, повышенное содержание СО₂, температура 33-35⁰C.

Заболеваемость канкроидом в мире выше, чем С., он встречается в основном в странах третьего мира, и в отдельных районах встречается чаще, гонорея. Болеют чаще молодые необрезанные мужчины с низким СЭС. Примерно 10% больных К. могут быть заражены С. или ВПГ. К тому же это заболевание является кофактором гетеросексуальной передачи ВИЧ.

Инкубационный период длится 3-10 дней, чаще 4-7 дней. Присутствие очагов поражения ограничивается половыми органами (половые губы, клитор, своды влагалища). В месте внедрения возбудителя образуется маленькая папула, окружённая зоной эритемы. Через 2-3 дня папула превращается в пустулу и, затем, в болезненную язву с дном, покрытым некротическим экссудатом, и красным ободком воспаления. У половины больных через 7-10 дней после появления первичного очага развивается чаще односторонняя (в 2/3 случаев) болезненная паховая аденопатия (бубон), которая позже изъязвляется.

Диагноз ставится чаще всего на основании клинических проявлений, по результатам окраски по Граму пункционного материала из бубона (чувствительность 50%), по данным культурального исследования. Всегда необходимо помнить о возможности присутствия других ИППП.

Лечение проводится для обоих партнёров азитромицином 1,0 per os однократно, или цефтриаксоном в/м 0,25 однократно, или амоксициллином-0,5 с клавулановой кислотой-0,125 (Уназин) per os трижды в день в течение 7 дней, или ципрофлоксацином per os по 0,5 дважды в день в течение 3 дней. Для беременных рекомендуется лечение эритромицином по 500 мг 4 раза в день в течение недели.

Лимфогранулёма венерическая.

Распространена преимущественно в тропических странах. Возбудитель - Chlamidia trachomatis, серотипы L 1-3. Инкубационный период составляет 3-21 день. Первичный очаг локализуется на вульве, шейке матки, в сводах влагалища, и поэтому обычно не замечается пациентом. Он представляет собой безболезненные везикулы или папулы, которые позже изъязвляются. Через 1-4 дня после появления первичного очага наступает вторичная стадия, описываемая как "паховый синдром": односторонний болезненный лимфаденит с формированием бубона, который разрывается у трети больных, или как "аноректальный синдром": симптомы проктита, что чаще встречается у женщин и мужчин-гомосексуалов. Возможны общие симптомы: лихорадка, головная боль, миалгия. Третичная стадия заболевания характеризуется процессами разрушения и рубцевания тканей аноректальной зоны, стриктурами, слоновостью.

Диагноз ставится на основании клинических проявлений, культурального метода исследования (чувствительность 50%), реакции фиксации комплемента: титр антител к соответствующим серотипам хламидий равен или превышает 1:64.

Лечение проводится для обоих партнёров доксициклином per os по 100 мг дважды в день в течение 21 дня. Для беременных рекомендуется лечение эритромицином per os по 500 мг 4 раза в день в течение 21 дня.

Паховая гранулёма (донованоз).

Распространена в тропических странах и вызывается Callymmatobacterium granulomatis: грамотрицательной, неподвижной, неспрообразующей палочкой, относящейся к группе Enterobacteriaceae. Передаётся как половым, так и неполовым путём: через кишечник. Клинические проявления представлены безболезненными папулами в аногенитальной области, которые затем изъязвляются, без паховой аденопатии. Возможно поражение полости рта. Диагноз ставится на основании клинических проявлений или обнаружения телец Донована в макрофагах из мазков или биопсийного материала очага поражения (окраска по Гимзе). Серологических методов диагностики не разработано. Культуральный метод применяется редко и представляет собой культивирование материала из очага поражения на желточных мешках куриных эмбрионов с последующей гистологической идентификацией возбудителя.

Лечение проводится до исчезновения поражений тетрациклином per os по 500 мг 4 раза в день в течение 3-4 недель. Препаратами резерва являютcя: хлорамфеникол (левомицетин), per os по 500 мг трижды в день, и гентамицин в/м в дозе 1 мг/кг дважды в день.

Вирус папилломы человека.

ДНК-содержащий вирус, насчитывающий более 60 типов, относящийся к семейству паповирусов, характеризуется способностью инфицировать и изменять клетки эпителия. Типы вируса 6, 11,16,18, 31, 33, 35, 39 вызывают образование кондилом (бородавок) на половых органах. Наиболее часто остроконечные кондиломы (condyloma acuminatum) вызываются типами 6 и 11. Типы 16 и 18 связаны с новообразованиями половых органов: тип 16 ВПЧ выделен при дисплазии шейки матки III степени в 47%, и при раке шейки- в 47% случаев. Тип 18 ВПЧ выделен, соответственно, в 5% и 27% случаев. ДНК вируса обнаружена у 10-11% женщин в шейке матки при нормальных результатах цитологического исследования (окраска по Папаниколау), и в 91-92% случаев при патологических данных цитологического исследования.

Эпидемиология. Передаётся половым путём, вероятность заражения партнёра составляетя 65-70%, мужчины и женщины инфицируются в равной степени, инкубационный период составляет 2-3 месяца. Инфекция у беременных может явиться причиной респираторного папилломатоза у новорожденных, вызываемого типами вируса 6 и 11. Возможные пути передачи: трансплацентарный, контакт с тканями родового канала, инфицирование после родов. Очень небольшая часть детей, рождённых инфицированными матерями заболевают респираторным папилломатозом. Риск передачи ВПЧ от инфицированной матери новорожденному составляет примерно 1:1000. Время начала клинических проявлений заболевания весьма вариабельно: только в 25% случаев оно развивается в пределах года после рождения, и в 50% случаев-в возрасте до 3 лет, что предполагает инфицирование ВПЧ после родов.

У взрослых факторами риска инфицирования ВПЧ являются: число половых партнёров, курение, длительное применение оральных контрацептивов. Не существует ни одного клинического или лабораторного метода исследования, точно указывающего на инфицирование ВПЧ. Отсутствуют доступные серологические тесты, методика культивирования вируса не разработана. Поэтому считается, что большинство случаев инфицирования ВПЧ не сопровождается клиническими проявлениями. Хотя, по некоторым данным, инфицирование ВПЧ встречается в 2 раза чаще, чем ВПГ, и кондиломы, как следствие ВПЧ-инфекции, являются третьим по частоте ИППП после гонореи и негонококкового уретрита,

в настоящее время признаётся, что большинство случаев инфицирования ВПЧ протекают субклинически и могут распознаваться только при кольпоскопии, цитологическом исследовании, методом биопсии или с применением техники ДНК-гибридизации. При том, что число инфицированных ВПЧ точно неизвестно, кондиломы встречаются примерно у 1% инфицированных, ещё 2% случаев с субклинической инфекцией могут быть выявлены при кольпоскопии.

Современные данные указывают на частоту кондилом в зависимости от особенностей изучаемой группы населения от 0,5% до 3%. Наличие дисплазии шейки матки увеличивает выявление кондилом на вульве или шейке матки до 3-7%. Считается, что ещё 6-12% всех женщин имеют латентную инфекцию ВПЧ, из них только у 10% появляются кондиломы, развивается дисплазия или рак шейки матки. Иммуносупрессивные состояния повышают частоту клинических форм инфекции, ускоряют развитие дисплазии шейки матки. К ним относятся: пациенты после пересадки органов, беременные, инфицированные ВИЧ.

Клиническими проявлениями заболевания являются остроконечные кондиломы аноректальной и урогенитальной зоны: уретра, промежность, анус, прямая кишка, вульва, влагалище, шейка матки ("плоские" кондиломы). Кондиломы, как правило, себя не проявляют, но, будучи ломкими, могут кровоточить. У женщин К. чаще располагаются на наружных половых органах и промежности. Но до 50% женщин с поражением вульвы имеют кондиломы на шейке матки, которые видны при кольпоскопии и белеют при обработке 5% уксусной кислотой.

Диагноз ставится на основании: а) клинических проявлений, б) гистологического исследования, в) данных кольпоскопии (картина неспецифична), г) определения ДНК вируса методом гибридизации (инструмент научного исследования).

Лечение. Полное уничтожение вируса невозможно, поэтому лечение имеет в основном косметическую цель. Оно достаточно утомительно для пациента, болезненно, дорого и часто неэффективно. У 20-30% больных кондиломы исчезают в пределах 3 месяцев после появления без лечения. Удаление кондилом возможно в 22-94% случаев в зависимости от метода лечения, но в пределах 3 месяцев после лечения частота рецидива обычно превышает 25%.

Лечение с применением жидкого азота эффективно в 63-88%, частота рецидива составляет 21-39%. Подофилокс (кондилокс)- наиболее биологически активная составляющая подофиллина, применяется местно в виде 0,5% раствора, малотоксичен, его не надо смывать после аппликации. Эффективность лечения составляет 45-88%, частота рецидива через 3 месяца - 33-60%. Применение при беременности не изучено. Не рекомендуется к применению при кондиломах уретры, прямой кишки и влагалища.

Подофиллин в виде 10-25% раствора применяется местно, обязательно медработником, до 6 аппликаций ежедневно, смывается через 1-4 часа после аппликации. Эффективность лечения составляет 22-32-79%, частота рецидива - 11-27-65%. Ввиду возможной токсичности и тератогенности при беременности противопоказан. Трихлоруксусная кислота для местных аппликаций в виде порошка может использоваться при беременности ежедневно до 6 процедур. Эффективность лечения равна таковой у подофиллина: 35-94%, как и частота рецидива 11-22-36%. Лучшими методами удаления кондилом при беременности являются хирургический, криодеструкция, электрокаутеризация, а также лазеротерапия, хотя метод дорог, а его эффективность составляет 23-40%. Местное и системное применение интерферона крайне дорого, а результаты лечения не лучше, чем при других методиках.

Пациентов с субклиническими формами по данным цитологии, кольпоскопии, биопсии, без формирования кондилом, лучше оставить без лечения. При наличии дисплазии шейки матки лечение зависит от её стадии. Обследование половых партнёров женщин с кондиломами или субклиническими формами инфекции не рекомендуется, так как они считаются уже инфицированными. Применение презерватива уменьшает вероятность инфицирования ВПЧ. Практически значимого теста для скрининга инфекции не существует. Наличие кондилом на половых органах или субклинические формы инфекции не являются показанием для операции кесарева сечения, ввиду низкой заболеваемости новорожденного, а также возможности внутриутробного и постнатального его инфицирования. Оперативное родоразрешение может быть необходимым при больших размерах кондилом, обтурирующих родовые пути и угрожающих кровотечением.

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8