Инфекции передающиеся половым путем

Пособие для врачей и интернов

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра акушерства и гинекологии
Факультет повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов здравоохранения

http://web.yaroslavl.ru

А в т о р ы :
д.м.н. M.Б.Охапкин, к.м.н. М.В.Хитров, И.Н.Ильяшенко
(кафедра акушерства и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии - зав. каф. проф. М. Б. Охапкин.)

Р е ц е н з е н т :
профессор В.Н.Завадский, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ЯГМА.

Методическое пособие утверждено Методической комиссией по последипломному образованию Ярославской Государственной медицинской академии.

ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЁМ.

За последние 20 лет произошли существенные изменения в эпидемиологической ситуации в отношении ИППП: инфекций, возбудители которых передаются преимущественно при половом контакте (ВОЗ, 1982 г.). Понимание того, что мы находимся в "разгаре" эпидемии вызвало огромный интерес к проблеме ИППП. От 5 "классических" инфекций: гонорея, сифилис, канкроид, лимфогранулема venereum, гранулема inguinale, их число значительно возросло и составляет более 20 (Приложение 1). Ежегодно в мире регистрируется более 250 млн. новых случаев ИППП: гонореи-25 млн., хламидийной инфекции-50 млн.

Следует также отметить особенности ИППП:
- Истинная распространенность многих из них неясна (сложности диагностики или учета заболеваемости)
- большинство инфекций протекает не тяжело и не угрожает жизни больного (исключение - ВИЧ инфекция)
- некоторые инфекции могут быть легко излечимы
- высокая распространенность инфекций, имеющая тенденцию к росту, риск тяжелых осложнений (бесплодие, внематочная беременность, рак шейки матки) определяет их медицинское и социальное значение
- заболеваемость является показателем полового поведения, повышающего риск ВИЧ инфицирования, а возбудители заболеваний, особенности их течения способствуют инфицированию ВИЧ.

Существует три уровня контроля ИППП:

1. Предупреждение контакта с возбудителем - первичная профилактика.
2. Выявление и лечение бессимптомных инфекций (предупреждение распространения)- вторичная профилактика.
3. Правильное лечение явных инфекций для предупреждения осложнений- третичная профилактика.

I. СТРЕПТОКОККИ ГРУППЫ " В ".

Стрептококки группы Б (СГБ) до 1964 г. не рассматривались как патоген человека. В последующие 30 лет СГБ были признаны основными бактериальными патогенами в перинатальных инфекциях, вытеснив кишечную палочку, как наиболее часто встречающийся микроорганизм, при бактериемии или менингите у новорожденных первых 2 месяцев жизни. В акушерстве с инфицированием СГБ связывают инфекции мочевых путей, амниониты, послеродовые эндометриты, бактериемию в родах и после них, преждевременное излитие вод и преждевременные роды.

Эпидемиология. СГБ являются частью нормальной флоры влагалища и могут быть обнаружены у 5-35% всех беременных. Бессимптомная колонизация влагалища встречается примерно у 20% женщин (4,6 - 40%). Наиболее высок уровень колонизации у женщин моложе 20 лет, имеющих высокую половую активность, использующих ВМС- контрацепцию: наиболее часто- вход во влагалище и наименее часто- шейка матки. Сам факт беременности не влияет на уровень колонизации. Наиболее надежно СГБ выявляются при использовании селективных питательных сред, лучшая - Тодда - Хевитта: бульон с кровью овец с добавлением налидиксовой кислоты и гентамицина. При использовании неселективной среды до 50% женщин, имеющих СГБ не будут идентифицированы.

Риск передачи новорожденному СГБ при инфицировании матери составляет 42-72%, а при отсутствии инфицирования - только 8%. Примерно 2/3 инфицированных новорожденных от матерей с СГБ будут бессимптомными носителями инфекции. Несмотря на высокий уровень вертикальной передачи, реальная частота клинической инфекции СГБ у новорожденных первых 7 дней жизни составляет 1,3 - 3:1000, родившихся живыми, после 7 дней жизни - 1-1,7: 1000. На каждые 100 инфицированных новорожденных приходится только один случай клинически явной инфекции. Потенциальным источником инфекции является не только мать ребенка, около 16-47% персонала родильного отделения являются носителями СГБ инфекции. Возможна передача инфекции и от новорожденного к новорожденному. Нозокомиальный (больничный) риск инфицирования новорожденных СГБ при отсутствии инфекции у матери составляет 13-43%.

Факторы, предрасполагающие к клиническим формам инфекции (сепсис новорожденных, вызванный СГБ): низкая масса тела, недоношенность (рост заболеваемости в 7-10-15 раз), клинически явный хориоамнионит, внутриматочная инфекция, повышение температуры тела у роженицы, безводный промежуток более 12-18 часов (критический период-24 часа), анамнез инфекции у новорожденного при предыдущих родах. Интактные плодные оболочки, родоразрешение кесаревым сечением не исключают инфицирования новорожденных.

Около 2 / 3 антител к СГБ (класс Ig G) поступает к плоду от матери после 30 недель беременности, причём до 34 недель этот переход существенно меньше, чем в более поздние сроки. Среди новорожденных с сепсисом вследствие СГБ раннее начало заболевания (первые 7 дней жизни) встречается в 80,7%, а позднее- в 19,3%. При обоих вариантах сепсиса смертность примерно одинакова: 5,7 - 6%.

Клинические проявления. Сепсис с ранним началом чаще возникает в первые 48 часов после рождения: у 60% - первые сутки (до 56% симптоматика проявляется при рождении), в основном у недоношенных и маловесных детей от матерей с факторами риска. Заболевание характеризуется бактериемией с клиническими проявлениями сепсиса: менингитом (30%) и пневмонией (40%). Возможна молниеносная форма заболевания с клиникой септического шока, респираторным дистрессом и летальным исходом через несколько часов.

Сепсис с поздним началом (1 неделя-12 недель) проявляется менингитом (85%), в 20-30% случаев ему предшествуют симптомы со стороны верхних дыхательных путей, возможны местные проявления инфекции: отит, синусит, конъюнктивит, артрит, поражения кожи.

СГБ являются частой причиной послеродовых инфекционных заболеваний у матери: послеродовый эндометрит. Типичным является резкое повышение температуры тела в первые 12 часов после родов с тахикардией, ознобом, болезненностью матки и области параметрия. Возможны проявления инфекции со стороны мочевыводящих путей.

Диагностика. "Золотым" стандартом в диагностике бессимптомной колонизации СГБ мочеполовых путей и желудочно-кишечного тракта беременных является культуральный метод с использованием селективных сред, где антибиотики подавляют рост нормальной флоры половых путей и грам-отрицательную кишечную флору.

Большинство инфицированных новорожденных (99%) не имеют симптомов заболевания, поэтому факт колонизации СГБ следует устанавливать культуральным методом. Места для взятия проб: пупок, горло, наружный слуховой проход, прямая кишка. Возможно определение грам- положительных кокков в АЖ, аспирате желудка и трахеи. Высокой точностью диагностики обладает определение специфической ДНК: Ч(чувствительность), Сп(специфичность) и Пц(прогностическая ценность: положительная и отрицательная) по отношению к культуральному методу составляют,

Лечение. При известном возбудителе средством выбора является пенициллин. Но, так как лечение чаще проводится эмпирически, при наличии смешанной флоры рекомендуется применять антибиотики с более широким спектром действия: ампициллин, полусинтетические пенициллины (мезло-, пипера-, тикарциллин), цефалоспорины 1-го и 2-го поколения, а также эритромицин, клиндамицин. Отмечается резистентность СГБ к тетрациклину и аминогликозидам, но при одновременном введении пенициллина они усиливают его действие (синергизм).

Профилактика. Её важность обусловлена тяжестью заболевания и его исходами у новорожденных, а также основным звеном патогенеза стрептококковой инфекции у новорожденных: её вертикальной передачей. Дородовое введение антибиотиков у беременных неэффективно и не должно применяться, т. к. при половой жизни наступает реколонизация, а инфекция, кроме того, сохраняется в прямой кишке, где кишечная флора, продуцирующая бета-лактамазы, разрушает пеницллин. Последние 10 лет рекомендуется введение антибиотиков в родах: ампициллин 1-2,0 в/в с повторным введением 1,0 через 4-6 часов.

Американское общество АГ (1993-1994г.) предлагает проводить профилактику инфекции СГБ в родах всем роженицам с факторами риска (10-35% всех беременных, или около 20%). При этом профилактику не получат 20-30% беременных, колонизированных СГБ, но не имеющих факторов риска. Американская академия педиатрии (1992г.) предлагает проводить скрининг беременных в 26 недель культуральным методом, а антибиотики в родах вводить только колонизированным женщинам с факторами риска (4-6% всех беременных). При этом профилактику не получат 4-8% инфицированных беременных, которые колонизированы СГБ после 26 недель.

> Следует отметить, что местное применение бактерицидных средств (хлоргексидин в виде орошения влагалища через 6 часов) - неэффективно. Профилактическое введение антибиотиков новорожденным в первые 90 минут жизни (бактериемия, смертность) - неэффективно. Польза такого введения отмечена при наличии клиники СГБ инфекции у одного ребенка из двойни, а также при анамнезе стрептококковой инфекции новорожденного при предыдущих родах.

МИКОПЛАЗМЫ

Группа микроорганизмов населяющая, как правило, слизистые дыхательных и половых путей. Различают несколько различных по антигенным свойствам видов, вызывающих инфекцию у человека: Mycoplasma pneumoniae, являющаяся причиной атипичных пневмоний, и генитальные микоплазмы: M. fermentans, M. primatum, M. hominis, недавно описанная и связываемая с воспалительными процессами малого таза M. genitalium, Ureaplasma urealyticum. M. hominis и U. urealyticum, наиболее часто встречающиеся в половых путях микроорганизмы, в последние 20 лет рассматривались как предполагаемая причина разнообразных заболеваний: самопроизвольные аборты, маловесные дети, мертворождения, послеродовые инфекции, хорионамниониты, бесплодие, воспалительные заболевания малого таза. Однако, данные исследований последних лет свидетельствуют о более скромной роли этих вездесущих организмов в патогенезе заболеваний половых путей.

Филогенетически М. находятся между бактериями и вирусами. М. являются мельчайшими из известных свободно живущих организмов, отличных от бактерий отсутствием клеточной стенки, а от вирусов- содержанием ДНК и ростом в среде без клеток. М. hominis отличается от Ur. urealyticum морфологией колоний, метаболизмом и чувствительностью к антибиотикам. Микоплазма- аеробный микроорганизм, превращающий аргинин в орнитин с освобождением аммиака.

Эпидемиология. Новорожденные колонизируются генитальными микоплазмами во время рождения. Колонизация влагалища уреаплазмой отмечается у 1/3 - 1/2 новорожденных девочек (24%- носоглотки, 9%- прямой кишки). Колонизация микоплазмой встречается несколько реже. Клинических проявлений у новорожденных колонизация не вызывает. Метод родоразрешения на частоту колонизации не влияет. При безводном промежутке менее 1 часа частота колонизации снижается (до 22%). В течение первого года жизни процент колонизации прогрессивно снижается, и препубертатном периоде встречается редко. После периода полового созревания колонизация нарастает вместе с частотой половых контактов. У здоровых сексуально активных женщин уреаплазма выделяется в 40-95%, а микоплазма- в 15-72%. У беременных и небеременных женщин микоплазмы выделяются с одинаковой частотой. Степень колонизации связана с половой активностью (количество партнеров), возрастом женщины (снижение после 30 лет), уровнем образования и доходов семьи, с семейным положением.

Диагноз инфекции основан на выделении организма из очага и демонстрации повышения титра специфических антител. В чистой культуре микроорганизм высевается крайне редко. Основной средой для выявления организма является мясной бульон (говяжье сердце) с добавлением свежего грибного экстракта, конской сыворотки и антибиотиков, подавляющих рост бактерий. Немногие лаборатории имеют возможность культивировать микоплазмы. Но это не имеет практического значения, т. к. клинические ситуации, требующие этого исследования, крайне редки.

Серологические тесты для выявления серологического ответа на присутствие микоплазм включают: агглютинацию, фиксацию комплемента, непрямую гемагглютинацию, тест подавления метаболизма, ELISA. В тесте подавления метаболизма специфический метаболит (аргинин для M. hominis или мочевина для уреаплазм) вводится в среду, содержащую фенол красный, антитела и микроорганизмы. Антитела ингибируя размножение микроорганизмов, препятствуют изменению цвета индикаторов рН среды. Метод ELISA устанавливает наличие специфических антител классов G, M, A. Если тесты, основанные на поиске антител к M. hominis считаются достаточно надежными, то серологические тесты в отношении уреаплазм менее точны. Значительный подъём титра антител доказывает факт недавно бывшей инфекции, но не указывает на её место.

Клинические проявления.

1. Этиологическая связь микоплазм с самопроизвольными абортами не была доказана.

2. Не обнаружено связи микоплазм с хромосомными аномалиями или врожденными уродствами плода.

3. Связь наличия микоплазм в половых путях с повторными абортами признана случайной и неубедительной.

4. При гистологических признаках хориоамнионита и при инфекции околоплодных вод роль уреаплазмы не доказана: высеваемость из крови и амниотической жидкости не отличалась от контроля. Роль M. hominis более очевидна: при инфекции околоплодных вод она редко высевается из крови (2-5%), несколько чаще из АЖ (до 35% против 8% контроля), и в 85% отмечается значительный рост титра антител. Однако, изоляция M. hominis из АЖ более, чем в 80% случаев сочетается с наличием там высоковирулентных бактерий (возможная причина инфекции АЖ).

5.Генитальные микоплазмы, заселяющие организм плода во время родов, не рассматриваются, как причина серьёзных инфекций у новорожденного. М. отсутствуют в крови и спиномозговой жидкости при сепсисе новорожденного, в моче встречаются редко (9-10%). Чаще высеваются в дыхательных путях у глубоко недоношенных (менее 1500,

6. Колонизации уреаплазмой влагалища беременных в 23-26 недель не связана с низкой массой новорожденных, преждевременным излитием вод и преждевременными родами. Прием эритромицина, препарата избирательно действующего на уреаплазму, не влиял на исходы беременности, а частота выделения уреаплазм из половых путей не изменялась (84%-79%). При преждевременных родах из АЖ уреаплазма выделена в 2,2%, а микоплазма - в 1,5% (по другим данным-11% и 7%). Но, если из АЖ выделяются только микоплазмы, то при сравнении с женщинами со стерильными водами нет различий в ответе на токолиз и во времени до родоразрешения.

7. Послеродовая инфекция. Генитальные микоплазмы часто высеваются из крови родильниц с лихорадкой (12,8%), M. hominis и уреаплазма высеваются с одинаковой частотой. Выделение микоплазм сопровождается подъёмом титра специфических антител. В то же время подъём температуры невысок, длится всего 1-2 дня, клинические проявления минимальны и бесследно проходят даже без применения специфической антибиотикотерапии. Истинная частота эндометритов, вызванных M. hominis, неизвестна, а роль микоплазм в развитии послеродовой инфекции, особенно в сравнении с другими микроорганизмами, неясна.

8. Воспалительные заболевания малого таза. Основываясь на микробиологических и серологических исследованиях предположительную роль M. hominis в ВЗМТ можно отметить в 10-30% случаев. Так как установлена тесная связь M. hominis и бактериального вагиноза (БВ), то выделение микоплазм из половых путей женщин с ВЗМТ, возможно, указывает на роль в этом заболевании микроорганизмов, вызывающих БВ. Уреаплазма не играет никакой роли в этиологии ВЗМТ.

9. Бесплодие. У лиц с бесплодием и без него уреаплазмы выделяются с одинаковой частотой. При исследовании случаев необъяснимого бесплодия не выявлено связи между наличием микоплазм и числом, подвижностью сперматозоидов (посткоитальный тест), качеством шеечной слизи, частотой последующей беременности. Безуспешное лечение бесплодных пар тетрациклином подтверждает отсутствие заметной роли микоплазм в проблеме бесплодия.

Лечение. Активными в отношении микоплазм являются препараты, подавляющие синтез белка. Тетрациклины одинаково эффективны против как M. hominis, так и уреаплазмы. M. hominis чувствительна к линкомицину, но устойчива к эритромицину. Уреаплазма, наоборот, чувствительна к эритромицину, но устойчива к линкомицину. Клиндамицин имеет высокую активность в отношении M. hominis, и среднюю в отношении уреаплазмы. Некоторую активность в отношении микоплазм имеют аминогликозиды. Следует отметить, что удалить уреаплазму из половых путей очень трудно, т.к. кислая среда влагалища инактивирует такие антибиотики, как эритромицин. Ввиду недоказанности причинной роли микоплазм в заболеваниях половых путей в акушерстве и гинекологии прямые показания для лечения, направленного против микоплазм, возникают крайне редко. При повторных абортах, преждевременных родах, бесплодии неясного генеза лечение в отношении микоплазм рассматривается, как клинический эксперимент. В ситуациях, где M. hominis, возможно, является причиной заболевания: эндометриты и послеродовая лихорадка, инфекция околоплодных вод, хороший клинический эффект обычно достигается при использовании антибиотиков, не оказывающих воздействия на микоплазмы.

ХЛАМИДИИ.

Chlamydia trachomatis - наиболее распространенный из микроорганизмов, передающихся половым путём. С начала 1980-х значительно возросло внимание к хламидиям, как причине воспалительных заболеваний половых путей, к последствиям этих заболеваний для репродуктивной функции и для здоровья новорожденного (атипичные формы ВЗМТ, конъюнктивиты новорожденных, пневмонии).