Об одной болезненной проблеме стоматологии

Инесса ПОПОВА, кандидат медицинских наук

www.meddent.ru

Болят не только нелеченые зубы, болят они и после лечения. Чувствительность дентина, называемая еще "постоперативной чувствительностью", ощущает почти каждый, кто поднимается с зубоврачебного кресла. И у врача часто возникает комплекс вины за невольно причиняемые страдания. Так называемый десенситайзер дентина двойного действия - препарат, помогающий резко снизить чувствительность зубов. Он был получен в результате глубоких теоретических работ и многочисленных испытаний на практике, подтвердивших его эффективность.

Оставим в стороне проблемы сильных анестетиков, которые используют во время оперативного лечения, затрагивающего пульпу зуба. Речь идет о боли, которая именуется чувствительностью, и источник которой находится именно в дентине. Проявляется она как реакция на холодную или горячую пищу, сладкие или острые специи. Просто на механическое воздействие при накусывании. По опубликованным в научной литературе источникам следует, что до 30% населения во всех странах страдает чувствительностью дентина. Причем в определенных возрастных группах этот процент увеличивается вдвое и больше, речь идет о возрастных категориях от 30 до 50 лет. Почему это встречается реже у молодежи, в общем, понятно: зубные покровы еще не сильно повреждены. А у пожилых дентин склеротичен и стар, и по этой причине его реакции бывают менее выраженными. Выходит, что чувствительность дентина - проблема наиболее активного и зрелого возраста. Однако чаще всего она возникает именно при лечении зубов. Как ни странно, новые технологии эту проблему обострили. Возрастающее применение кислот в терапевтической стоматологии направлено как раз на разрушение защитного слоя дентина Кислота может также прямо или косвенно воздействовать на нервные волокна.

Есть несколько теорий, каждая из которых по-своему объясняет причину чувствительности дентина. Наиболее классической считается гидродинамическая теория. Предположение, что все обстоит именно так, высказал в начале прошлого века американец Джиси, а подтвердил, спустя 80 лет, шведский ученый Бреннстром. Последний провел убедительные эксперименты, показав, что появлению зубной боли сопутствует движение жидкости в самом зубе. Это многое объясняет. Пульпа зуба содержит жидкость, которая находится под гидростатическим давлением в 10 см водяного столба. Этот параметр определяется капиллярным кровяным давлением. Дентинная жидкость под воздействием этого давления - немалого, если вспомнить размеры зуба, - постоянно выталкивается из дентинных канальцев, поскольку ткани зуба проницаемы. В пульпе еще находятся "щитоподобные" клетки, называемые одонтобластами, роль их достаточна сложна. Отметим, что они тоже проникают в дентинные канальцы. Дентин содержит нервные волокна, достигающие в некоторых канальцах длины от 0, 1 до 0, 4 мм.

Если посмотреть, как распределяются нервные волокна в дентинных канальцах, то картина следующая: до 40% нервных волокон содержится в их коронковой части, в пришеечной - от 1.8 до 10% и только менее одного процента нервных волокон находится в дентинных канальцах на корневой поверхности. Именно эти нервные волокна действуют как механические рецепторы и вызывают боль даже при легком нажатии на основание зуба, Гидродинамическая теория зубной чувствительности или, если хотите, одна из теорий зубной боли, опирается на доказанные факты проницаемости дентина и присутствия в пульпе живой нервной ткани. Вообще же, согласно этой теории любое гидродинамическое воздействие, сопровождаемое внутренним или поверхностным сдвигом зубной жидкости, должно вызывать боль.

Чтобы закончить с теориями,

упомянем еще и этиопатогенетическую, которая базируется на представлениях о пороговой возбудимости нервов. Если болевой порог снижается, то чувствительность к физическим, химическим и механическим раздражениям возрастает, и в этом случае боль могут чувствовать даже те, у кого дентин не имеет никаких повреждений. Такие примеры известны, и они служат одним из доказательств состоятельности этой теории.

Вообще, жидкость движется сквозь дентин не для того, чтобы причинять человеку боль. Она защищает пульпу от бактерий, которых в полости рта всегда хватает. Парадокс состоит в том, что, когда в силу тех или иных причин санирующее действие жидкости ослабевает, бактерии начинают размножаться и их токсины вызывают воспаление пульпы. Наиболее чувствительные канальцы, подверженные такому раздражителю, находятся в пришеечной части, у них наименьший диаметр, и поэтому всякое воспаление еще более снижает их пропускную способность, а значит, увеличивает давление на нервные волокна. Этиология чувствительного дентина, конечно, не ограничивается бактериальным патогенезом. Кислотная пища, агрессивные напитки, лекарства, да и многое другое могут способствовать эрозии зубной ткани и препятствовать образованию кальцифицированного слоя, который обычно защищает зубные канальцы. Даже самые естественные вещи - переедание и повышенная нагрузка на жевательную поверхность зубов, а также не слишком правильная их чистка - могут привести к потере эмали в пришеечной части зуба, а это, в свою очередь, к чувствительности дентина. Она может возникнуть из-за ущербного состава слюны, недостаточно омывающей зуб и неспособной воспроизводить все тот же кальцифицированный слой из-за ухудшения кровотока в пульпе, из-за особенностей строения самих зубов, наконец, даже из-за врачей, которые, восстанавливая зуб, могут привести к увеличению его чувствительности.

Среди причин этой патологии может быть даже процесс отбеливания зубов.

Все это говорит о том, что причин чувствительности дентина много, избежать всех крайне трудно и поэтому надо найти адекватное противоядие. При его поиске исходили из того, что идеальный обезболивающий (десенсибилизирующий) препарат должен не вызывать раздражения слизистой оболочки, при его наложении пациент не должен испытывать боли, а также быть простым в применении, долговечным, прочным и бесцветным.

Теоретически снижение чувствительности дентина могло достигаться двумя путями: во-первых, снижением проводимости дентинных канальцев посредством их перекрытия (помните, болевой эффект наступает при движении жидкости по ним), во-вторых, снижением возбудимости нервных волокон. Естественно, допускается комбинаций из обеих возможностей. Перекрытие дентинных канальцев может быть совершено "краской", наиболее очевидный пример которой - зубной лак. Его химический состав влияет на сопротивление гидролиза защищенных дентинных канальцев и вызывает краткосрочную потерю чувствительности, Этому же могут способствовать эмалевые адгезивы, применяемые для устранения промежутков между дентином и пломбой. Ультрамикронный гидроксиапатит (он выпускается в виде порошка, геля или зубной пасты), и некоторые другие вещества (например, нитраты серебра - оксалат железа, хлорид стронция, фторид олова, смеси солей лимонной кислоты) также предназначены для уменьшения чувствительности дентина путем перекрытия его канальцев. Для снижения нервной возбудимости используются нитрат, хлорид и бикарбонат калия. Предполагается, что высокая клеточная концентрация калин подавляет реполяризацию нервных клеток и передачу нервного импульса. Комбинированное лечение чувствительности дентина проводится оксалатом калия, который осуществляет блокаду болевых рецепторов,

и веществами, денатурирующими белки и вызывающими их осадок в дентинной жидкости, что способствует закупорке канальцев. К таким веществам относятся формальдегиды, глютальдегиды, йодид цинка, хлорид цинка, фенолы, концентрированные растворы алкоголя. Все это мы рассказали, чтобы не быть обвиненными в утаивании уже применяемых в стоматологической практике средств для снижения болевой чувствительности дентина. Однако все перечисленное не идет ни в какое сравнение с двухступенчатым десенситайзером (DVSense 2), который позволяет значительно эффективнее уменьшать боль, прост в обращении, прекрасно зарекомендовал себя в многочисленных клинических испытаниях.

Из самого названия технологии ясно, что в ней предусмотрено два этапа и используется две жидкости. Применяемая на первом этапе, содержит воду, фосфат калия, карбонат калия и натрий метилпарабен. Жидкость, используемая на втором этапе, содержит воду, хлорид кальция, хлорид стронция и бензоат натрия. Методика применения крайне проста. Поврежденный дентин должен быть тщательно высушен и продезинфицирован. Чистой кисточкой на поверхность дентина в течение 10 секунд обильно наносится первая жидкость. Она насыщает канальцы и обезболивает дентин. Далее другой чистой кисточкой наносится вторая жидкость и тщательно втирается в течение 10 секунд И первая и вторая жидкости начинают действовать немедленно, закрывая и изолируя дентинные канальцы микрокристаллическим составом, образованным солями. Одновременно соли калия снижают нервную активность, уменьшая проводимость боли. Цвет зубов не меняется, потому что жидкости чистые и бесцветные. Они не раздражают ткани полости рта и не вызывают аллергии. Два клинических испытания, проведенных производителем (CENTRIX), дали положительные результаты. В итоге эксперимента у 154 участников исследования (96, 2%) результаты оказались положительными.