Матка
NX — метастазы в регионарных лимфатических узлах сомнительны. NO — метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют. N1 — имеется поражение регионарных лимфатических узлов.
МО — отдаленные метастазы отсутствуют. М1 — имеются отдаленные метастазы.
Преинвазивный рак шейки М. характеризуется атипическими изменениями покровного многослойного плоского эпителия без признаков инфильтративного роста. Средний возраст больных преинвазивным раком шейки матки — 40 лет. Отмечаются слизистые и кровянистые выделения из половых путей. У 15—25% больных течение бессимптомное. Диагноз устанавливают при кольпоскопии и гистологическом исследовании биоптата. Для оценки распространения процесса показано выскабливание слизистой оболочки канала шейки М. Лечение преинвазивного рака шейки М. строго индивидуально, зависит от возраста больной и сопутствующих заболеваний половых органов. У женщин до 40 лет можно ограничиться криовоздействием, лазерной, ножевой конизацией или электроконизацией шейки М. с последующим наблюдением и цитологическим контролем 1 раз в 3 месяца. При сосуществовании преинвазивного рака шейки М. и миомы матки, а также у женщин старше 40 лет предпочтительна экстирпация М. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.
Симптомами инвазивного рака шейки М. являются обильные водянистые бели, контактные кровотечения, сукровичные выделения (у женщин репродуктивного возраста они возникают в межменструальном периоде). Боли в низу живота, в паховых областях и нижних конечностях появляются в поздних стадиях болезни, Описаны случаи развития беременности у больных раком шейки матки (рис. 7), при этом наблюдается более быстрый рост опухоли.
При гинекологическом исследовании в области шейки М. могут выявляться сосочковые, легко кровоточащие разрастания (экзофитная форма рака) или диффузное уплотнение и увеличение шейки М. без видимого нарушения слизистой оболочки либо с изъязвлением и кратерообразным втяжением в области наружного зева шейки М. (эндофитная форма рака). Диагноз подтверждают с помощью кольпоскопии (рис. 8), цервикоскопии, цитологическом исследования. Для определения степени распространения опухоли применяют цистоскопию, ректоскопию, внутривенную урографию, радионуклидную или прямую контрастную лимфографию.
Лечение инвазивного рака шейки М. оперативное, комбинированное или сочетанное лучевое. При стадии рака Т1а производят экстирпацию М., яичники у молодых женщин сохраняют. Комбинированное лечение (расширенная экстирпация М. с придатками и лучевая терапия) проводят при стадиях рака Т1в и Т2а. Сочетанное (дистанционное и внутриполостное) лучевое лечение показано при стадиях опухоли Т2в и Т3, а также на более ранних стадиях рака, когда операция противопоказана. Прогноз благоприятный, если рак не выходит за пределы шейки М., и ухудшается по мере распространения опухоли. Больные после лечения подлежат наблюдению у районного онкогинеколога.
Профилактика рака шейки М. заключается в раннем выявлении и лечении предопухолевых заболеваний шейки М. большое значение имеют периодические профилактические гинекологические осмотры с обязательным цитологическим исследованием мазков отделяемого из влагалища и канала шейки матки.
Рак тела М. чаще наблюдается у женщин в возрасте 50—60 лет. Опухоль обычно растет экзофитно, располагается на стенке М., преимущественно в области дна. Гистологическое строение соответствует аденокарциноме разной степени дифференцировки (рис. 9). В соответствии с Международной классификацией злокачественных опухолей по системе TNM (1987), различают несколько стадий рака тела матки. Т1 — опухоль, поражающая только тело матки (Т1а — длина полости матки 8 см и менее. Т1в — длина полости М. более 8 см); Т2 — опухоль распространяется на шейку М., но не выходит за пределы матки. Т3 — опухоль распространяется за пределы М., но не достигает костей таза, Т4 — опухоль поражает слизистую оболочку мочевого пузыря и прямой кишки и (или) выходит за пределы малого таза.
NX — метастазы в регионарных лимфатическихузлах сомнительны. NO — метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют. N1 — имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
МО — отдаленные метастазы отсутствуют. М1 — имеются отдаленные метастазы.
Наиболее частыми симптомами рака тела М. являются меноррагия, маточные кровотечения в межменструальном периоде и в постменопаузе, а также обильные водянистые бели и схваткообразные боли в низу живота. Размеры М. длительно остаются неизменными, в дальнейшем увеличиваются за счет растущей опухоли, формирования гематометры и пиометры. Рак тела М. метастазирует в подвздошные, параортальные и паховые лимфатические узлы, в стенку влагалища, а также печень, легкие и кости. Диагноз основывается на результатах цитологического исследования аспирата из полости М., метросальпингографии (рис. 10), гистероскопии (рис. 11), ультразвукового сканирования (рис. 12) и раздельного выскабливания слизистой оболочки тела и канала шейки М. с последующим гистологическим исследованием соскоба. Состояние регионарных лимфатических узлов оценивают с помощью ультразвукового исследования, радионуклидной сцинтиграфии или прямой контрастной лимфографии (рис. 13).
Лечение рака тела М. комбинированное: экстирпация М. с придатками с последующей дистанционной гамма-терапией (на область малого таза). При стадии рака Т2 необходимо удалить верхнюю треть влагалища и к дистанционной добавить внутривлагалищную гамма-терапию. Если имеются метастазы в лимфатических узлах малого таза. дополнительно осуществляют подвздошную лимфаденэктомию, а в случае поражения опухолью придатков М. — резекцию большого сальника. В последние годы все чаще используют гормональные препараты. При этом до операции назначают курс гормонотерапии (так называемую тест-дозу), эффективность которой по данным морфологического исследования и служит основанием для проведения послеоперационного лечения. Если операция не может быть выполнена в связи с тяжелым общим состоянием больной, показана сочетанная лучевая терапия. Во всех прогностически неблагоприятных случаях после проведенного лечения рекомендуется гормонотерапия (оксипрогестерона капронат, депостат). а при рецидивах и отдаленных метастазах — полихимиотерапия по схеме CMF с использованием циклофосфана, метотрексата и фторурацила, а также адриабластин и производные платины.
Прогноз относительно благоприятный, он зависит от стадии опухоли и степени ее дифференцировки, 5-летняя выживаемость достигает 91,5% при высокодифференцированном раке и 57,5% при низкодифференцированном. Профилактика рака тела М. включает выявление и адекватное лечение предопухолевых заболеваний эндометрия, особенно у женщин с ожирением, гипертонической болезнью и сахарным диабетом.
Саркома М. — редкое заболевание, встречается во всех возрастных группах, преимущественно от 40 до 60 лет. Опухоль может возникать из мышечных клеток — лейомиосаркома (рис. 14), из клеток стромы эндометрия — эндометриальная стромальная саркома (рис. 15); из остатков эмбриональных тканей — смешанная мезодермальная опухоль. Саркома М. чаще растет диффузно, реже имеет узловатый или полипозный вид. Опухоль может выступать в канал шейки М. и во влагалище. Симптомы саркомы М. при внутриполостном расположении: обильные слизистые с примесью крови выделения, маточные кровотечения, боли в низу живота. Опухоль в толще миометрия, как правило, бессимптомна. Более чем у половины больных саркома М. развивается из элементов миоматозного узла или одновременно с ним. Объективными признаками озлокачествления миомы М. являются быстрый рост опухоли, появление боли в низу живота, ухудшение общего состояния, анемия, повышение СОЭ.
Для диагностики саркомы М. используют раздельное выскабливание слизистой оболочки тела и канала шейки М. с последующим гистологическим исследованием соскоба. При интрамуральном или субсерозном расположении опухоли элементы ее в соскобе эндометрия могут отсутствовать, в этих случаях вспомогательными методами диагностики являются ультразвуковое исследование, компьютерная томография и тазовая ангиография.
Лечение оперативное — экстирпация М. с придатками (у молодых женщин — с маточными трубами). При обнаружении саркомы с диффузным ростом в надвлагалищно ампутированной М. по поводу предполагаемой миомы рекомендуется повторная операция, во время которой удаляют оставшуюся шейку М., яичник и (или) маточные трубы. Рецидивы опухоли, как правило, возникают в первые два года после операции. Лечение рецидивов по возможности оперативное. Саркома М. устойчива к лучевым методам лечения и известным химиотерапевтическим препаратам. В неоперабельных случаях допустимо лучевое лечение (дистанционная гамма-терапия) или полихимиотерапия (карминомицин или адриабластин в сочетании с циклофосфаном или винкристином). В связи с тем, что саркома М. метастазирует в легкие, печень и кости иногда в отдаленные после операции сроки, диспансерное наблюдение за оперированными больными длительное, в течение всей жизни.
Профилактика включает диспансеризацию больных с миомой М. и рецидивирующими полипами эндометрия и своевременное оперативное лечение.
К операциям на М. относят зондирование канала шейки М. и полости М.; ушивание разрывов и различные виды ампутаций шейки М.; конизацию (конусовидное иссечение) шейки М. с помощью обычного, электрического или лазерного скальпеля; диатермокоагуляцию шейки М. (воздействие на ткань шейки переменным электрическим током высокой частоты); выскабливание слизистой оболочки матки; вентрофиксацию (подшивание М. к передней брюшной стенке при ее выпадении); вентросуспензию (фиксацию М. к передней брюшной стенке с сохранением ее подвижности при отклонениях от физиологического положения); миомэктомию (вылущивание узлов миомы М.); дефундацию (удаление дна М.); надвлагалищную ампутацию (удаление тела М.); экстирпацию, или гистерэктомию — удаление тела и шейки М., при расширенной экстирпации М. удаляют также тазовую клетчатку с расположенными в ней лимфатическими узлами и верхнюю треть влагалища. Во время беременности применяют кесарево сечение (как родоразрешающую операцию или с целью прерывания беременности поздних сроков), вакуум-экскохлеацию и выскабливание с целью прерывания беременности.
При операциях на М., проводимых по экстренным показаниям (например, кровотечение из шейки М. после биопсии, диатермокоагуляции, травмы, маточное кровотечение при подслизистой миоме и разрыве М.), специальной предоперационной подготовки не проводят. В процессе подготовки к плановым оперативным вмешательствам назначают клинический анализ крови и мочи, определяют группу и резус-принадлежность крови, исследуют коагулограмму, проводят бактериоскопию влагалищных выделений. В предоперационном периоде осуществляют лечение сопутствующих заболеваний (например, анемии, сахарного диабета, заболеваний печени, почек, сердечно-сосудистой системы). В послеоперационном периоде проводят терапию, направленную на предупреждение тромбоза и воспаления вен.
Перед операциями, проводимыми путем влагалищного доступа, в течение 2—3 дней назначают влагалищные спринцевания дезинфицирующими растворами. Накануне операции больным дают легкий обед, вечером — сладкий чай: вечером и утром назначают очистительные клизмы.
Пластические операции на шейке М. могут быть выполнены под местной анестезией в сочетании с наркозом закисью азота. При лапаротомии применяют ингаляционный эндотрахеальный наркоз, эпидуральную или местную анестезию.
Библиогр.: Анатомия человека, под ред. М.Р. Сапина. т. 2, с. 120, М., 1985; Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов, М., 1978, библиогр.; Бодяжина В.И. и др. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний в женской консультации, М., 1980, библиогр.; Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии, Л., 1989; Вихляева Е.М. и Василевская Л.Н., Миома матки, М., 1981; Гинекологическая эндокринология, под ред. К.Н. Жмакина, М., 1980; Григорова Т.М. Трофобластическая болезнь, М., 1985; Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н. и Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков, М., 1988; Козаченко В.П. Рак матки. М., 1983, библиогр.; Персианинов Л.С. Оперативная гинекология, М., 1976; Рахимов Я.А., Каримов М.К. и Этинген Л.Е. Очерки по функциональной анатомии, с. 141. Душанбе, 1987; Савельева Г.М. и Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов женщин, М., 1987, библиогр.; Шуваева Н.И. и др. Диагностика и лечение начальных форм рака шейки матки, М., 1989; Эндоскопия в гинекологии, под ред. Г.М. Савельевой, М., 1983.
Ваш комментарий