Боли в нижней части спины: алгоритм диагностики и терапии

Поясничные боли с или без иррадиации в ногу (low back pain) - наиболее часто встречающийся болевой синдром в амбулаторной практике. 30-60% населения развитых стран страдают периодически повторяющимися болями в спине, и до 80% от всех болей в спине приходится на поясничную область спины. Поясничными болями могут страдать все возрастные категории, однако пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 60 лет.   

Причины
Боли в нижней части спины (БНС) - неспецифический симптом, который может быть вызван множеством причин. Для удобства выделим первичный и вторичный синдромы БНС. В основе большинства БНС лежат мышечно-скелетные морфофункциональные изменения (первичный синдром БНС). Это прежде всего дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника: 1) остеохондроз (дистрофическое поражение межпозвонкового диска и прилежащих к нему тел позвонков с формированием спондилеза); 2) спондилоартроз [артроз межпозвонковых (фасеточных) суставов, являющихся обычными синовиальными суставами)]. Показано, что процессы дегенерации в межпозвонковых и периферических суставах принципиально не отличаются. В происхождении боли также большое значение имеет функционально обратимое блокирование межпозвонковых суставов. Функциональное блокирование суставов может предшествовать развитию спондилоартроза и остеохондроза, именно этим объясняется болевой синдром, например у подростков, и может возникать в уже пораженных суставах, вызывая клинические проявления вертеброгенной патологии. Мышцы практически всегда откликаются на появление болевой импульсации тонической рефлекторной реакцией. Физиологическая обоснованность напряжения мышц, которое следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка тела, создании мышечного корсета. Однако сама спазмированная мышца становится источником дополнительной боли. Кроме того, мышцы могут страдать первично, а не вслед за морфологическими или функциональными нарушениями в позвоночнике. Избыточное напряжение ряда мышечных групп, обусловленное разнообразными причинами от антифизиологической позы до мышечного дистресса, вызванного тревогой, приводит к дисфункция миофасциальных тканей с формированием болевого синдрома. Миофасциальные болевые синдромы могут наблюдаться как вне зависимости от вертеброгенной патологии, так и осложнять практически любые вертеброгенные боли. Боли, связанные с описанными причинами, носят относительно доброкачественный характер.

Возможные причины вторичного синдрома БНС
Первичные и метастатические опухоли позвонков, спинного мозга, ретроперитонеального пространства
Переломы позвонков
Инфекционные поражения позвонков и межпозвонковых дисков (туберкулез, бруцеллез, эпидуральный абсцесс)
Неинфекционные воспалительные заболевания (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, ревматоидный артрит)
Метаболические поражения костей (остеопороз, остеомаляция)
Болезни роста (сколиоз)
Острые нарушения спинального кровообращения
Отраженные боли при заболеваниях органов малого таза (в том числе почечная колика, гинекологические заболевания)

 

Симптомы- индикаторы серьезной спинальной патологии
Отсутствие опыта боли в спине в анамнезе
Высока интенсивность боли
Независимость интенсивности боли от положения тела и движений
Усиление боли ночью
Возраст моложе 20 лет и старше 55 лет
Недавняя травма
Факторы риска развития спинальной инфекции (наличие урогенетальной инфекции, лекарственная иммунная супрессия (прием стероидов), ВИЧ)
Онкологический процесс в анамнезе
Лихорадка и необъяснимая потеря веса
Общая слабость
Тазовые нарушения
Прогрессирующий неврологический дефицит
Нарушение походки

 

 

Клинические проявления радикулопатии

1. Интенсивные, острые, простреливающие боли, иррадиирующие до пальцев стопы ("длинная" боль). Боль усиливается при движении в поясничном отделе позвоночника
2. Сопровождающие боль симптомы: онемение, покалывание, жжение
3. Симптомы выпадения функций корешка (гипестезии, утрата рефлексов, слабость мышц и их гипотрофия
4. Проба Ласега сопровождается интенсивной болью в пояснице с иррадиацией по ходу пораженного корешка
5. При пальпации напряжение и болезненность паравертебральных мышц

 

Клинические проявления мышечно-тонического синдрома

1. Тупая, глубокая боль в пределах спазмированной мышцы ("короткая" боль). Боль провоцируется движением с участием соответствующей мышцы
2. Проба Ласега сопровождается локальной болью в пояснице или бедре
3. При пальпации мышца напряжена, болезненна, с локальными гипертонусами.

 

Психосоциальные факторы, способствующие хронизации боли
Социальные или финансовые проблемы
Эмоциональный стресс в дебюте заболевания
Избегательное поведение и редукция активной позиции в стратегии преодоления конфликтных ситуаций (вторичная выгода от болезни)
Ожидание, что боль в спине - проявление "опасного" заболевания и может быть причиной инвалидизации
Тенденция к депрессии и социальной зависимости

 

Стратегия купирования болевого синдрома

 

   В то же время существуют и другие существенно более редкие, но потенциально более опасные причины болей в нижней части спины, о которых должен помнить врач во избежание диагностических ошибок (табл. 1).
   Например, у пожилых пациентов,

особенно у женщин в постменопаузальный период, у которых внезапно возникают мучительные боли, при рентгенографическом обследовании часто выявляют патологические переломы позвонков, связанные с остеопорозом. Возможность дебюта серьезной спинальной и висцеральной патологии с банальных болей в спине требуют постоянной врачебной настороженности и незамедлительного вмешательства врача-специалиста.   

Диагностика
   Если у пациента имеются симптомы, представленные в табл. 2, он должен быть незамедлительно направлен к специалисту для дальнейшего обследования.
    При отсутствии симптомов, представленных в табл. 2, высока вероятность, что боль имеет относительно доброкачественный характер. Боли, обусловленные мышечно-скелетным фактором, имееют ряд особенностей:
отсутствует корреляция между выраженностью остеохондроза, спондилоартроза и интенсивностью болевого синдрома
боли носят непостоянный характер при сохранении или даже прогрессировании анатомической патологии.

   Поэтому в диагностике этой категории болей основной упор должен делаться на клинические проявления, а не на рентгенологические находки. Остеохондроз позвоночника чаще всего осложняется рефлекторными мышечно-тоническими синдромами (85%) или существенно реже компрессионными синдромами в виде радикулопатии (15%).
   Радикулопатии проявляются симптомами, представленными в табл. 3. Изолированные боли, даже строго соответствующие зоне иннервации пораженного корешка, не могут быть расценены как радикулопатия. Наиболее важным сиптомами для диагностики радикулопатии является комбинация боли с симптомами выпадения. Боль, связанная с радикулопатией, сама по себе не является показанием к оперативному вмешательству и весьма эфффективно лечится консервативно (лечение может продолжаться 6-8 нед). Поэтому пациенты с радикулярной болью и незначительным неврологическим дефицитом лечатся консервативно, и только при неэффективности консервативного лечения и доказанной нейровизуализационно компрессии обсуждаются возможности оперативного вмешательства.
   Рефлекторные мышечно-тонические синдромы характеризуются различной по интенсивности болью. В патологический процесс могут вовлекаться любые паравертебральные и экстравертебральные мышцы, но лидерами являются грушевидные, средние ягодичные и паравертебральные на поясничном уровне. Клинические особенности рефлекторного мышечно-тонического синдрома представлены в табл. 4.
   Особенно трудны для диагностики миофасциальные синдромы, поскольку проявляются "отраженными" болями. Диагностика основывается на нахождении спазмированной, болезненной при пальпации мышцы с характерными локальными гипертонусами, нажатие на которые воспроизводит привычную для пациента боль на отдалении от спазмированной мышцы.

   Крайне важно оценить также длительность болевого синдрома: острый или хронический. Если боль продолжается свыше шести недель, можно предполагать хронизацию боли. Длительные боли связаны либо с вовлечением в патологический процесс корешка, либо с ошибочной диагностикой и необходимо дообследование пациента для исключения серьезной спинальной патологии. Но чаще всего хронизация боли связана с психологическими причинами. Наличие у пациента факторов, представленных в табл. 5, способствует хронизации боли и может серьезно влиять на успех лечения.  

Обследование
   Обследование пациента включает: определение степени затруднения движений из-за боли, при подъеме ноги вверх, исследование симптомов натяжения, мышечного тонуса и локальных гипертонусов, а также и неврологического статуса. В первую очередь в неврологическом статусе должны быть исследованы зоны парастезий и/или гипостезии, дорсофлексия стопы и большого пальца, коленные и ахилловы рефлексы. Из дополнительных методов важную роль играют клинические анализы мочи и крови, УЗИ внутренних органов и малого таза Рентгенография позвоночника проводится в прямой и боковой проекции в состояниях крайней флексии и экстензии и дополняется КТ- или МРТ-исследованиями. Магнитно-резонансная томография более информативна для визуализации спинного мозга. Однако возможности рентгенологических методов исследования не должны переоцениваться, врачу необходимо постоянно помнить о "коварстве" болевого синдрома и множестве причин, его вызывающих. Наличие остеохондроза отнюдь не исключает других причин для проявления поясничных болей, например почечной патологии.
   Факторы, провоцирующие БНС. Избыточный вес, сидячий образ жизни, курение, тяжелая физическая работа, длительное пребывание в антифизиологической позе, неудачные, резкие повороты могут быть причиной экзацербации болей в спине.
   Ведение больных с болями нижней части спины. Если нет подозрений или исключена серьезная спинальная патология, необходимо информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания и высокой вероятности полного регресса острого болевого эпизода.
   Лечение заключается в эффективном обезболивании пациента и скорейшей его активизации. Быстрая активизация способствует регрессу симптоматики и уменьшает риск хронизации боли. Пациент должен знать, что возвращение к нормальной активности должно начаться так скоро, как только это возможно. Ориентиром в наращивании двигательной активности служит интенсивность болевого синдрома. Расширение двигательных возможностей пациента не должно усугублять болевой синдром.
   Нестероидные противовосполительные препараты (НПВП) являются "золотым стандартом" для лечения боли в спине.

В свою очередь "золотым стандартом" среди НПВП считается диклофенак натрия, сочетающий в себе высокую эффективность и безопасность. Длительность применения и способ введения НПВП зависят от интенсивности болевого синдрома. При умеренных болевых синдромах, не ограничивающих двигательные возможности пациента, возможны аппликации на болевые участки (спазмированную мышцу) гелей и мазей, содержащих диклофенак натрия, в течение 7-10 дней. При интенсивной боли, существенно ограничивающей передвижение пациента в пределах помещения, применяются инъекционные пути введения диклофенака натрия в течение 3-7 дней с переходом в дальнейшем на пероральные формы. Средние сроки лечения составляют 3-4 нед и могут увеличиваться при радикулопатии.
   Сильнейшие боли или отсутствие успеха от применения НПВП требуют назначения более сильных анальгетиков, например трамадола. В зависимости от интенсивности болевого синдрома для его купирования используют самые различные анальгетики - от НПВП до наркотических анальгетиков (см. схему).
   Учитывая, что практически всегда в патологический процесс вовлекаются мышцы, целесообразно комбинировать НПВП с миорелаксантами. Подобная комбинация позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риск развития побочных эфффектов НПВП за счет снижения дозировок последних при комбинированной терапии. В тоже время миорелаксант тизанидин оказывает прямое защитное действие против раздражения желудочно-кишечного тракта, вызываемого НПВП, за счет подавления секреции желудочной кислоты. Рекомендованная суточная доза тизанидина составляет 6 мг в сутки в 2 или 3 приема. В случаях острого болевого эпизода комбинация НПВП и миорелаксанта назначается на 5-7 дней. При хронических болевых синдромах данная комбинация назначается в зависимости от реальных потребностей без ограничения продолжительности лечения. Лечебная физкультура и физиотерапия являются существенными методами реабилитационного лечения.
   Наличие у больного симптомов депрессии и/или хронизация боли являются показанием к назначению антидепрессантов или психотерапевтическому лечению. Антидепрессанты - препараты первой очереди выбора при лечении хронических болевых синдромов. Усилению противоболевого эффекта также способствует назначение антиконвульсантов. Таким образом, выбор анальгетического средства зависит от интенсивности болевого синдрома и его длительности (см. схему).
   Необходимо побуждать пациента к позитивному изменению жизненного стиля (избегание антифизиологических поз, рациональное оборудование рабочего места, прекращение курения, контроль массы тела, занятия лечебной физкультурой, ежегодные курсы массажа, владение аутогенной тренировкой с умением релаксировать мышцы).
О.В. Воробьева

Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова