Детские параличи
Ребенка учат также разжимать кисть и отпускать предметы, совершать изолированные движения пальцами, включая движения кисти в предметно-манипуляционную деятельность, особенно при выработке навыков самообслуживания и письма. Когда ребенок уже может самостоятельно передвигаться, используют групповые упражнения и подвижные игры, особенно на свежем воздухе. В играх формируются волевые качества личности, самостоятельность, повышается уровень мотивации, что улучшает психическое и речевое развитие. Занятия проводятся в группах, организованных в детских садах, при поликлиниках, школах для детей, больных церебральными параличами. Полезно учить детей ходить, высоко поднимая ноги, перешагивать через траву, не задевая ее; ходить и бегать между кустами и деревьями, взбираться на горку и спускаться с нее; ходить и бегать по рыхлому песку и по мелкой воде босиком; проходить по мягкому грунту след в след за взрослым; взобраться на пенек или бревно, сойти или спрыгнуть с него и т.п. При этом необходимо следить за правильным положением головы, осанкой опорой ноги на всю стопу. Постепенно детей приучают не смотреть себе под ноги. Большое значение имеют упражнения спортивного характера — плавание, катание на велосипеде, на санках, ходьба на лыжах, игра в настольный теннис, бадминтон.
Групповые занятия ведут педагог-кондуктор (ведущий). Он занимается с детьми в течение всего дня, уделяет внимание тренировке движений, речи, психики, эмоциональных реакций, развитию навыков ручной умелости, что в дальнейшем облегчает обучение в школе, профессиональную адаптацию. В группу объединяют детей с различными двигательными возможностями, что способствует стремлению к совершенствованию двигательных навыков, подражанию тем детям, у которых они более развиты.
Коррекция психических нарушений ведется в процессе воспитания, обучения и трудотерапии, которые способствуют подготовке ребенка к жизни в обществе и трудовой деятельности. Медико-педагогическую коррекцию начинают с первых месяцев жизни. Ребенка побуждают к познанию окружающих предметов посредством зрения, слуха, ощупывающих движений рук. В руки ребенка вкладывают различные по форме, величине и фактуре игрушки, привлекая к ним зрительное внимание После 6 мес. ребенка побуждают манипулировать различными предметами, вызывая повторные действия и развивая предметно-действенный тип общения со взрослыми.
В возрасте 1—3 лет детей учат называть предметы (объясняют их назначение, просят показать их на картинке), складывать кубики, собирать пирамидку, подбирать по образцу простые геометрические формы (шарик, кубик, треугольник). Стимулируют манипуляции мелкими предметами, развивают навыки самообслуживания (снять носки, рубашку или поднять руку, ногу для одевания). Формируют начальные представления о половой принадлежности («я мальчик»).
В возрасте 3—7 лет обучают играть самостоятельно и с другими детьми, используют рисование, лепку, занятия с картинками, кубиками и др. Особое значение имеют подвижные игры, развивающие ловкость, целенаправленность, волевые черты, преодолевающие гипокинезию. Детей стремятся вовлекать в повседневную деятельность (уборка комнаты, мытье посуды, шитье, работа на садовом участке). Важно научить детей соотносить интеллектуальные и физические возможности с желаниями и стремлениями.
Правильному развитию движений, речи и психики ребенка способствует организация лечебного ухода за ним в домашних условиях, образ его жизни. Родители должны понимать, насколько важен тесный контакт с ребенком,
начиная с рождения. В процессе ухода за ребенком у него создается положительная эмоциональная реакция на лицо, голос, прикосновение матери. Общение с матерью способствует психическому развитию ребенка, приобретению им опыта, познанию окружающего. При недостаточном контакте со взрослым ребенок становится апатичным, снижается мотивация, появляются стереотипные движения, формируется вторичная задержка психического развития. При общении с другими детьми и взрослыми он приобретает жизненный опыт, учится подражать, устанавливать социальные контактыМедикаментозная терапия при детских церебральных параличах является симптоматической; наиболее эффективна в раннем возрасте. Коррекцию метаболизма мозга, гидроцефального и судорожного синдромов, вегетативно-висцеральной дисфункции, расстройств зрения, слуха и других нарушений проводят с первых дней жизни. Применяют препараты, стимулирующие обменные процессы в нервной системе: глутаминовая кислота, пирацетам (ноотропил), аминалон (гаммалон), церебролизин, пиридитол (энцефабол), ацефен, пантогам, пиридоксальфосфат, кобамамид, кальция пангамат. При судорогах, кроме того, следует назначать противосудорожные и седативные средства (фенобарбитал, дифенин, хлоракон, бензонал, бензобамил, финлепсин, антэлепсин, суксилеп, триметин, пуфемид, конвулекс (вальпроат натрия). Показаны препараты, снижающие мышечный тонус: мидокалм, баклофен, скутамил-Ц, леводопа, наком; уменьшающие гиперкинезы: элениум, меллерил, терален, амитриптилин, дифенин; улучшающие нервно-мышечную проводимость, обмен в мышце: галантамин, прозерин, калимин, оксазил, метионин; улучшающие микроциркуляцию: теоникол, трентал; обладающие рассасывающим действием и стимулирующие регенерацию: алоэ, лидаза, пирогенал, пропермил; дегидратирующие препараты: магния сульфат, диакарб, триампур композитум, фуросемид, бринальдикс; препараты, стимулирующие иммунитет: левамизол, тималин, ретинол, аскорбиновая кислота, интерферон.
Физиотерапевтические методы лечения. Применяют бальнеотерапию, грязевое и тепловое лечение, электрофорез лекарственных веществ, электростимуляцию мышц и нервов. Бальнеотерапия может проводиться пресной и минеральной водой. В теплой воде снижается тонус мышц, уменьшаются гиперкинезы, увеличивается объем активных движений. Назначают йодобромные, валериановые, хвойные, скипидарные, кислородные, радоновые и морские ванны. Используют гидрокинезотерапию, подводный массаж, плавание. Эффективно одновременное проведение бальнеотерапии и лечебной гимнастики.
Применение грязей, озокерита, горячих укутываний показано при всех формах церебральных параличей, особенно при высоком мышечном тонусе, контрактурах, спастической дизартрии, после этапных гипсовых повязок, при наличии рубцовых изменений. Детям раннего возраста, соматически ослабленным, с патологией сердечно-сосудистой системы проводят электрогрязевые процедуры.
Применяют различные виды лекарственного электрофореза, электростимуляцию мышц импульсным и синусоидальным модулированным током. Методом электрофореза вводят препараты кальция, магния, йода, брома, церебролизин, пирогенал, лидазу, галантамин, прозерин, дибазол. Проводят электростимуляцию ослабленных групп мышц, мышц-антагонистов, спастичных мышц.
Санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях местного значения целесообразно назначать детям старше 1—1,5 года, а на курортах (Евпатория, Одесса, Анапа, Джермук, Пятигорск и др.) — старше 3 лет.
Ортопедо-хирургическое лечение проводят при наличии стойких контрактур и деформаций. Применяют гипсовые повязки или оперативное лечение. Гипсовые повязки накладываются с целью придания конечности физиологического положения, при котором снижается возбудимость проприоцепторов мышц и сухожилий и уменьшается поток патологических импульсов от периферии к центру. В результате восстанавливаются нормальные реципрокные соотношения мышц и устраняются патологические установки конечностей. Гипсовые повязки применяют при сохранной эластичности мышц и отсутствии выраженных дистрофических изменений в мягких тканях опорно-двигательного аппарата. Необходимо следить за правильной установкой головы и туловища в период, когда ребенок находится в гипсовых повязках. Асимметричное положение головы, ее избыточное сгибание или разгибание рефлекторно повышают тонус мышц в фиксированных конечностях, что сопровождается выраженной болезненностью. Гипсовые повязки заменяют через каждые 10—12 дней, общая продолжительность такого лечения составляет 2—3 мес., т.к. контрактуры ликвидируются постепенно. При необходимости более длительного лечения конечность временно фиксируют гипсовой шиной, которую снимают во время массажа и физиотерапии. Затем вновь накладывают гипсовые повязки. После окончания лечения временно надевают туторы. Для предупреждения рецидива контрактур необходимо постоянно стимулировать реакции выпрямления и равновесия, подавляющие тоническую рефлекторную активность, а также соблюдать режим, поддерживающий физиологическое положение головы, туловища и конечностей. Лечение этапными гипсовыми повязками наиболее эффективно при сгибательных контрактурах в коленных суставах и эквиноварусной деформации стоп.
Оперативное вмешательство проводят при тяжелых контрактурах и деформациях, препятствующих развитию статических и локомоторных навыков, главным образом при спастических формах церебральных параличей, иногда при спастико-гиперкинетической и спастико-атактической формах. Операцию на нижних конечностях проводят чаще, чем на верхних. Целями оперативного лечения являются улучшение функциональной активности и статики (коррекция патологического положения суставов — контрактур, подвывихов, вывихов); профилактика вторичных осложнений (например, подвывиха и вывиха тазобедренного сустава); косметическая коррекция; улучшение сенсомоторной афферентации; облегчение ухода за больными при тяжелых формах патологии.
При хирургической коррекции производят расслабление мышц путем удлинения одного или нескольких сухожилий (ахиллопластику); коррекцию равновесия мышечной силы посредством пересадки сухожилий; остеотомию, артродезы, тенодезы, артропластику и др. с целью устранения неправильного положения и увеличения стабильности конечностей; операции на нервах, иннервирующих спастичные мышцы (нейрэктомии для устранения чрезмерной мышечной активности). При гемипарезах ортопедическая операция необходима при фиксированных контрактурах руки и (или) тяжелых деформациях стопы.
Эффективность ортопедо-хирургического лечения зависит не только от вида операции, но и от правильного ведения больного в послеоперационном периоде. Для профилактики различных осложнений конечность фиксируют на 1—1,5 мес. гипсовой повязкой, проводят массаж других частей тела, лечебную гимнастику. Необходим постоянный уход за кожей с целью профилактики пролежней под гипсом и шинами.
При двусторонней гемиплегии с выраженным расстройством координации мышечной деятельности частично компенсировать статическую недостаточность удается только с помощью туторов, аппаратов, корсетов, а также интенсивной лечебной гимнастикой, направленной на стимуляцию реакций выпрямления и равновесия.
Профессиональная ориентация проводится в течение всего периода лечения и обучения с целью подготовки к профессии, соответствующей психофизическим возможностям и интересам больного. В школах-интернатах детей с церебральными параличами обучают делопроизводству, машинописи, фотографии, садоводству, черчению, швейному делу и т.п. В процессе выполнения трудовых операций предусматривается постоянная коррекция двигательных нарушений, особенно деятельности рук, зрительно-моторной координации, пространственной ориентации. После окончания школы подростки продолжают профессиональное обучение в профтехучилищах, техникумах, институтах, при поступлении в которые они имеют определенные льготы. Для трудоустройства таких больных организованы лечебно-трудовые мастерские при психоневрологических интернатах, специальные цехи надомного труда.
Прогноз определяется временем возникновения патологии мозга, степенью ее выраженности, своевременностью начала лечения, его комплексностью и преемственностью. Систематически проводимая комплексная терапия, постоянная тренировка двигательного, речевого и психического развития, начатая в первые месяцы жизни, способствуют более благоприятному течению и прогнозу. Дети с выраженным дефектом в двигательной сфере, передвигающиеся с помощью подручных средств, но с сохранным интеллектом, могут стать полноценными членами общества, обучаться в общеобразовательных и специализированных школах, средних и высших учебных заведениях, приобрести различные профессиональные навыки. Наиболее удовлетворительный прогноз при гемипаретической и диплегической формах; при гиперкинетической форме дети трудно адаптируются из-за двигательного дефекта, однако в 60% случаев могут выполнять работы, не связанные с тонкой манипулятивной деятельностью рук. При двусторонней гемиплегии и атонически-астатической форме Д. п., выраженном снижении интеллекта прогноз неблагоприятный.
Профилактика заключается в охране здоровья будущей матери, контроле за течением беременности, предупреждении внутриутробной гипоксии, асфиксии в родах и внутричерепных кровоизлияний. Важную роль играют гигиена брака, исключение вредных привычек у беременной женщины с повышенным риском перинатальной патологии.
Библиогр.: Бадалян Л.О., Журба Л.Т. и Тимонина О.В. Детские церебральные параличи, Киев, 1988; Волков М.В. и Дедова В.Д. Детская ортопедия, М., 1980; Семенова К.А., Штеренгерц А.Е. и Польской В.В. Патогенетическая восстановительная терапия больных детским церебральным параличом, Киев, 1986, библиогр.; Справочник по детской лечебной физкультуре, под ред. М.И. Фонарева, с. 219, Л., 1983.
Ваш комментарий