Критерии приемлемости использования низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов (2-я редакция ВОЗ)

Состояния

Категории

Новые научные данные/комментарии

Характеристики пациентки и репродуктивный анамнез

Беременность*

При наступлении беременности нет необходимости в дальнейшем использова-

нии КОК. Нет данных о вреде для матери или плода в случае наступления беременности на фоне КОК [1, 2]

Возраст*

а) менархе – <40 лет

1

Теоретические опасения в отношении использования КОК у подростков не полу чили научных подтверждений [3]

б) >40 лет

2

Риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний может увеличиваться с возрастом, а также при использовании КОК. В отсутствие других факторов рис ка КОК могут использоваться вплоть до менопаузы

Количество родов

а) нерожавшие

1

Нет необходимости ограничивать прием КОК в зависимости от репродуктивного

б) рожавшие

2

анамнеза

Грудное вскармливание

Существуют некоторые теоретические предположения о возможном влиянии

а) <6 нед после родов

4

стероидных гормонов на новорожденного в первые 6 нед. Существует также некоторая теоретическая связь между использованием КОК в первые 3 нед и риском развития артериальных тромбозов у матери [4–6]

б) от 6 нед после родов до 6 мес

3

В первые 6 мес после родов использование КОК при грудном вскармливании может влиять на количество и качество грудного молока, продолжительность лактации и тем самым влиять на развитие новорожденного [4, 5]

в) >6 мес после родов

2

Послеродовый период (некормящие женщины)

а) до 3 нед

3

Доказано, что коагуляционные свойства крови, включая фибринолиз, восстанав-

б) >3 нед

1

ливаются к концу 3-й недели после родов [6]

Период после аборта

а) I триместр

1

КОК можно применять сразу же после аборта [7]

б) II триместр

1

Использование КОК может быть начато сразу после аборта

в) септический аборт

1

Внематочная беременность (ВБ) в анамнезе

1

Женщины, имеющие в анамнезе ВБ, имеют повышенный риск развития повторной ВБ. Использование КОК снижает этот риск

Оперативное лечение на органах малого таза

1

Оперативное лечение на органах малого таза не оказывает влияния на последующее использование КОК. КОК предупреждает развитие ВБ [8]

Курение*

а) возраст <35 лет

2

Риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается пропорционально

б) возраст >35 лет:

возрасту и количеству выкуриваемых в день сигарет [9–11]

<15 сигарет/день

3

>15 сигарет/день

4

Ожирение* >30 кг/м² (ИМТ)

2

Ожирение является фактором риска по развитию венозной тромбоэмболии

Невозможность измерения артериального давления (АД)*

Перед началом использования КОК обязательной процедурой является измерение АД. Однако в некоторых ситуациях выполнение этой процедуры оказывается невозможным. В то же время состояние материнской заболеваемости и смертности можно улучшить путем широкого применения КОК. Тем не менее надо стремиться к тому, чтобы во всех случаях АД было измерено

Сердечно-сосудистые заболевания

Многофакторный риск развития артериальных сердечно-сосудистых заболеваний (возраст, курение, диабет, гипертензия)*

3/4

Если женщина имеет несколько факторов риска, каждый из которых может существенно увеличивать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, использование КОК может стать неприемлемым. Однако простое добавление категорий для отдельных мультифакторных факторов риска не рекомендуется. Например, комбинация двух факторов риска, обозначенных как 2-я категория, не требует повышения категории

Гипертензия*

а) гипертензия в анамнезе без оценки цифр АД (исключая гипертензию во время беременности)

3

Оценка причин и тяжести гипертензии должны быть проведены как можно раньше. Для всех категорий гипертензии, классификация основана на предположении отсутствия других факторов риска по развитию сердечно-сосудистых ослож нений. При наличии других факторов риска, вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений постепенно возрастает [12–14]

б) контролируемая гипертензия с измерением АД

3

Женщины с адекватно проведенным лечением гипертензии составляют группу меньшего риска развития инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с нелеченными женщинами. Хотя нет точных данных, но женщины-пользователи КОК, получившие лечение по поводу гипертензии, имеют меньший риск развития осложнений по сравнению с нелеченными женщинами

в) повышенный уровень АД:

1) 140–159/90–99 мм рт. ст.

3

Новые данные. Женщины,имеющие высокие цифры АД и использующие КОК, имеют повышенный риск развития инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с женщинами, не применяющими КОК. Риск развития осложнений увеличивается при повышении цифр АД [15–17]
Простой подъем цифр АД до 140–159/90–99 мм рт. ст. не является основанием для того, чтобы классифицировать женщину как пациентку с гипертензией

2) систолическое >160 или
диастолическое >100 мм рт. ст.

4

Для женщин, имеющих сосудистую патологию, должен быть исключен риск развития артериальных тромбозов, связанных с использованием КОК

г) сосудистая патология

4

(в настоящее время АД нормальное и возможен его контроль)*

2

Новые данные. Появились данные, свидетельствующие о том, что женщины, применяющие КОК и имеющие в анамнезе повышение АД во время беремен ности, имеют повышенный риск развития инфаркта и венозной тромбоэмболии сравнению с женщинами, пользователями КОК, у которых во время по беременности АД не поднималось

Тромбоз глубоких вен (ТГВ)/тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)*

а) ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

4

Риск развития венозной тромбоэмболии, связанный с применением КОК, имеет крайне низкую вероятность у здоровых женщин; но может увеличиваться у женщин, в анамнезе которых уже была ТГВ/ТЭЛА

б) ТГВ/ТЭЛА в настоящее время

4

в) семейный анамнез ТГВ/ТЭЛА

2

Некоторые состояния, которые увеличивают риск развития ТГВ/ТЭЛА, являются наследственными

г) обширное оперативное лечение:

1) связанное с длительной иммобилизацией

4

Степень риска развития ТГВ/ТЭЛА, связанная с обширным оперативным вмешательством, зависит от продолжительности периода иммобилизации

2) без длительной иммобилизации

2

д) малое оперативное вмешательство

1

Нет необходимости ограничивать применение КОК накануне производства хирургической стерилизации

без иммобилизации

Тромбоз поверхностных вен голени

а) варикозное расширение вен

1

Варикозное расширение вен не является фактором риска для развития ТГВ/ТЭЛА

б) тромбофлебит поверхностных вен

2

Ишемическая болезнь сердца в анамнезе или в настоящее время

4

Инсульт (наличие в анамнезе цереброваскулярного криза)

4

Для женщин, имеющих заболевания сосудистой системы, необходимо избегать повышенного риска развития тромбоза, связанного с приемом КОК [18]

Установленная гиперлипидемия

2/3

Проведение рутинного скрининга не представляется целесообразным ввиду низкой встречаемости данной патологии и высокой стоимости диагностических процедур. Так как некоторые типы гиперлипидемии являются фактором риска по развитию сосудистых осложнений, возможность применения КОК (категория) долж на быть оценена в соответствии с типом, степенью и наличием других факторов риска

Поражение клапанного аппарата сердца

а) неосложненная форма

2

Соотношение риск/преимущества зависит от тяжести состояния

б) осложненная (легочная гипертензия, фибрилляция предсердий, подострый септический эндокардит в анамнезе) форма

4

Для женщин с поражением клапанного аппарата КОК могут увеличивать риск развития артериального тромбоза [18]. Женщины с осложненной формой заболевания представляют группу высочайшего риска

Неврологические состояния (Н – начало, П – продолжение)

Головные боли*

Н

П

а) без неврологической симптоматики

1

2

Классификация состояния зависит от правильной постановки диагноза. Новые случаи головных болей и их тяжесть должны быть строго оценены. Категории оп ределены для женщин, не имеющих другие факторы риска по развитию инсульта. Риск инсульта увеличивается с возрастом, повышением АД и курением

б) мигрени – без фокальной неврологической симптоматики

Новые данные. Среди пациенток с мигренями женщины, имеющие фокальную неврологическую симптоматику, имеют повышенный риск развития инсульта по

<35 лет

2

3

отношению к женщинам без фокальной неврологической симптоматики. Приме-
нение КОК в 4 раза увеличивает риск развития инсульта у женщин, имеющих
фокальную неврологическую симптоматику [19, 20]

>35 лет

3

4

– с фокальной неврологической симптоматикой

4

4

Эпилепсия

1

Если женщина принимает противоэпилептические препараты необходимо иметь в виду возможность их взаимодействия с КОК. Как правило, эти препараты снижают эффективность КОК

Патология репродуктивного тракта (включая инфекцию)

Нарушения менструального цикла

Нарушения в характере менструальной кровопотери являются достаточно общими среди любых женщин и необязательно связаны с приемом КОК [21]

а) мажущие кровяные выделения

1

б) обильные или длительные кровотечения (как регулярные, так и не регулярные)

1

Необъяснимое вагинальное кровотечение*

Должна быть проведена оценка состояния на предмет возможной беременности или наличия злокачественной патологии. В начале применения КОК возможно появление таких выделений в течение кратковременного периода времени [22]

до постановки диагноза

2

Эндометриоз

1

Использование КОК может улучшать состояние женщины [23]

Доброкачественные образования яичников (включая кисты)

1

КОК не влияют отрицательно на доброкачественные образования яичников

Выраженная дисменорея

1

Использование КОК может улучшать состояние женщины

Трофобластическая болезнь:

Нет данных, что прием КОК способствует прогрессированию заболевания.

доброкачественная и

1

Женщина нуждается в эффективном методе контрацепции [24, 25]

злокачественная

1

Эктропион шейки матки

1

Эктропион шейки матки не является фактором риска по развитию рака шейки матки, поэтому нет необходимости ограничивать использование КОК

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN)*

2

Существует некоторая вероятность того, что длительный прием КОК может ускорять переход от CIN в инвазивную форму [26]

Рак шейки матки* (в ожидании лечения)

2

Существуют некоторые теоретические предположения, что использование КОК может ухудшить прогноз заболевания [26]. В период ожидания лечения женщина может использовать КОК. В целом лечение данного состояния делает женщину бесплодной

Заболевания молочных желез*

а) недиагностированная опухоль

2

Большинство образований молочных желез у женщин репродуктивного возраста явлются доброкачественными [27]. В любом случае женщина должна проходить обследование молочных желез в соответствии со своим возрастом

б) доброкачественная патология

1

Наличие доброкачественной патологии молочной железы или семейного анамнеза РМЖ не является причиной для ограничения использования КОК [28]

в) семейный анамнез рака молочной железы (РМЖ)

1

г) РМЖ

– в настоящее время

4

РМЖ является гормонально-зависимой опухолью [28]; прогноз для женщин с РМЖ в настоящем или прошлом,

– РМЖ в анамнезе без признаков рецидивирования в течение 5 лет

3

КОК

Рак эндометрия

1

Использование КОК снижает риск развития этого состояния [29, 30]. В ожидании лечения женщина может применять КОК. В целом проводимое лечение рака эндометрия делает женщину бесплодной

Рак яичников*

1

Использование КОК снижает риск развития этого состояния [29, 30]. В лечения женщина может применять КОК. В целом проводимое лечение рака ожидании яичников делает женщину бесплодной

Миома матки*

а) без деформации полости

1

КОК не являются причиной миомы матки и не способствуют росту миомы [31]

б) с деформацией полости

1

ВЗОМТ*

а) ВЗОМТ в анамнезе (отсутствие в настоящее время факторов риска по развитию ИППП)

1

КОК могут снижать риск развития ВЗОМТ среди женщин с ИППП, но не защищают от ВИЧ или инфекций нижнего отдела репродуктивного тракта [32]

1) с последующей беременностью

1

2) без последующей беременности

б) ВЗОМТ в настоящее время или в течение последних 3 мес

1

ИППП

а) в настоящее время или в течение последних 3 мес (включая гнойный цервицит)

1

КОК могут снижать риск развития ВЗОМТ среди женщин с ИППП, но не защищают от ВИЧ или инфекций нижнего отдела репродуктивного тракта

б) вагиниты без гнойного цервицита

1

в) повышенный риск по развитию ИППП (наличие более одного партнера или партнера, который имеет более одного партнера)

1

ВИЧ/СПИД

Высокий риск ВИЧ-инфицирования* [33]

1

КОК могут снижать риск развития ВЗОМТ среди женщин с ИППП, но не защищают от ВИЧ или инфекций нижнего отдела репродуктивного тракта [33]. Существуют некоторые теоретические предпосылки, не подтвержденные доказательной медициной, что применение КОК может увеличивать риск ВИЧ-инфицирования

ВИЧ-положительные

1

СПИД

1

Другие инфекции

Шистоматоз

Заболевание не влияет на приемлемость метода

а) неосложненный

1

б) фиброз печени (если тяжелые формы – см. цирроз)

1

Туберкулез

а) не тазовая форма

1

Использование КОК не влияет на прогноз течения туберкулеза. В связи с тем, что препараты, назначаемые для лечения этого состояния, могут снижать эффек тивность КОК, смотрите раздел о лекарственном взаимодействии

б) установленная форма поражения тазовых органов

1

Малярия

1

Эндокринная патология

Диабет

а) гестационный диабет в анамнезе

1

Это состояние не влияет на приемлемость данного метода контрацепции; нет необходимости ограничивать применение КОК

б) без сосудистых изменений

Хотя КОК могут изменять толерантность к глюкозе [34], основной проблемой является повышение риска развития сосудистых осложнений, включая артериальные тромбозы

1) инсулиннезависимый

2

2) инсулинзависимый

2

в) нефропатия/ретинопатия/нейропатия

3/4

Должна быть проведена тщательная оценка тяжести состояния

г) другие сосудистые осложнения или течение диабета более 20 лет

3/4

Должна быть проведена тщательная оценка тяжести состояния

Заболевания щитовидной железы

а) простой зоб

1

Состояние не влияет на использование метода; нет оснований для ограничения использования метода

б) гипертиреоз

1

в) гипотиреоз

1

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Желчнокаменная болезнь*

а) клиническая форма

1) леченная оперативно (холецистэктомия)

2

2) леченная медикаментозно

3

3) в настоящее время

3

б) без клинических проявлений

2

Холестаз в анамнезе

а) связанный с беременностью

2

Холестаз, возникший во время беременности, может увеличить риск развития холестаза на фоне приема КОК [37]

б) связанный с приемом КОК

3

Холестаз в анамнезе, возникший на фоне приема КОК, может увеличить риск развития холестаза для пользователей КОК в настоящее время [37]

Вирусный гепатит

а) активная форма

4

Поскольку КОК метаболизируются в печени, их прием может отрицательно сказываться на здоровье женщин с нарушениями функции печени [38]

б) носительство вируса

1

Цирроз печени

а) средней степени тяжести (компенсированный)

3

В процессе метаболизма КОК проходят через печеночный барьер и могут оказывать неблагоприятное действие на функцию печени у женщин с ее поражением [38]

б) тяжелое поражение (декомпенсированная форма)

4

Опухоли печени

а) доброкачественная (аденома)

4

В процессе метаболизма КОК проходят через печеночный барьер и могут оказывать неблагоприятное действие на функцию печени у женщин с ее поражением [38]. Также КОК могут ускорять рост опухоли

б) злокачественная (гепатома)

4

Анемии

Талассемия*

1

КОК не ухудшают состояния женщин с этой патологией. Особенно следует иметь в виду, что частота этой патологии крайне низкая

клеточная анемия Серповидно-

2

Женщины, страдающие этим заболеванием, предрасположены к закупорке мелких сосудов (из-за измененных непластичных эритроцитов). Исследование коагуляции, вязкости крови, а также частоты и тяжести кризов не показали существенной разницы между применявшими и не применявшими КОК [39–41]

Железодефицитная анемия

1

КОК снижают величину менструальной кровопотери [22]

Лекарственное взаимодействие

Наиболее широко применяемые препараты, оказывающие влияние на печеночные ферменты

а) антибиотики (рифампицин и гризеофульвин)

3

Хотя взаимодействие между наиболее широко применяемыми препаратами, оказывающими влияние на печеночные ферменты, и КОК не опасно для женщин, эти препараты влияют на эффективность КОК [42]. Женщинам, нуждающимся в длительном использовании печеночных ферментов, должны быть предложены другие методы контрацепции. Является ли увеличение дозы КОК, применяемых в этих случаях, преимуществом, остается неясным

б) антиконвульсанты (фенитоин, карбамазепин, барбитураты, примидон)

3

Другие антибиотики (исключая рифампицин и гризеофульвин)

1

*Состояния, для которых были внесены изменения категорий ВОЗ при использовании КОК в качестве контрацептивного метода.