Адаптация к питанию, прикорм, атопический дерматит и дисбактериоз

В исследовании биоценоза получены следующие результаты: общее количество E. coli - 300 млн/г, бифидобактерии - менее 10⁷, лактобактерии - менее 10⁵, УПФ не выявлено. Данные результаты трактуются как дисбактериоз кишечника (I типа) 3 степени.

Рекомендовано: эуфлорины - L и В в терапевтической дозировке, курс - 1 мес, мезим-форте с постепенной отменой, начиная с 1/2 таб 3 раза в сутки - 3 нед, КИП - 5 дней. Все препараты назначены с первого дня лечения. По питанию рекомендовано: первые 2 нед лечения ничего не менять (оставить соевое питание, прикорм не вводить), затем постепенно заменить соевое питание на молочную смесь, после окончания лечения постепенно вводить прикорм.

В процессе лечения высыпания постепенно исчезли, родители заменили соевое питание на молочную смесь (Туттели), затем без проблем ввели прикорм. Нормализация состояния была стойкой, в дальнейшем у ребенка высыпаний не было. В контрольных исследованиях биоценоза кишечника не отмечалось нарушений более 1 степени.

Комментарий: в результате резкого введения докорма у ребенка произошел срыв адаптации, который вызвал микробиологические нарушения (нарушение адгезии нормофлоры), усугубленные фактом отсутствия естественного вскармливания. Некоторое время состояние было клинически компенсированным, затем произошла декомпенсация. Введение соевого питания могло усугубить микроэкологические нарушения, в результате этого - нарушение барьерной функции ЖКТ. Процесс приобрел типичное для атопического дерматита волнообразное течение, которое не зависит от питания и других внешних воздействий. То, что на фоне соевого питания дерматит не исчез, показывает, что проблема заключалась не в непереносимости молочного белка или лактозы. Также об этом свидетельствует беспроблемное введение молочных продуктов после лечения дисбактериоза. Введение новых продуктов по нашим правилам предотвратило новый срыв адаптации и развитие дисбактериоза, что позволило организму ребенка развиваться физиологическим путем. Также данный случай характеризует увеличение адаптационных способностей с возрастом (одна и та же смесь вызвала (правда, при неправильном введении) срыв адаптации в 1 мес, но без проблем была введена в более старшем возрасте).

Иван С., 3 мес. Диагноз: атопический дерматит. Высыпания в виде корочек, гиперемии и мокнутия на щеках, за ушами, на руках и ногах. Исследование биоценоза проводилось не по методу Р.В.Эпштейн-Литвак и Ф.Л.Вильшанской: общее количество кишечной палочки 6х10⁸; гемолизирующая кишечная палочка - 4х10⁵; кокковая флора (энтерококки) 5х10⁶; золотистый стафилококк 3х10⁵; бифидобактерии - 10⁹, лактобактерии - 10⁷.

Наибольший интерес в данном случае представляет анамнез. Высыпания появились на щеках и за ушами в 1 мес, через несколько дней после начала введения кисломолочного прикорма “Агу”. Сначала появилась гиперемия щек, затем высыпания стали трескаться и мокнуть, потом аналогичные явления появились на коже рук и ног. Мы связали появление атопического дерматита и дисбактериоза с резким и, на наш взгляд, несвоевременным введением прикорма.

Рекомендации:

15pt; TEXT-INDENT: -14.15pt; TEXT-ALIGN: justify">1.    Отмена “Агу” (в 6 мес “Агу”, как и планировали, ввели снова, осторожно, с соблюдением наших, изложенных выше рекомендаций, - введение прошло без каких либо срывов адаптации), постепенно кисломолочную смесь заменили на адаптированную молочную (“Фризолак”).

2.    Назначены ферменты - абомин по схеме: 1-я нед: по 1 таб х 3 раза в сутки; 2-я нед: по 1/2 таб 3 раза в сутки; 3-я нед: по 1/4 таб 3 раза в сутки; 4-я нед: по 1/8 таб 3 раза в сутки.

3.    Кетотифен по 1/4 таб 2 раза в сутки - 30 дней (необходим для прерывания неадекватного иммунного ответа несформированой еще иммунной системы грудного ребенка).

4.    Коррекция дисбактериоза - КИП по 1 флакону утром за 30 мин до еды - 5 дней, бифидумбактерин и ацилакт по 5 доз 1 раз в сутки вечером за 30 мин до еды - 15 дней (пробиотики назначены с поддерживающей целью).

5.    Наружно: целестодерм с гарамицином 1 раз в сутки, тонким слоем, только на высыпания. Смазывать ежедневно, но не более 10 дней подряд, до исчезновения кожных проявлений. Лицо смазывать только до исчезновения зуда и мокнутия (2 - 3 дня). Кроме гормональной мази применять “Радевит” и “Циндол”.

6.    Купать с применением детской пены для ванны с ромашкой (например, Пенатен, Бюбхен), кожу обрабатывать детским кремом с витамином Е.

7.    Тщательно соблюдать рекомендации по введению прикормов.

Все лечение начато было одновременно. Эффект получен на первой же неделе. В контрольном анализе кишечной микрофлоры (через 60 дней от начала лечения) УПФ не обнаружено, аутофлора в пределах нормы. Атопический дерматит окончательно исчез через 2 нед и в длительном катамнезе (до 1 г) больше не появлялся.

Евгения В., 4 мес. Диагноз: атопический дерматит. Высыпания появились с 3 мес, когда ребенок находился на смешанном вскармливании (грудное молоко более 2/3 суточного объема и смесь “HiPP - 1”). Докорм был введен в 2,5 мес. Введение докорма - постепенное.

Выявлен дисбактериоз кишечника: общее количество кишечной палочки - 300 млн/г; лактозонегативные энтеробактерии - 75% (клебсиелла, E. aerogenes), гемолизирующая кишечная палочка - 33%; бифидобактерии - менее 10⁷, лактобактерии - 10⁵ (дисбактериоз кишечника 3 степени).

Рекомендовано: питание не менять (оставить ту же смесь и максимально кормить грудью); провести коррекцию дисбактериоза: КИП - 10 дней, комбинированный пиобактериофаг - 7 дней (внутрь и ректально), примадофилюс - 1 мес + после курса бактериофага эуфлорин - L и эуфлорин - В по 5 доз каждого 1 раз в сутки - 20 дней, мезим - форте с постепенным снижением дозы - 3 нед. Также рекомендовано не вводить прикорм до окончания лечения.

После лечебного курса высыпания исчезли и больше не возобновлялись, эффект - стойкий (более 1 г), в контрольном исследовании дисбактериоз не выявлен, введение прикорма по нашей схеме не вызвало никаких ухудшений состояния ребенка, до 1 г ребенок получал грудное молоко.

Комментарий: данный случай иллюстрирует, что при атопическом дерматите, ассоциированном с дисбактериозом кишечника, нет смысла отказываться от кормления грудью и адаптированными молочными смесями, так как дерматит не вызван питанием. В данном случае причиной дисбактериоза были другие факторы, дисбактериоз мог стать причиной нарушения адаптации к питанию (в том числе грудному молоку и адаптированным смесям), а коррекция дисбактериоза привела к нормализации адаптации ребенка к питанию, что позволило без проблем ввести прикорм.

Ирина Ю., 7 мес. Диагноз: атопический дерматит, дисфункция ЖКТ, дисбактериоз кишечника. Из анамнеза известно, что в 3 мес, когда ребенок находился только на естественном вскармливании, было рекомендовано постепенно вводить яблочный сок, а затем яблочное пюре. Вскоре после этого у ребенка появились высыпания на щеках. Участковый педиатр связал появление дерматита с непереносимостью грудного молока (в молоке к тому же присутствовали эпидермальные стафилококки в количестве 600 КОЕ в каждой груди). Врач категорично заявил, что мамино молоко вредно для ребенка, после чего лактация резко уменьшилась. Родители вынуждены были резко ввести искусственную смесь (“Нан”). Дерматит усилился и стал более распространенным. После этого были попробованы еще несколько молочных и кисломолочных смесей, состояние ребенка прогрессивно ухудшалось. В итоге ребенок был переведен на соевое питание, кроме того, исключены все виды прикорма. После перехода на соевое питание (в 4,5 мес) у ребенка нарушилось опорожнение кишечника: самостоятельное опорожнение отсутствовало, стул стал густым, серо-зеленым. При этом ребенок стал очень беспокойным, а дерматит - распространенным (практически вся кожа), с тенденцией к мокнутию. Через 3 нед ребенок был переведен на смесь - гидролизат белка (“Фризопеп”). Тем не менее улучшения не наступило, кроме того, ребенок стал более беспокоен, хуже прибавлял в весе. К 7 мес ребенок получал “Фризопеп”, ни одного продукта прикорма, отставал в физическом развитии, у него отмечался выраженный атопический дерматит с мокнутием, отсутствие самостоятельного опорожнения кишечника, к этому времени не было сделано ни одной профилактической прививки.

В микробиологическом исследовании отмечался выраженный дисбактериоз кишечника (3 - 4 степени): отсутствие нормофлоры, присутствие УПФ до 100% (в том числе - S.aureus), а также грибов рода Candida - 10⁶.

Комментарий: это пример ятрогении. Введение прикорма было неоправданно ранним, когда ребенок не был функционально готов к этому, что привело к срыву адаптации. Данный срыв был неправильно трактован, а резкие заявления о вреде маминого молока (хотя это совершенно не соответствует действительности) привели к потере лактации из-за психологического стресса. Затем был нарушен принцип стабильности базового питания, что усугубило синдром нарушения адаптации. Далее была допущена еще одна врачебная ошибка: рекомендовано введение нефизиологического питания, что не только усугубило проблемы, но и привело к появлению новых, связанных с неполучением необходимых ребенку компонентов пищи. Выраженный дисбактериоз, скорее всего, развился вследствие глубокого метаболического дисбаланса, возникшего из-за нарушения адаптации к питанию и неправильного питания. Дисбактериоз, в свою очередь, усугублял дисбаланс и нарушения адаптации.

Рекомендации:

1.    До начала лечения постепенно ввести вместо гидролизата адаптированные молочные смеси: Фризолак и Фризовом (лечебная смесь, рекомендуемая при запорах). Осуществить замену за 5 - 7 дней. (Рекомендация сначала нормализовать питание кажется нам обязательным условием для восстановления нормофлоры, в то же время замена питания не должна вызвать очередной срыв адаптации, поэтому она должна осуществляться постепенно).

2.    Провести курс лечения: КИП - 10 дней, комбинированный пиобактериофаг - 7 дней (внутрь и ректально) и нистатин - 7 дней в возрастных дозировках, мезим-форте - 3 нед с постепенным уменьшением дозы, кетотифен по 1/4 таб 2 раза в сутки - 1 мес, энтеросгель - 7 дней (чтобы связать продукты распада УПФ, образующиеся в результате действия бактериофага и нистатина). После окончания курса бактериофага подключить эуфлорины по 10 доз в сутки - 1 мес.

3.    Через 3 нед от начала лечения провести вакцинацию (рекомендована вакцина Тетракокк), добавив к лечению за 3 дня до прививки супрастин по 1/4 таб 2 раза в сутки - 7 дней.

4.    Через 3 - 5 дней после вакцинации начинать введение прикорма, соблюдая все требования постепенности и адаптации.

Как и ожидалось, замена гидролизата на адаптированные смеси не привела к ухудшению состояния (хотя улучшения до начала лечения тоже не произошло). Во время лечения отмечалось волнообразное течение: то лучше, то хуже (что также было ожидаемо). Через 3 нед от начала лечения выраженность дерматита существенно уменьшилась, ребенок стал более спокойным, хорошо прибавил в весе (+1200,0), но сохранялись запоры. Как было рекомендовано, сделана профилактическая прививка вакциной “Тетракокк”, через 3 дня после прививки отмечалось кратковременное обострение дерматита, но быстро прошло. В конце лечения началось введение прикорма, которое происходило без резких ухудшений. После введения достаточного количества пюре у ребенка восстановилось самостоятельное опорожнение кишечника. Через 1 мес после окончания лечения у ребенка сохранялся умеренный дерматит (шелушение, небольшая гиперемия на щеках; в остальных местах - кожа чистая), ребенок нормально опорожнялся, достиг возрастных показателей по физическому развитию, был спокоен.

В контрольном исследовании (через 1 мес после окончания лечения) отмечались следующие показатели: общее количество кишечной палочки - 160 млн/г; бифидобактерии - 10⁸; лактобактерии - менее 10⁵; совокупное количество УПФ - 33%. То, что окончательного восстановления биоценоза не произошло, нас не удивило, так как после выраженного и достаточно длительного дисбаланса редко одного курса бывает достаточно для полного восстановления и нормализации всех функций.

Было рекомендовано поддерживающее лечение, включающее в себя: примадофилюс - 1 мес, эуфлорин - L по 5 доз в сутки - 20 дней, КИП - 5 дней, повторный курс мезим-форте. После этого курса окончательно исчезли высыпания на коже, и в следующем микробиологическом исследовании полученный результат соответствовал нормам. Ребенок нормально усваивал любой продукт, в том числе и молочные. Эффект был стойким.

www.gabr.org