Адаптация к питанию, прикорм, атопический дерматит и дисбактериоз

·       профилактика воспалительных заболеваний молочной железы, для чего желательно периодически (1 раз в 2 - 3 мес) проверять молоко “на стерильность” - микробиологическую чистоту, т.е. проводить бактериологическое исследование грудного молока и лечебные мероприятия по необходимости;

·       профилактика застойных явлений, для чего рекомендуется полное сцеживание молока при его избытке. Сцеженное молоко также может быть использовано для последующих кормлений;

·       правильная трактовка лактационных кризов, которые могут возникать в любом периоде лактации и сопровождаться кратковременным снижением лактации и появлением беспокойства ребенка, урежением стула. При адекватных мерах лактация восстанавливается в течение 5-7 дней, т.е. наступает возвращение к обычному режиму лактации, преждевременное же введение докорма может вызвать угнетение лактации;

·       при выявлении инфицированности грудного молока не прекращать грудного вскармливания, а провести лечение, по возможности, без применения антибиотиков;

·       если кормящей женщине назначают антибактериальную терапию по какому-то поводу, во-первых, подобрать антибиотик из специального “разрешенного” списка (ампициллин, пенициллин, оксациллин и др.), во-вторых, назначить ребенку профилактический курс пробиотиков для уменьшения риска развития у него дисбактериоза кишечника. Как показывает наш опыт, в этом случае дисбактериоз от применения антибиотиков ребенку почти не угрожает;

·       индивидуально решать вопрос о целесообразности применения кормящей женщиной любого медицинского препарата, по-возможности избегать их приема.

При тенденции к уменьшению лактации возможно применение таких средств как млекаин, апилак, апилактин, фемилак, обкладывание груди теплым капустным листом перед кормлением.

Максимальная эффективность искусственного вскармливания.

На наш взгляд существуют три взаимосвязанных критерия адекватности естественного вскармливания:

1.    Прибавка в весе ребенка составляет не менее 600 г в среднем за 1 мес (считая от веса при рождении).

2.    Интервал между кормлениями составляет не менее 2,5 ч.

3.    Количество съедаемого ребенком материнского молока соответствует потребности: 1/5 от реального веса - до 1 мес; 1/6 - 1/7 от реального веса до 5 - 6 мес. Количество съедаемой ребенком пищи можно узнать, проводя контрольное взвешивание, причем не однократное, а в течение суток (а лучше нескольких суток подряд).

Если все перечисленные критерии соответствуют вышеуказанным нормальным, то питание ребенка адекватное, и до 4 - 5 мес такому ребенку не требуется менять питание (вводить докорм и прикорм). Если имеются отклонения, то нужно выяснить, связаны ли они с заболеваниями или дисфункциями (в том числе с дисбактериозом кишечника), или причина в дефиците грудного молока.

Если материнского молока недостаточно для обеспечения адекватного вскармливания ребенка, возникает вопрос о введении докорма. В понятие докорм включаются смеси - заменители грудного молока.

Заменители женского молока делятся прежде всего по степени их приближения к составу женского молока на две большие группы: адаптированные и частично адаптированные. Адаптированные заменители в наибольшей степени приближены к женскому молоку по всем его компонентам: в них снижено по сравнению с коровьим молоком общее содержание белка (до 1,4 - 1,6 г / 100 мл), причем белковый компонент представлен смесью казеина (основного белка коровьего молока) и белков молочной сыворотки (доминирующих в женском молоке) в соотношении 40:60 или 50:50. Это близко к их соотношению в зрелом женском молоке (45:55). Сывороточные белки образуют в желудке под влиянием соляной кислоты значительно более нежный и мелкодисперсный сгусток, чем казеин, что обеспечивает большую площадь соприкосновения с пищеварительными ферментами и вследствие - более высокую степень переваривания и усвоения.

Основным углеводом в большинстве заменителей женского молока служит лактоза, которая обладает рядом свойств, имеющих важное физиологическое значение для младенцев. Она способствует всасыванию кальция, обладает бифидогенным действием (т.е. способностью поддерживать рост бифидобактерий), снижает рН в толстом кишечнике. Последние два ее свойства обусловлены тем, что большая часть лактозы (до 80%) не всасывается в тонком кишечнике и поступает в толстый кишечник, где служит субстратом для B.bifidum и лактобактерий, под влиянием которых она подвергается сбраживанию с образованием молочной кислоты.

К числу смесей, максимально адаптированных к женскому молоку по всем своим компонентам, относятся: Нутрилон (Нутриция, Нидерланды), Нан (Нестле, Швейцария), Хумана-1 (Хумана, Германия), ХиПП-1 (ХиПП, Австрия), SMA (Вайт Нутришнл Интерн., США), Галия-1 (Данон, Франция), Семпер Беби-1 (Семпер, Швеция), Фризолак (Фризланд, Нидерланды) и др. Очень близки к ним по составу смеси Бона и Туттели (Нестле, Финляндия) и Пилтти (Валио, Финляндия), не содержащие, однако, таурин и карнитин. Особенностью смесей Симилак (Эббот Лэбораториз, США) и Нестожен (Нестле, Нидерланды) является их белковый компонент: в отличие от всех упомянутых адаптированных смесей, в которых преобладают белки молочной сыворотки, в этих смесях доминирует казеин, на долю которого приходится 80% от общего белка продукта. При этом казеин подвергают специальной обработке, повышающей его усвояемость. Состав необходимых компонентов казеиновых формул также максимально приближен к составу женского молока. Это обстоятельство, а также известные литературные данные о высокой эффективности казеиновых формул в питании детей первого года жизни и в то же время сходстве аминограмм крови детей, получавших оба вида смесей, позволяют относить казеиновые формулы к числу адаптированных смесей, которые могут использоваться в питании детей с первых дней жизни.

Высокое содержание минеральных солей в коровьем молоке, кефире и других неадаптированных цельномолочных продуктах приводит к значительной нагрузке на канальцевый аппарат почек, нарушениям в водно-электролитном балансе, усилению выведения жиров в виде кальциевых солей и др. Это одна из причин, по которым неадаптированные молочные продукты не рекомендуют в нашей стране детям первых 6 - 8 мес жизни, а в США - и на протяжении всего первого года. Неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир и др.) не соответствуют физиологическим особенностям детей первого года жизни и не должны включаться в их рацион до 6 - 8 мес жизни даже в очень сложных социально-экономических условиях.

Следует подчеркнуть, что ингредиентный и химический составы всех современных заменителей женского молока, соответствующих международным стандартам, достаточно близки между собой. В то же время в практике нередки случаи, когда ребенок дает выраженные аллергические (псевдоаллергические) реакции на одну из современных максимально адаптированных смесей, но хорошо переносит другую смесь того же поколения. Это указывает на необходимость максимальной индивидуализации питания детей и отказа от каких-либо готовых шаблонов и стандартов при назначении ребенку молочных смесей. Критерием здесь могут служить только результаты внимательного наблюдения за ребенком в динамике и оценка переносимости им конкретного продукта, естественно, при условии четких представлений врача о его составе.

Необходимость расширения питания ребенка и дополнения материнского молока (или его заменителей) другими продуктами (прикормом) обусловлена следующими основными факторами:

·       необходимостью дополнительного введения в организм растущего ребенка энергии и ряда пищевых веществ,

·       целесообразностью тренировки и развития пищеварительной системы детей;

·       необходимостью тренировки и развития жевательного аппарата;

·       целесообразностью стимуляции моторной активности кишечника.

Сбалансированное питание ребенка от 6 мес до 1 г должно включать:

3/4 от общего суточного объема - белковая пища (грудное молоко, смеси - заменители грудного молока, каши, кисломолочные продукты);

1/4 от общего суточного объема - клетчатка (овощи, фрукты в виде пюре или в другом виде);

+ 10 мл х возраст (мес) в сутки - сок;

+ 50,0 в сутки - творог;

+ 1/2 желтка 2 - 3 раза в нед;

+ 50,0 в сутки мяса или рыбы.

Обеспечение максимальной безопасности при введении новых продуктов, профилактика развития атопического дерматита.

Адаптация ребенка к введению новых продуктов во многом осуществляется за счет нормального состава и функционирования кишечной нормофлоры. Это положение следует из вышеописанных функций нормофлоры и роли нормального биоценоза. С учетом того, что основной углевод грудного молока - лактоза - расщепляется при активном участии бифидо- и лактобактерий, их присутствие в достаточном количестве необходимо для адаптации как к грудному молоку, так и к лактозосодержащим искусственным смесям. Присутствие лактозы в детском питании - основа всех обменных процессов, поэтому замена молочных смесей на безлактозные нефизиологична.

Таким образом, дисбактериоз может быть причиной так называемых болезней адаптации, к которым относят и кожную реакцию на введение новых продуктов, возникающую у детей первого года жизни. Эта реакция официально обозначается как атопический дерматит, а родители используют термин “диатез”. В основе появления атопического дерматита на введение докорма или прикорма лежит срыв адаптации. В свою очередь, срыв адаптации, вызванный дисбактериозом или неправильным введением нового питания, приводит к усугублению дисбактериоза, возникает порочный круг. Итогом может быть стойкий дисбактериоз кишечника, развитие глубокого дисбаланса и формирование хронического заболевания, которое может продолжаться на протяжении многих последующих лет.

Атопический дерматит - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, проявляющееся интенсивным зудом, симпатергической реакцией кожи, папулезными высыпаниями и выраженной лихенификацией в сочетании с другими признаками атопии.

Среди этиологических факторов, приводящих к развитию атопического дерматита, указывают на сенсибилизацию к пищевым аллергенам, особенно в детском возрасте. Это связано с врожденными и приобретенными нарушениями функций пищеварительного тракта, неправильным вскармливанием, ранним введением в рацион питания высокоаллергенных продуктов, кишечным дисбактериозом, наличием высокого титра УПФ, нарушением цитопрoтективного барьера и т.д., что способствует проникновению антигенов из пищевой кашицы через слизистую оболочку во внутреннюю среду организма и формированию сенсибилизации к пищевым продуктам.

Наибольшее значение пищевая аллергия имеет в развитии атопического дерматита у детей раннего возраста, а причинно-значимыми аллергенами являются белки коровьего молока, яиц, рыбы. Соответственно одним из основных постулатов лечения было исключение огромного числа продуктов из рациона ребенка, что нередко приводило к грубым нарушениям обменных процессов. Этот вопрос активно обсуждался на первом Международном симпозиуме Герга Райка (Давос, Швейцария, 1998 г), где некоторые ученые отмечали отсутствие IgE – антител почти у половины детей с атопическим дерматитом. По нашим данным, отсутствие повышения уровня IgE при пищевых реакциях у детей первого года жизни встречается значительно чаще, чем его повышение. Скорее всего, центральный момент в развитии атопического дерматита - не просто повышение IgE, а нарушенная регуляция этого иммуноглобулина. Снижение синтеза гамма-интерферона, блокирующего продукцию IgE, может запускать развитие атопического дерматита. Установлено, что концентрация в крови гамма-интерферона ниже у детей из группы риска, у которых на 1-м году жизни развился атопический дерматит, чем у детей без атопии, хотя уровни IgE у этих детей существенно не отличались.