Стеноз аортального клапана и недостаточность клапана аорты

ЯРОСЛАВСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра акушерства и гинекологии Факультет последипломного образования Пособие для врачей и интернов Издание 3-е, переработанное и дополненное ЯРОСЛАВЛЬ 2007 Авторы: профессор, д.м.н. M.Б. Охапкин, доцент, к.м.н. Д.Л. Гурьев, профессор, д.м.н. М.В. Хитров, (кафедра  акушерства  и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии – зав. каф. профессор М. Б. Охапкин). Рецензент: профессор, д.м.н. Н.И. Коршунов (зав. каф. терапии ФПДО). Методическое пособие  рекомендовано Методическим советом по последипломному образованию Ярославской Государственной медицинской академии. Утверждено центрально-координационным советом академии. Рекомендовано Правлением Ярославской организации Российской ассоциации акушеров-гинекологов.

Стеноз аортального клапана

Стеноз аорты составляет только 5-10% от всех ревматических пороков сердца при беременности и обычно сочетается со стенозом митрального клапана. Площадь отверстия клапана в норме составляет 3-4 см². Градиент давления через клапан медленно растет по мере сужения отверстия до 2 см², после этого появляются признаки обструкции выходного тракта левого желудочка. Градиент давления более 100 мм рт ст свидетельствует об очень высоком риске для жизни пациента. Сердечный выброс фиксирован, а повышенное давление в левом желудочке ведет к его гипертрофии и последующему расширению левого предсердия, что в дальнейшем может осложняться тахиаритмиями.

Прогноз:

• Легкий и умеренный стеноз (площадь отверстия более 1 см²) относительно хорошо переносится при беременности, не давая осложнений со стороны сердца. Даже пациенты с тяжелым стенозом в целом благополучно завершают беременность при отсутствии материнской смертности и с уровнем сердечных осложнений не превышающем 10%. В некоторых исследованиях при тяжелом аортальном стенозе материнская смертность достигает 7-8%.    
• В течение последующих за беременностью 2 лет у 36% пациентов заболевание прогрессирует и требуется хирургическое лечение.
• При выраженном стенозе существует риск задержки роста плода. При врожденном стенозе риск порока сердца у плода составляет 4-12%.
• Снижение сердечного выброса может приводить к недостаточной перфузии коронарных и мозговых артерий, что порождает опасность внезапной смерти.
• После появления болей в сердце при физической нагрузке средняя продолжительность жизни составляет 5 лет.
• При врожденном стенозе повышен риск эндокардита.
• Серьезная опасность связана с проведением лечебных мероприятий:
  • дополнительное введение жидкости может привести к отеку легких;
  • применение вазодилататоров, а также избыточное назначение диуретиков опасно развитием гипотензии и внезапной смерти.

До беременности необходимо установить тяжесть стеноза методом ЭхоКГ.

При наличии тяжелого стеноза провести его оперативное лечение. При планировании аборта целесообразно сначала провести хирургическую коррекцию стеноза. Возможна баллонная вальвулопластика, как временная мера для улучшения гемодинамики, позволяющая произвести аборт или продолжать беременность в более безопасных условиях.

При беременности:

• целесообразно ограничить физическую активность, следить за возможными признаками застойной сердечной недостаточности и аритмиями;
• у женщин с нормальным митральным клапаном риск отека легких незначителен, даже при умеренной перегрузке объемом;
• ввиду возможной задержки роста показано повторное УЗИ плода;
• операция баллонной вальвулотомии не рекомендуется ввиду высокой частоты осложнений, достигающей 10%.

В родах:

• Тщательно следить за количеством вводимой и выводимой жидкости: перегрузка объемом может вести к отеку легких, еще большую опасность представляет гиповолемия и гипотензия со снижением венозного возврата и сердечного выброса.
• Рассмотреть возможность инвазивного контроля центральной гемодинамики (давление заклинивания в легочной артерии, центральное венозное давление).
• Роды следует вести в положении роженицы на левом боку.
• Применение эпидуральной анестезии требует большой осторожности и поддержания адекватного внутрисосудистого объема, чтобы избежать гипотензии. Использование при эпидуральной анестезии наркотических анальгетиков повышает ее безопасность.
• Кровопотеря повышает риск сердечных осложнений,
  а при развитии отека легких следует избегать активной стимуляции диуреза ввиду опасности снижения венозного возврата.
• Для поддержания сердечного выброса может быть использовано: введение кислорода, морфина и обладающих инотропным действием допамина и добутамина. Профилактика эндокардита по показаниям (Приложение 4,5).

После родов продолжается наблюдением за водным балансом. Ввиду возможности прогрессирования заболевания пациенты остаются под наблюдением и после завершения раннего послеродового периода. В ближайшие 2 года после беременности многие пациенты нуждаются в хирургическом лечении.

Недостаточность клапана аорты

Как и стеноз аорты, этот порок редко встречается у женщин детородного возраста. Хотя ревматизм - наиболее частая его причина, его доля среди ревматических пороков сердца невелика. Более редкими причинами недостаточности аортального клапана являются инфекционный эндокардит, системная красная волчанка, синдром Марфана и сифилитический аортит (в последних двух случаях имеет место расширение корня аорты). Возможной причиной недостаточности аортального клапана (как и митрального клапана) может быть прием препаратов, подавляющих аппетит: фенфлурамина и дексфенфлурамина.

Прогноз:

• по мере прогрессирования аортальной недостаточности сердечный выброс поддерживается посредством расширения и гипертрофии стенки левого желудочка;
• у беременных с падением периферического сосудистого сопротивления и ростом частоты сердечных сокращений гемодинамика на фоне порока становится более благоприятной ввиду снижения сопротивления потоку крови в аорте в систолу и времени регургитации;
• при отсутствии дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности беременность протекает благоприятно,
  без осложнений и пациентка не нуждается в медикаментозном и хирургическом лечении;
• тяжелые формы заболевания с расширением, гипертрофией желудочка и высоким пульсовым давлением редко встречаются при беременности;
• при значительном нарушении функции левого желудочка или при размере его в систолу (ЭхоКГ) более 5,5 см беременность противопоказана.

До беременности необходимо уточнить тяжесть заболевания методом ЭхоКГ. Необходимо помнить, что замена клапана не рекомендуется до появления признаков сердечной недостаточности (одышка при физической нагрузке) или дисфункции/расширения левого желудочка по данным ЭхоКГ.

Во время беременности в редких случаях при наличии признаков сердечной недостаточности необходимо ограничение физической активности, применение дигоксина, диуретиков, вазодилятаторов. При неэффективности медикаментозной терапии возможно хирургическое лечение при беременности.

В родах, виду возможности развития сердечной недостаточности, необходим контроль водного баланса. Инвазивный контроль центральной гемодинамики при отсутствии поражения других клапанов, как правило, не требуется. Оптимальным методом обезболивания родов является эпидуральная анестезия, снижающая периферическое сосудистое сопротивление и тем самым  регургитацию.