Общие сведения о ведении беременных с заболеваниями сердца

ЯРОСЛАВСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра акушерства и гинекологии Факультет последипломного образования Пособие для врачей и интернов Издание 3-е, переработанное и дополненное ЯРОСЛАВЛЬ 2007 Авторы: профессор, д.м.н. M.Б. Охапкин, доцент, к.м.н. Д.Л. Гурьев, профессор, д.м.н. М.В. Хитров, (кафедра  акушерства  и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии – зав. каф. профессор М. Б. Охапкин). Рецензент: профессор, д.м.н. Н.И. Коршунов (зав. каф. терапии ФПДО). Методическое пособие  рекомендовано Методическим советом по последипломному образованию Ярославской Государственной медицинской академии. Утверждено центрально-координационным советом академии. Рекомендовано Правлением Ярославской организации Российской ассоциации акушеров-гинекологов.

Физиология сердечно-сосудистой системы при беременности

Частота выявления заболеваний сердца у беременных колеблется от 0,4 до 4,1%, а частота серьезных заболеваний сердца, осложняющих течение беременности, составляет примерно 1%. В течение нескольких последних десятилетий этиология заболеваний сердца изменилась: произошел сдвиг от заболеваний, являющихся следствием ревматизма, к заболеваниям преимущественно наследственного происхождения. Материнская смертность среди пациентов с заболеваниями сердца в настоящее время является редкостью, однако в некоторых случаях риск смерти беременной достаточно высок (Приложение 1, 2).

Важно отметить, что у всех пациентов с заболеваниями сердца беременность не сокращает ожидаемую продолжительность жизни и не утяжеляет течение заболевания после ее окончания.   

Изменения при  нормальной  беременности, которые  могут быть приняты за признаки заболевания сердца:

• систолический шум, имеющий функциональное происхождение;
• гипервентиляция и усиление дыхания, которое иногда напоминает одышку;
• единичные предсердные и желудочковые экстрасистолы;
• отеки, главным образом на  ногах, наблюдаемые  во второй половине беременности;
• ЭКГ: патология сегмента ST и зубца Т (в 3 отведении и aVF), смещение электрической оси влево, замедление предсердножелудочковой проводимости;
• ЭхоКГ: увеличение внутренних размеров всех камер сердца, небольшая регургитация через клапаны, рост фракции выброса, небольшой выпот в полость перикарда.  

Физиологические изменения, наступающие во время беременности, которые могут утяжелять течение имеющихся заболеваний сердца и повышать риск материнской заболеваемости и смертности:

• Общее количество жидкости в теле увеличивается на 6-8 литров из-за задержки дополнительных 500-900 мкэкв натрия. Как следствие растет объем плазмы: на 50% при одноплодной беременности, достигая максимума к 32 неделям.
• Сердечный выброс к концу второго триместра увеличивается на 30-50% в сравнении с показателями до беременности, а частота пульса – на 10-15 уд/мин.
• Систолическое и диастолическое  артериальное давление снижается до минимума в 24-28 недель: систолическое – на 5-10 мм, диастолическое – на 10-15 мм рт. ст., восстанавливаясь до исходных значений к концу беременности или оставаясь несколько ниже (20%).
• Снижается коллоидное онкотическое давление плазмы и интерстиция, увеличивается гидростатическое давление в капиллярах, что повышает склонность к отекам. Важно отметить, что наиболее низких значений коллоидное онкотическое давление плазмы достигает через 6-16 часов после родов.

Исходы для плода у беременных с заболеваниями сердца:

• Наиболее частыми осложнениями являются задержка роста плода и недонашивание.
• При высоком риске задержки роста плода показано УЗИ в III триместре с интервалами 2-4 недели. Проведение тестов антенатальной диагностики рекомендуется с 32-34 недель, а при тяжелом состоянии матери и раньше.
• Общая перинатальная смертность существенно не превышает таковую в общей популяции.
• Новорожденный имеет повышенный риск пороков сердца. Частота колеблется от 0 до 10% в зависимости от вида порока. При наличии порока у плода в половине случаев он соответствует пороку у матери. Риск порока у новорожденного повышается при наличии врожденных пороков сердца у родственников первой линии (Приложение 3).

Критерии для диагностики пороков сердца у беременных

Жалобы: одышка, особенно в вертикальном положении, ночной кашель, кровохарканье, обмороки, боль в груди.

Клинические данные:

• диастолический, пресистолический, громкий, грубый систолический или постоянный сердечный шум;
• расщепление второго тона;
• бесспорное расширение сердца;
• цианоз;
• тяжелая аритмия;
• пальцы в форме «барабанных палочек»;
• набухание шейных вен.

Степень выраженности сердечной недостаточности может быть классифицирована по функциональным возможностями сердечно-сосудистой системы, оцениваемым применительно к повседневной жизни и работе (Нью-Йоркская Ассоциация Сердца):

Класс I (НК 0)

Нет ограничения двигательной активности. Дополнительная физическая нагрузка не вызывает признаков сердечной недостаточности, то есть органические заболевания сердца, протекающие бессимптомно.

Класс II (НК I)

Легкое ограничение физической активности. Дополнительная физическая нагрузка (мытье полов, подъем по лестнице, быстрая ходьба) приводят к появлению признаков сердечной недостаточности.

Класс III (НК IIa)

Значительное ограничение физической активности. Комфорт в покое. Легкая физическая нагрузка (обычная домашняя работа, подъем на один пролет лестницы) приводит к появлению признаков сердечной недостаточности.

Класс IV (НК IIb - III)

Невозможность переносить любую физическую нагрузку без дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности появляются в покое и усиливаются при легкой физической нагрузке.

Примечание: в скобках указаны стадии нарушения кровообращения по Н.Д. Стражеско - В.Х. Василенко, приблизительно совпадающие с указанными функциональными классами.

Общие принципы ведения беременных с заболеваниями сердца

Приоритетом является здоровье матери, но делается все возможное для сохранения жизни и здоровья плода. Более 90% пациентов относятся к I и II функциональным классам, связанным с благоприятным исходом беременности. До 85% всех случаев материнской смертности отмечается в группе пациентов с III и IV функциональным классом.

Таблица 1. Исходы беременности в зависимости от класса заболевания

Исходы	Класс заболевания
	I	II	III	IV
Материнская смертность	0,1%	0,3%	5,5%	6,0%
Перинатальная смертность		не увеличивается	12%	30% с абортами

Факторы риска, определяющие вероятность осложнений заболевания при беременности:

• функциональный класс III-IV или цианоз;
• сужение выносящего тракта левого желудочка – стеноз клапанов аорты с уменьшением площади отверстия менее 1,5 см²; митральный стеноз с уменьшением площади отверстия менее 2 см²;
• дисфункция миокарда: фракция выброса менее 40%, наличие рестриктивной или гипертрофической кардиомиопатии;
• анамнез аритмии: симптомная брадиаритмия или тахиаритмия, требующая медикаментозного лечения;
• анамнез осложнений сердечных заболеваний.   

При отсутствии указанных факторов риска только 3% пациентов имеют осложнения заболевания сердца, при наличии одного фактора осложнения наблюдаются у 30% пациентов, при наличии двух и более факторов – у 66%.

Беременность абсолютно противопоказана и должна быть прервана при некоторых особо опасных заболеваниях (дилатационная кардиомиопатия, первичная легочная гипертензия, синдром Эйзенменгера, синдром Марфана с расширением корня аорты). В первом триместре показано одномоментное опорожнение матки хирургическим путем, во втором – применение простагландинов.

Хирургическое лечение заболеваний сердца, хотя и возможно, обычно не рекомендуется во время беременности, его лучше отложить на период после родов. При высоком риске материнской смертности целесообразно решить вопрос о прерывании беременности.

Хирургическое лечение заболеваний сердца при беременности:

• Операции на сердце у беременных в целом не повышают существующий риск материнской смертности, но увеличивают частоту преждевременных родов.
• Смертность плодов может достигать 10-30% из-за особенностей искусственного кровообращения: непульсирующего кровотока и гипотермии.
• По возможности операции следует проводить без искусственного кровообращения и гипотермии. Материнская смертность при этом достигает 6-9%.
• При невозможности избежать искусственного кровообращения, его следует проводить в условиях нормотермии при высоком объеме и давлении кровотока. По возможности операцию следует отложить до третьего триместра беременности, когда риск для плода существенно снижается.
• Опыт ведения беременности и родов после пересадки сердца ограничен: у половины пациентов развивается артериальная гипертензия, у половины происходят преждевременные роды, у каждой пятой появляются симптомы отторжения трансплантанта. Материнской смертности не отмечено.

Роды следует вести при положении роженицы на боку во избежание компрессии нижней полой вены, ведущей к артериальной гипотензии. При необходимости проводится мониторная запись ЭКГ, но катетеризация легочной артерии проводится лишь в особых случаях при высоком риске материнской смертности. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода.

Операция кесарева сечения возможна только при наличии акушерских показаний.

В ряде случаев во избежание опасных колебаний артериального давления при потугах показано применение акушерских щипцов.

Развитие бактериального эндокардита при отсутствии осложнений в родах маловероятно, а его профилактика введением антибиотиков в родах при заболеваниях сердца не является рутинной процедурой и показана лишь при высокой вероятности бактериемии (Приложение 4,5). При отсутствии осложнений в родах частота положительных результатов бактериологического исследования крови составляет 1-5%. При лечении зубов частота бактериемии достигает 60-90%.

Тщательный контроль водного баланса продолжается и после родов: в первые 24-72 часа происходят значительные межтканевые перемещения жидкости, а сердечная недостаточность в большинстве случаев развивается в послеродовом периоде. Следует обратить внимание на пациентов с отсутствием значительного роста диуреза. Полезна пульсовая оксиметрия в мониторном режиме: падение сатурации крови кислородом часто указывает на начало отека легких.

Следует помнить!

При операции кесарева сечения маточно-плацентарный круг кровообращения ликвидируется одномоментно, в системный кровоток при этом дополнительно поступает около 800 – 1000 мл крови. Возникает «гемодинамический удар», приводящий к перегрузке малого круга кровообращения и отеку легких.

В родах с каждой схваткой происходит постепенное поступление крови из маточно-плацентарного круга кровообращения в системный кровоток, поэтому нагрузка на сердечно-сосудистую систему при консервативном родоразрешении более равномерная и риск декомпенсации функции сердца меньше.

Класс I и II

Пациентке можно вынашивать беременность, однако она должна постоянно помнить о признаках развивающейся сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение, тахикардия, ночной кашель, быстрое увеличение массы тела), которая встречается при данных функциональных классах с частотой до 6%.

А. Рекомендации пренатального наблюдения

• Необходим 10-часовой ночной отдых и отдых после каждого приема пищи.
• Противопоказана тяжелая работа. Возможен легкий труд, лучше в домашних условиях. Курение запрещается.
• Ограничение потребления поваренной соли (до 2 г/сут) для предупреждения задержки жидкости (только для класса II).
• Для предупреждения анемии, ведущей к значительному увеличению минутного объема сердца, назначение препаратов железа в профилактической дозе (1 таблетка в день любого препарата железа) и фолиевой кислоты (0,2-0,4 мг/сут). Рекомендуемый уровень гемоглобина 120 г/л и более.
• Избегать контакта с лицами, болеющими респираторными инфекциями. Рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа.
• Своевременная диагностика и активное лечение инфекционных заболеваний (профилактика бактериального эндокардита). Все микробные инфекции (пневмония, пиелонефрит) требуют немедленной госпитализации и лечения внутривенным введением антибиотиков.
• Рекомендуется контроль состояния плода методом КТГ с 32 недель, «серийное» УЗИ во II половине беременности каждые 3-4 недели,
• Среди выживших новорожденных частота врожденных аномалий развития соответствует таковой в общей популяции.
• Заболеваемость новорожденных повышена за счет недоношенности и задержки роста плода (только для класса II).
• При признаках угрозы недонашивания воздерживаться от применения бета-адреномиметиков, альтернатива - сульфат магния, антипростагландины (НПВС).

В. Застойная сердечная недостаточность

Основным осложнением во время беременности у больных с заболеванием сердца является развитие декомпенсации, приводящей к застойной сердечной недостаточности (ЗСН), начало которой может быть постепенным и малозаметным.

Поэтому лучше, чтобы при каждом дородовом посещении беременную осматривал и акушер, и кардиолог. Если это невозможно, то больная должна быть консультирована кардиологом в ближайшее время после обращения  в женскую консультацию, а затем посещать его раз в месяц на протяжении всей беременности.

Признаки и симптомы ЗСН

• кашель с хрипами при аускультации;
• невозможность выполнять обычную домашнюю работу;
• усиление одышки при нагрузке;
• появление тахикардии более 100 уд/мин.

Лечение ЗСН (см. в разделе о ведении беременных, относящихся к функциональному Классу III).

C. Госпитализация

• Показанием для госпитализации может быть появление признаков ЗСН, в частности стойкое учащение пульса более 100 уд/мин, что требует обязательного его определения при каждом посещении женской консультации.
• При отсутствии осложнений обычная предродовая госпитализация.

D. Роды

• В родах, также как и у здоровых беременных, минутный объем сердца возрастает на 15-20% и сразу после родоразрешения еще на 10-20%. Рост артериального давления в родах составляет около 10%. Состояние гемодинамики, бывшее до беременности, восстанавливается через 4-6 недель после родов.
• Роженица должна находиться в постели в полулежачем положении или на левом боку. Во втором периоде родов положение роженицы на спине с прижатыми к животу бедрами может приводить к увеличению внутри-сосудистого объема на 500 мл, что может способствовать развитию сердечной недостаточности.
• Инвазивная оценка центральной гемодинамики не является обязательной. Необходим мониторинг частоты пульса и дыхания.  Частота пульса >100 или частота дыхания >24 в минуту являются признаками сердечной недостаточности. Необходим электронный мониторинг состояния плода (КТГ).
• Адекватное обезболивание.

При отсутствии противопоказаний (см. в разделах, касающихся конкретных заболеваний сердца) возможна эпидуральная анестезия, которая снижает периферическое сосудистое сопротивление, повышает емкость венозного русла, уменьшает колебания величины сердечного выброса и позволяет проводить операцию наложения акушерских щипцов. Важно остерегаться гипотензии, так как она может быть причиной изменения направления кровотока у женщин с кардиальным шунтом, направляющим кровь в обход легких.

Для предупреждения гипотензии следует использовать положение роженицы на левом боку, возможно медленное в/в введение жидкости. Если этого недостаточно, используются  адренэргические  стимуляторы:  дофамин (син:  допамин,  интропин)  в/в  50 мг  в  250 мл  физиологического   раствора,   начиная   вливание со скоростью 175 мкг/мин и постепенно увеличивая дозу до 300 мкг/мин; метараминол (син: арамин) 10 мг в 250 мл физ. раствора или 5% декстрозы. Темп инфузии определяется уровнем АД.

Примечание: эфедрин не рекомендуется ввиду избыточного повышения ЧСС. Добутамин (син: добутрекс) 10 мг/кг/мин используется в ургентных ситуациях при сердечной недостаточности без гипотензии.

Родоразрешение

• Лучший вариант - влагалищные роды, начавшиеся самостоятельно, так как материнская заболеваемость и смертность меньше при вагинальном  родоразрешении, чем при кесаревом сечении. Родовозбуждение не увеличивает риска родов.
• Кесарево сечение проводится только по акушерским показаниям, как правило, под эпидуральной анестезией. Допустимым вариантом анестезиологического пособия является эндотрахеальный наркоз с применением тиопентала, сукцинилхолина, закиси азота и содержанием кислорода во вдыхаемой смеси не менее 30%.

Важно запомнить: родоразрешение само по себе не обязательно улучшает состояние матери. Более того, особенно опасно экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Сердечная недостаточность

Перед родами или до полного раскрытия шейки матки:

• Лечение сердечной недостаточности, обычным проявлением которой у беременных и рожениц бывает отек легких, гипоксия и гипотензия должно быть проведено раньше каких-либо попыток к родоразрешению. Даже если плод, в связи с сердечной недостаточностью у матери, испытывает тяжелый дистресс, родоразрешение, осуществленное до проведения эффективной терапии будет подвергать мать серьезной опасности.

Лечение отека легкого

1. Кислород через маску. Фовлеровская позиция.
2. Морфин (вазодилятация и снижение одышки): 5 мг в/в, при отсутствии гипотензии через 15 мин еще 10 мг в/в.
3. Быстрая дигитализация. Внутривенно насыщающая доза дигоксина  0,5-1,0 мг: первая инъекция  0,25-0,5 мг, затем каждые 3-4 ч по 0,25 мг. Дигитализация проводится под контролем ЭКГ, на фоне введения растворов, содержащих калий.

Запомните: необходимо ясно представлять патофизиологические процессы, лежащие в основе сердечной недостаточности. Эмпирическое лечение крайне опасно: лечение диуретиками и бета-блокаторами спасительное при митральном стенозе смертельно опасно при аортальном стенозе.

После полного раскрытия шейки матки:

Необходимо быстрое родоразрешение с помощью акушерских щипцов для исключения изменений гемодинамики при потугах во 2-м периоде родов.

E. Послеродовой период

• Дополнительный прирост внутрисосудистого объема после выключения маточно-плацентарного кровотока может быть причиной сердечной недостаточности у женщин, находящихся на грани компенсации.
• Обычная кровопотеря (около 600 мл в первый час после родов) является фактором, снижающим степень нарастания объема крови и сердечного выброса. Кровопотеря, превышающая этот объем, приводит к дополнительным нарушениям гемодинамики.
• Для контроля гипотонического кровотечения рекомендуется в/в капельное введение окситоцина. Применения алкалоидов спорыньи лучше избегать (подъем АД и ЦВД).
• В послеродовом периоде при стабильном состоянии пациента для профилактики венозного стаза рекомендуется раннее вставание и ношение эластических чулков (бинтование ног).
• Профилактика острого бактериального эндокардита не является рутинной процедурой и проводится по показаниям (Приложения 4,
  5).

Класс III

Каждая третья беременная с пороком сердца, относящаяся к III-му функциональному классу, имеет декомпенсацию во время беременности.

A. Пренатальное наблюдение

• Как правило, требуются частые госпитализации, иногда длительные с соблюдением постельного режима. Если пациентка не может или не хочет длительное время соблюдать постельный режим, целесообразно обсудить необходимость аборта.
• Прерывание беременности должно быть осуществлено в I-м триместре, поскольку после этого срока прерывание беременности любым способом представляет такую же опасность, как и роды в срок или близкие к сроку.
• Продолжительность госпитализации зависит от эффективности лечения и, ни при каких условиях, беременную нельзя выписывать из стационара до тех пор, пока она не перейдет в I или II функциональный класс.

B. Застойная сердечная недостаточность

• Основой терапии ЗСН являются сердечные гликозиды в стандартных дозах (таблица 2). Лечение ударными дозами следует оставить для неотложных состояний, когда польза терапии превосходит связанную с ней опасность.
• При небольшой одышке и отеках обычно достаточно постельного режима, дигоксина и ограничения соли.
• При сердечной недостаточности у большинства больных можно назначать Дигоксин (Ланоксин, Давоксин, Ланоксикапс) в поддерживающей дозе без предварительного насыщения. При применении Дигитоксина (Кристодигин) ее использование обязательно, поскольку стабильная концентрация на терапевтическом уровне при использовании поддерживающей дозы устанавливается только через месяц.

Таблица 2. Дозирование и схемы применения сердечных гликозидов

Препарат	Внутрь
	Быстрое насыщение (за 24 часа)	Медленное насыщение	Поддерживающие дозы
Дигоксин	0,5 мг, затем 0,25 мг через 4 часа до общей дозы не более 2,0 мг	0,125-0,5 мг ежедневно	0,125-0,5 мг
Дигитоксин	0,8мг, затем по 0,2 мг через 6-8 часов в течении 2-3 дней	0,1-0,2 мг 1-3 раза в день до общей дозы 1,2-1,8 мг	0,1 мг ежедневно

Сердечные гликозиды не следует использовать для профилактического лечения.

Назначение сердечных гликозидов противопоказано:

• при желудочковых формах тахикардии (может возникнуть фибрилляция);
• при неполной форме атриовентрикулярной блокады (может возникнуть полная);
• при аортальных стенозах (увеличивается затруднение оттоку);
• при изолированных митральных стенозах, не осложненных мерцательной аритмией;
• у больных с гипертрофической кардиомиопатией и другими заболеваниями, при которых не нарушена систолическая функция, а явления сердечной недостаточности обусловлены нарушением диастолической функции, сердечные гликозиды будут неэффективны и следует избегать их применения, за исключением случаев, когда развивается мерцательная аритмия.

С. Выраженные нарушения ритма

Аритмии, приводящие к декомпенсации, обычно относятся к суправентрикулярным (предсердная тахикардия, фибрилляция и мерцание предсердий) и чаще встречаются при ревматических поражениях сердца. Пароксизмальная предсердная тахикардия обычно связана с митральным стенозом. Декомпенсация обусловлена тем, что высокая частота сердечных сокращений мешает адекватному наполнению кровью левого желудочка (лечение см. в разделе «Аритмии у беременных»).

D. Роды

• Способ родоразрешения - влагалищный, поскольку пациенты с тяжелыми заболеваниями сердца плохо переносят большие хирургические вмешательства, в том числе кесарево сечение.
• Второй период родов укорачивается с помощью акушерских щипцов.

  Класс IV

  • Беременные, относящиеся к этому функциональному классу, обычно нуждаются в лечении по поводу сердечной недостаточности во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Обычно они госпитализируются на всю беременность до родоразрешения.
  •  Родоразрешение любым способом дает высокий процент материнской смертности, поэтому целесообразно обсудить необходимость аборта.

  Отдельные заболевания

  Шум в сердце

  • Частота при беременности достигает 90%. Типично бывает «мягким», выслушивается в раннюю и среднюю систолу с максимальной интенсивностью по левой границе грудины, и далее над аортой и легочной артерией. Причина: рост внутрисосудистого объема и сердечного выброса.
  • В 90% случаев эхокардиографическое исследование показывает нормальную анатомическую структуру и функциональное состояние сердца.
  • Громкий и продолжительный систолический шум указывает на риск  сердечной патологии, а поздний систолический, пансистолический и диастолический шум не могут быть нормой и требуют дальнейшего обследования.