Митральный стеноз и недостаточность митрального клапана

Митральный стеноз

Самое частое поражение клапанов, связанное с ревматической болезнью сердца, наблюдаемое во время беременности, при которой 90% поражений клапанов представлено митральным стенозом. Гемодинамически митральный стеноз является состоянием фиксированного сердечного выброса из-за сужения выносящего тракта левого предсердия. При этом давление в левом предсердии и сосудах легких увеличено. Длительно существующий выраженный митральный стеноз может привести к развитию вторичной легочной гипертензии и фибрилляции предсердий, которая, в свою очередь, ведет к риску тромбообразования в карманах предсердия и возможным эмболическим осложнениям.

При беременности увеличение ОЦК может вести к дальнейшему повышению давления в левом предсердии, отеку легких и аритмиям, даже при отсутствии этой симптоматики до беременности. Увеличение частоты пульса и снижение наполнения левого желудочка могут вести к снижению сердечного выброса.

• Клиническая симптоматика появляется при сужении площади отверстия митрального клапана менее 2,5 см² (норма – 4,0 см²). При сужении площади отверстия клапана менее 1 см² стеноз расценивается как тяжелый.
• У каждой четвертой женщины с митральным стенозом сердечная недостаточность впервые развивается во время беременности.
• Альвеолярный отек легких и кровохарканье могут возникнуть в 3-ем триместре беременности, в родах и в раннем послеродовом периоде.
• Декомпенсация может возникнуть внезапно при возникновении мерцательной аритмии или резко выраженной тахикардии.
• Угроза развития отека легких и гипоксемии появляется, как только давление в легочных капиллярах превысит 25 мм рт.ст.
• При отсутствии декомпенсации кровообращения у матери, исход беременности для плода благоприятный.

До беременности

• Следует оценить функцию сердца и степень стеноза при помощи ЭхоКГ.
• При наличии клиники стеноза или при выявлении выраженного сужения клапанного отверстия следует провести хирургическое лечение.
• Традиционной операцией является комиссуротомия. В настоящее время альтернативой ей является чрескожная комиссуротомия митрального клапана (баллонная вальвулопластика). Кровоток через клапан остается на удовлетворительном уровне в течение более 5 лет, что позволяет отложить операцию по установке искусственного клапана и избежать риска для беременной, связанного с этой операцией.

Ведение беременности

• Главное – избежать декомпенсации кровообращения: следует тщательно следить за прибавкой массы тела, возможным появлением признаков сердечной недостаточности, и не допускать тахикардии, уменьшающей сердечный выброс.
• Рекомендуется ограничение физической активности, потребления соли, а при фибрилляции предсердий для поддержания нормального ритма сердца – назначение дигоксина, ß-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов или проведение дефибрилляции. При выраженном стенозе и фибрилляции предсердий необходимо обсудить возможность антикоагулянтной терапии.
• Для контроля функции сердца необходимо неоднократное проведение ЭхоКГ.
• При выраженных симптомах стеноза при беременности возможно лечение с хорошими результатами для матери и плода методом баллонной вальвулотомии, проводимой посредством чрезкожного катетера.
  Эта операция, которую лучше провести после окончания I триместра, в последние 20 лет является операцией выбора у беременных с застойной сердечной недостаточностью.

Замена клапана при беременности

• Материнская смертность до 3-10%.
• Функция левого желудочка не улучшается.
• Продолжительность жизни не меняется.
• Проводится только по жизненным показаниям:
  • отек легких, не купируемый медикаментозно;
  • анамнез отека легких, требовавшего медикаментозного лечения;
  • выраженное кровохарканье, не поддающееся терапии или прогрессирующая легочная гипертензия.

При сохранении клапана (без кальцификации и недостаточности) показана комиссуротомия или баллонная вальвулопластика. Положительный эффект до 5-20 лет, а далее требуется полная замена клапана:

• для женщин, планирующих вторую беременность, необходим  гетеротрансплантант (биосинтетический протез), который  не требует постоянного введения антикоагулянтов и заменяется через 7-10 лет;
• для женщин, не планирующих беременность в будущем, возможен механический клапан, требующий постоянного введения антикоагулянтов;
• протезирование клапана при беременности связано с материнской смертностью до 2-3%.

Ведение родов

• Главными критериями благополучия во время родов и послеродового периода являются баланс поступающей и выводимой жидкости и сердечный выброс.
• Контроль центральной гемодинамики через  катетер Сван-Ганца, введенный в легочную артерию, необходим у рожениц с III и IV функциональным классом:
  • давление заклинивания в легочной артерии позволяет оценить риск отека легких, но не в состоянии точно отражать преднагрузку желудочков;
  • градиент давления через суженный митральный клапан может потребовать для нужного наполнения левого желудочка и поддержания сердечного выброса давления заклинивания в легочной артерии на верхней границе нормы или даже выше;
  • давление заклинивания должно быть как возможно более низким без снижения сердечного выброса, что достигается ограничением приема жидкости и контролем диуреза;
  • возможной альтернативой катетеризации легочной артерии является измерение центрального венозного давления.
• Через катетер в периферической артерии контролируется артериальное давление и кислотно-основное состояние (КОС).
• При проведении аналгезии и анестезии во время родов должны соблюдаться эти же принципы. Эпидуральная аналгезия является безопасной и эффективной, но следует избегать гипотензии. Не рекомендуется использовать медикаменты, вызывающие тахикардию: атропин, панкурониум, меперидин.
• Кесарево сечение проводится только по акушерским показаниям. Рекомендуемым методом обезболивания является эпидуральная анестезия.
• Второй период родов целесообразно проводить в положении роженицы на левом боку, положение на спине повышает риск развития отека легких. При влагалищных родах наложение акушерских щипцов не является обязательным во всех случаях. Поскольку трудно прогнозировать все обстоятельства, связанные с родоразрешением, рекомендуется рутинная профилактика эндокардита антибиотиками (Приложение 4,5).
•  После родов поступление жидкости в сосудистое русло создает угрозу отека легких. При выраженном стенозе давление заклинивания в легочной артерии после завершения второго периода родов возрастает на 10 мм рт ст. Поскольку риск отека легких существенно возрастает при давлении заклинивания более 30 мм рт ст, рекомендуется поддерживать это давление на уровне 14 мм и ниже.

Недостаточность митрального клапана

Ревматическая болезнь сердца является главной, но не единственной причиной этого порока. Возможными причинами могут быть пролапс митрального клапана, дисфункция сосочковой мышцы, разрыв хорды или расширение левого желудочка любой этиологии (дилатационная кардиомиопатия). Порок наблюдается примерно у трети пациентов с ревматическими пороками сердца, но часто сочетается со стенозом митрального клапана.

При планировании беременности:

• необходимо установить функциональный класс пациента и степень регургитации, размер предсердия и функцию желудочка с помощью ЭхоКГ;
• небольшая степень недостаточности не вызывает осложнений беременности,
  при этом благоприятный эффект оказывает снижение при беременности общего периферического сосудистого сопротивления;
• при отсутствии клинических симптомов сердечной недостаточности и нарушений ритма, даже при кардиомегалии, выявляемой на рентгенограмме, но при нормальных размерах левого желудочка, беременность не увеличивает риск для жизни матери;
• при значительном расширении левого желудочка, с конечным диастолическим диаметром 5 см и более (ЭхоКГ) риск для матери достаточно велик и беременность не рекомендуется или должна быть прервана;
• хирургическая замена клапана требуется редко: пациенты с умеренной дисфункцией желудочка, сочетающейся с фибрилляцией предсердий, легочной гипертензией и одышкой в покое или вертикальном положении.

Ведение беременности

• Для пациентов с функциональным классом I или II единственной рекомендацией является ограничение физической активности, не допускающей чувство усталости.
• При наличии клинической симптоматики необходимо неоднократное проведение ЭхоКГ, контроль диуреза, возможно назначение дигоксина.
• При неэффективности медикаментозного лечения и необходимости хирургического необходимо помнить, что при операции во время беременности риск материнской смертности достигает 9%, что в 4 раза выше, чем вне беременности. При этом смертность плодов достигает 30%. Решающим фактором является гипотермия и гипотензия матери в период искусственного кровообращения, риск для плода минимален при систолическом давлении матери более 70 мм рт ст. и температуре ее тела более 30 С°.

В родах следует следить за балансом вводимой и выводимой жидкости, и избегать повышения АД, усиливающего регургитацию. При увеличении размеров предсердия и риске его фибрилляции рекомендуется мониторный контроль ритма сердца. Для обезболивания рекомендуется эпидуральная анестезия, снижающая периферическое сосудистое сопротивление. Показана профилактика бактериального эндокардита. После родов следует продолжить наблюдение за признаками сердечной недостаточности и ритмом сердца.