Рекомендуемая литература и Приложение
Рекомендуемая литература
- Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии беременных. М. Триада Х. 1999. 816 с.
- Creasy R.K., Resnik R. Maternal-fetal medicine: principles and practice // 5th edition. - Philadelphia, 2004.
- Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L. et al. Williams Obstetrics.-22 edition.-2005.
- Dombrowski M.P., Schaltz M., Wise R. et al // Asthma during pregnancy. - Ob. Gyn. 2004 -V.103.-p. 5-12.
- Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda (MD): Global Initiative for Asthma (GINA), National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI); 2006. 92 p.
- James D.K., Steer P.J., Weiner C.P., Gonik B. High risk pregnancy: management options. - 3d ed. - Philadelphia, 2006.
- Kero J., Gissler M., Gronlund M.M. et al: Mode of delivery and asthma – Is there a connection? //Pediatr Res 2002.-V. 52.-p. 6-11.
- Rey E., Boulet L-Ph. Asthma in pregnancy // British Medical Journal 2007.- V.334-p. 582-585.
- Schaltz M., Dombrowski M.P., Wise R. et al. Spirometry is related of perinatal outcomes in pregnant women with asthma // Am. J. Ob. Gyn. 2006.-V.194.-p. 120-126.
Приложение
Таблица 1. Относительный риск преждевременных родов и рождения маловесных детей у женщин с бронхиальной астмой (Американская Академия аллергии, астмы и иммунологии 2006)
| Признак | Относительный риск |
| Роды до 28 недель | 2,77 |
| Роды до 32 недель | 3,04 |
| Роды до 37 недель | 1,13 |
| Роды после 42 недель | 0,63 |
| Новорожденный массой менее 1000 г | 3,8 |
| Новорожденный массой менее 1500 г | 3,23 |
| Новорожденный массой менее 2000 г | 1,86 |
| Новорожденный массой менее 2500 г | 1,29 |
Таблица 2. Категории риска применения лекарственных препаратов при беременности
| Категория риска | Описание |
| А | Достаточное количество исследований на беременных женщинах, которые не продемонстрировали риска для плода ни в первом, ни в последующих триместрах беременности. |
| B | Исследования на животных не продемонстрировали риска для плода, отсутствует достаточное количество исследований на беременных женщинах. Или Исследования на животных показали неблагоприятное воздействие на плод, но достаточное количество исследований беременных женщин не продемонстрировали риск для плода ни в первом, ни в последующие триместры беременности. |
| C | Исследования на животных продемонстрировали риск для плода, нет достаточного количества исследований беременных женщин; потенциальная польза от применения препарата превышает потенциальный риск для плода. Или Нет достаточного количества исследований ни на животных, ни на беременных женщинах. |
| D | Существуют доказательства вреда для плода человека, но потенциальная польза от использования препарата превышает потенциальный риск. |
| X | Исследования на животных и людях выявили патологию плода. Риск для плода явно перевешивает возможную пользу для беременной женщины. |
Таблица 3. Категории риска для беременности противоастматических препаратов (FDA)
| Препарат | Категория риска |
| Бронходилататоры | |
| Альбутерол (Вентолин, Акцунеб) | C |
| Пирбутерол ацетат (Максаир) | C |
| Левалбутерол HCl (Ксопенекс) | C |
| Сальметерол (Серевент) | C |
| Формотерол фумарат (форадил Аэролайзер) | C |
| Атровент (Ипратропиум бромид) | B |
| Респираторные ингалянты | |
| Интал (Кромолин) | B |
| Тилад (Недокромил) | B |
| Лейкотриеновые агенты | |
| Зафирлукаст (Акцолат) | B |
| Монтелукаст (Сингулар) | B |
| Ингаляционные кортикостероиды | |
| Будесонид (Пульмикорт) | B |
| Беклометазон дипропионат (QVAR) | B |
| Флутиказон пропионат (Фловент) | C |
| Триамцинолон ацетат (Азмакорт) | C |
| Флунисолид (АэроБид, Назарел) | C |
| Флутиказон пропионат/сальметерол (Адваир Дискус) | C |
| Пероральные кортикостероиды | C |
| Теофиллин | C |
| Омализумаб (Ксолар) | B |
Таблица 4. Типовые дозы препаратов, применяемых для лечения бронхиальной астмы
| Кромолин натрия | 2 ингаляции 4 раза в день |
| Беклометазон | 2 – 5 ингаляций 2-4 раза в день |
| Триамцинолон | 2 ингаляции 3-4 раза или 4 ингаляции 2 раза в день |
| Будесонид | 2-4 ингаляции 2 раза в день |
| Флутиказон | 88-220 мкг 2 раза в день |
| Флунизолид | 2-4 ингаляции 2 раза в день |
| Теофиллин | концентрация в крови поддерживается на уровне 8-12 мкг/мл. Доза снижается наполовину при одновременном назначении эритромицина или циметидина |
| Преднизолон | 40 мг/сутки в течение недели при обострении, далее в течение недели – поддерживающая доза |
| Альбутерол | 2 ингаляции через 3-4 часа |
| Монтелукаст | 10 мг внутрь вечером ежедневно |
| Зафирлукаст | 20 мг дважды в день |
Таблица 5. Этиология пневмонии
| Микроорганизм | % от приобретенных пневмоний |
Комментарий |
| Streptococcus pneunoniae | 20-60% | Во множестве случаев, когда возбудитель пневмонии не удается высеять, им считается именно пневмококк. |
| Haemophilus influenzae | 3-10% | Наиболее распространена у курильщиков, или у женщин, страдающих хронической легочной патологией, например бронхиальной астмой. |
| Staphylococcus aureus | 3-5% | Редко встречается в молодом возрасте, за исключением случаев постгриппозной пневмонии. |
| Грам-отрицательные бациллы | 3-10% | Не характерны без какого-либо основного заболевания, поэтому довольно редко встречаются в молодом возрасте |
| Аспирация | 6-10% | В последнее время аспирационная пневмония часто ассоциируется с операцией кесарева сечения и общим обезболиванием. Типичная аспирационная пневмония в акушерстве – внезапно развившийся химический пневмонит, в котором инфекция играет незначительную роль. Современное анестезиологическое ведение позволяет снизить частоту встречаемости аспирационного пневмонита. Бактериальная аспирационная пневмония обычно развивается постепенно. Типичными патогенами являются анаэробы ротовой полости. |
| Legionella | 2-8% | Редко встречается у лиц молодого возраста без сопутствующих легочных заболеваний. |
| Mycoplasma pneumoniae | 1-6% | Довольно распространенная причина пневмоний в молодом возрасте, отличается вялотекущим течением. |
| Chlamydia pneumoniae | 4-6% | Как и микоплазменная пневмония отличается вялотекущим течением. |
| Вирусы | 2-15% | Среди большого числа вирусных пневмоний, при беременности наиболее часто встречаются герпетическая, гриппозная пневмония и пневмония, вызванная вирусом ветряной оспы. Последняя развивается в каждом десятом случае инфицирования вирусом varicella и может иметь тяжелое течение. При эпидемии гриппа, до 50% случаев материнской смертности могут быть обусловлены гриппозной пневмонией (данные 1957 г.), хотя с внедрением противогриппозных вакцин, эта цифра значительно уменьшилась. |
| Другие микроорганизмы | 3-5% | Neisseria meningitides, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А), пситтакозис (переносчики – птицы), туляремия (переносчики – кролики), Coxiella burnetti (переносчики – кошачьи). Mycobacterium tuberculosis – увеличивающаяся причина пневмонитов внутри крупных городов и среди популяции иммигрантов. Pneumocystis carinii – развивается у ВИЧ-инфицированных беременных. Кокцидиоидомикоз («пустынная лихорадка») – обычно нетяжелая по течению пневмония с артралгиями и узловатой эритемой, но при беременности может встречаться диссеминация заболевания с развитием менингита. Из 50 случаев кокцидиоидомикоза во время беременности, описанных в Северной Америке, в 22 случаях отмечена диссеминация. При отсутствии лечения амфотерицином В – 100% летальность. |
Таблица 6. Факторы, повышающие риск смерти или осложнений пневмонии
- Сопутствующие хронические состояния.
- Клинические данные:
- частота дыхания более 30 в минуту;
- частота сердечных сокращений более 125 в минуту;
- гипотензия;
- гипотермия – менее 35° С;
- температура тела более 40° С;
- нарушения сознания.
- Внелегочные заболевания.
- Лабораторные данные
- лейкопения менее 4000 в мкл или лейкоцитоз более 30000 в мкл;
- напряжение кислорода (рО2) менее 60 мм рт ст или рост СО2 при вдыхании комнатного воздуха;
- повышение креатинина крови;
- анемия;
- признаки сепсиса;
- нарушение функции органов (ацидоз).
- коагулопатия.
- Данные рентгенографии:
- вовлечение в процесс более одной доли легких;
- образование полостей;
- плевральный выпот.
РЕКОМЕНДАЦИИ Всемирной Организации Здравоохранения, Международного Союза против Туберкулёза и Легочных Заболеваний, Британской Медицинской Ассоциации, Королевского Фармацевтического общества Великобритании по лечению неосложненного туберкулёзного процесса у беременных
Начальный этап: 2-х месячный комбинированный курс – этамбутол, пиразинамид, рифампин и изониазид.
Помните: при терапии этамбутолом рекомендуется оценивать остроту зрения и умение различать красно-зелёную цветовую гамму.
Последующий этап: 4-х месячный курс рифампина и изониазида.
Общая длительность терапии составляет 6 месяцев.
Таблица 7. Противотуберкулёзные препараты при беременности
| Препарат и дозы | Характерные побочные эффекты | Данные о применении при беременности | Дополнения |
| Изониазид 5мг/кг, максимальная суточная доза 300 мг |
Гепатит; Периферическая нейропатия; Взаимодействие со многими препаратами, особенно анитиконвуль-сантами; кожная гиперчувствительность. |
Класс С по FDA. Хорошо растворим в жирах, легко проникает в плодовую циркуляцию. Препарат не рекомендуется для рутиной профилактики при беременности в случаях низкого риска. |
Всегда вводится с 25-50 мг/сутки пиридоксина (витамина В6) для снижения нейротоксичности у матери. Начиная с 36 недель рекомендуется применение беременной витамина К 10 мг/ сутки per os и введение его новорожденному сразу после рождения для снижения риска послеродового кровотечения и геморрагического синдрома у новорожденного. При проведении терапии определение трансаминаз ежемесячно. |
| Рифампин 10мг/кг, максимальная суточная доза 600 мг |
Лихорадка; Тошнота; Гепатит; Пурпура; Гриппоподобные симптомы при высоких дозах; Оранжевый цвет секретов желез; Увеличение метаболизма многих агентов. |
Класс С по FDA. Небольшое количество исследований свидетельствуют об отсутствии тяжелых воздействий на плод. |
Начиная с 36 недель рекомендуется применение беременной витамина К 10 мг/ сутки per os и введение его новорожденному сразу после рождения для снижения риска послеродового кровотечения и геморрагического синдрома у новорожденного. |
| Этамбутол 15-25 мг/кг, максимальная суточная доза 2500 мг |
Ретробульбарный неврит у 1% пациентов; Периферическая нейропатия. |
Класс В по FDA; Небольшое количество исследований свидетельствуют об отсутствии тяжелых воздействий на плод. |
У беременных, принимающих препарат более 2-х месяцев необходимо не реже 1 раза в месяц контролировать зрительную функцию, прежде всего, выяснять наличие в зрительных полях красных пятен, скотом. |
| Пиразинамид 15-30 мг/кг per os ежедневно, максимальная суточная доза 3000 мг |
Тромбоцитопения; Гепатотоксичность; Интерстициальный нефрит; Нефротоксичность. |
Класс С по FDA; Данные на беременных очень малочисленны. |
Использование при беременности рекомендуется во всех случаях активного процесса, начиная со II триместра; возможно применение при резистентных формах туберкулёза и у ВИЧ инфицированных беременных. |
| Стрептомицин | Ототоксичность | Класс D по FDA Данные об ототоксичности для плода не позволяют использовать препарат при беременности. |
Избегать применения при беременности. |
Ваш комментарий