Ведение и родоразрешение беременных с саркоидозом

Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) системное заболевание неясной этиологии, характеризующееся образованием в тканях гранулем, состоящих из Т-лимфоцитов и фагоцитов.

• В ряде случаев заболевание может протекать бессимптомно.
• В России саркоидоз встречается с частотой 5 случаев на 100 000 населения (в США – 10-40 на 100 000). На частоту заболевания пол не влияет.
• Гранулемы однотипны, округлы («штампованные»), четко отграничены от окружающей ткани. В отличие от туберкулезных бугорков в них отсутствует казеозный некроз.
• Встречается преимущественно в молодом и среднем возрасте: 20-40 лет. Поражаются практически все органы: наиболее часто отмечается поражение органов дыхания, далее – кожа (узловатая эритема – в 25% случаев), глаза (увеит - в 25% случаев), лимфоузлы, легкие, печень, селезенка, реже - почки, кости.

Этиология и патогенез саркоидоза остаются неизученными. Под воздействием тех или иных причин (например, микобактерии и пропионибактерии) возникает локальная хроническая воспалительная реакция по типу образования гранулем.

Диагноз

1. Необходимо устанавливать только после исключения туберкулёза, ВИЧ-инфекции, системных заболеваний соединительной ткани. Обязательным считается морфологическое подтверждение заболевания.
2. Симптоматика заболевания: кашель, одышка, боли в грудной клетке, быстрая утомляемость, слабость, недомогание, лихорадка, потеря веса.
3. Патологические данные рентгенограммы легких отмечаются в 90% случаев:
   • интерстициальный пневмонит – главный признак поражения легких (интерстициальные/альвеолярные инфильтраты);
   • лимфаденопатия, особенно средостения (двусторонняя прикорневая аденопатия), встречается в 75-90% случаев;
   • у половины пациентов изменения на рентгенограмме не претерпевают обратных изменений.
4. Внезапное начало заболевания наблюдается у 25% пациентов, 10% на момент установления диагноза симптомов не имеют.

Существуют 4 стадии заболевания, базирующиеся на степени вовлечении в процесс легочной ткани.

I стадия – присутствие двусторонней прикорневой (внутригрудной) лимфоаденопатии, которая чаще сопровождается увеличением лимфоузлов в правой паратрахеальной области. У 75% таких пациентов заболевание спонтанно регрессирует в течение 1 – 3 лет.

II стадия – двусторонняя прикорневая лимфоаденопатия в сочетании с интерстициальными инфильтратами. У 2/3 пациентов заболевание разрешается самостоятельно, у оставшихся больных процесс либо прогрессирует, либо длительное время персистирует.

III стадия – интерстициальные инфильтраты в сочетании со «сморщиванием» прикорневых лимфоузлов.

IV стадия – прогрессирующий фиброз.

Общий прогноз

1. Выздоровление без лечения наступает в 50% случаев.
2. У половины пациентов остается легкая полиорганная недостаточность, которая далее не прогрессирует.
3. Примерно у 10% пациентов заболевание приводит к смерти:
   • При отсутствии лечения в III и IV стадиях, легочная функция прогрессивно ухудшается.
   • Кроме органов дыхания поражаются кожа (папулы, кожные узелки, узловатая эритема), лимфатическая система (лимфаденопатии), глаза (иридоциклит, хориоретинит, кератоконъюнктивит) и печень. Реже встречаются поражения селезенки (спленомегалия), нервной системы, слюнных желез, костного мозга, ротовой полости, сердца, почек, костей, мышц и суставов.
   • Для саркоидоза характерно нарушения кальциевого гомеостаза в виде гипер- и гипокальциемий.
   • Вне беременности в качестве маркера активности саркоидоза может использоваться уровень ангиотензин-превращающего фермента (АПФ).

Лечение:

• Ключевыми препаратами в лечении саркоидоза являются кортикостероиды.
• При отсутствии выраженных симптомов поражения легких лечение откладывается на несколько месяцев. При отсутствии улучшения назначается преднизолон ежедневно по 1 мг/кг на 4-6 недель.
• При неэффективности стероидов используются хлорокин, метотрексат, азатиоприн, пентоксифиллин, талидомид, циклофосфамид, циклоспорин, инфликсимаб.

Важно отметить: на сегодня не ясно, необходима ли длительная стероидная терапия у пациенток с бессимптомным течением заболевания.

Риск для матери

• Саркоидоз редко поражает женскую репродуктивную систему, хотя известны случаи поражения эндометрия, яичников и узлов лейомиомы.
• Системный саркоидоз при отсутствии значительных респираторно-гемодинамических нарушений не снижает плодовитость и не повышает риск осложнений со стороны матери и плода.
• Беременность не ухудшает течение саркоидоза.
• При беременности заболевание может улучшать свое течение, по-видимому, вследствие увеличения концентрации свободного кортизола.
• У некоторых больных саркоидозом развивается прогрессивный легочный фиброз и гипоксиемия с исходом в легочное сердце и легочную гипертензию.
• Среднетяжелая и тяжелая форма легочной гипертензии считаются показанием для прерывания беременности в связи с высоким риском материнской смертности (до 50%).

Риск для плода

• Не существует специфических факторов риска, приводящих к нарушению состояния плода.
• Нелеченная гиперкальциемия у матери теоретически может привести к гипокальциемии и тетании у новорожденных. Однако при саркоидозе гиперкальциемия чаще умеренная и редко вызывает какие-либо проблемы в неонатальном периоде.
• Саркоидные гранулемы могут быть обнаружены в плаценте, но никогда не формируются у плода.

Подготовка к беременности

• Оценить степень сатурации кислорода (SaO2) в покое и после физической нагрузки.
• Исследовать функцию внешнего дыхания (включая исследование диффузной емкости монооксида углерода – чувствительный тест наличия интерстициальной легочной патологии).
• Выполнить рентгенографию легких.
• Выполнить лабораторные тесты – общий анализ крови, печеночные ферменты, креатинин, сывороточный кальций, азот в моче.

Прогноз при беременности:

• Пациентки с I и II стадиями и незначительными внелегочными проявлениями в целом имеют благоприятные исходы беременности.
• При более тяжелых степенях заболевания возможно прогрессирование саркоидоза и необходимость проведения терапии, что вероятно, может осложнить течение беременности.
• Как правило, используемые препараты не оказывают побочного эффекта на плод.

Ведение беременности

Обследование:

• Одышка является одним из проявлений нормальной беременности, но может быть и симптомом саркоидоза II стадии.
• Жалобы на нарастающую одышку у беременной с саркоидозом диктуют необходимость определения сатурации кислорода (SaO2) в покое и после физической нагрузки, проведения рентгенографии легких, определения функции внешнего дыхания, в том числе диффузной емкости монооксида углерода.
• Определение клеточного состава крови, печеночных ферментов, креатинина, кальция, необходимо проводить не реже одного раза в триместр.
• В некоторых случаях для определения распространения заболевания необходимо проведения высокоразрешающей компьютерной томографии. Это исследование не противопоказано при беременности.
• Болезненность суставов и узловатая эритема могут свидетельствовать о прогрессировании саркоидоза, хотя эти симптомы встречаются и при нормальной беременности.
• У пациенток с саркоидозом может развиваться гиперкальциемия, частично провоцируемая также употреблением витамина D.
• Даже при нормальном уровне кальция в крови, связанная с саркоидозом гиперурикемия может приводить к нефрокальцинозу.

Лечение

• Системные кортикостероиды назначаются при наличии симптомов саркоидоза: 1мг/кг преднизолона в сутки. При наличии соответствующих показаний польза от назначения глюкокортикоидов при беременности превышает их потенциальный вред.
• При необходимости лечения другими препаратами (см. выше) требуется тщательно оценивать необходимость применения этих медикаментов и их возможных эмбрио- и фетотоксичный эффект.
• Лечение и контроль за эффективностью лечения проводят совместно пульмонолог и акушер-гинеколог.

Следует помнить: беременным с саркоидозом противопоказан прием витамина D и препаратов кальция.

Родоразрешение

• При наличии поражения паренхимы легких предпочтительнее использование эпидуральной анестезии, а не общего обезболивания.
• Женщинам, получавшим глюкокортикоиды более 2 недель в течение предшествующего года, следует назначать стрессовые дозы стероидов во время родов и в течение суток после родов по схеме, указанной в разделе «Ведение и родоразрешение беременных с бронхиальной астмой».

Послеродовый период: не существует каких-либо специфичных рекомендаций по ведению послеродового периода у женщин с саркоидозом.

Еще раз напоминаем: гиперкальциемия у матери теоретически может привести к гипокальциемии и тетании у новорожденных.