Новые лекарственные средства в лечении бактериальных кератитов и хламидийных конъюнктивитов
Московский Научно-Исследовательский Институт
Глазных Болезней им. Гельмгольца
Отдел инфекционных и аллергических заболеваний глаз
МОСКВА - 1998
АННОТАЦИЯ
Пособие посвящено актуальным проблемам здравоохранения — лечению бактериальных кератитов и хламидийных конъюнктивитов и содержит изложение новых методов лечения этих заболеваний. Предлагаемые авторами рациональные схемы комплексного лечения бактериальных кератитов и хламидийного конъюнктивита включают неиспользовавшиеся ранее антибиотики-фторхинолоны и позволяют значительно повысить эффективность и сократить длительность медикаментозного лечения.
Методическое пособие предназначено для врачей-офтальмологов глазных стационаров и кабинетов поликлиник.
Методическое пособие составили сотрудники Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца: профессор, доктор медицинских наук Ю.Ф. Майчук, научный сотрудник Л.А. Кононенко, кандидат медицинских наук Вахова Е.С.
ВВЕДЕНИЕ
Воспалительные заболевания глаз остаются серьезной социальной проблемой практической офтальмологии как причина временной нетрудоспособности (80%) и как причина слепоты (10 - 30%). Больные с воспалительными заболеваниями глаз занимают первое место среди обращающихся на амбулаторный прием - 40,2%, что составляет по Российской Федерации около 16 млн. в год.
Среди воспалительных заболеваний глаз особые трудности в лечении представляют бактериальные кератиты, обычно протекающие как язва роговицы, почти всегда заканчивающиеся помутнением роговицы и потерей зрения в той или иной степени, и хламидийные конъюнктивиты, нередко начинающиеся в острой драматической форме.
Появление в последние годы новых антибактериальных средств открывает широкие возможности в эффективной терапии и предупреждении тяжелых осложнений.
В методическом пособии рассмотрены основные новые антибактериальные препараты и их рациональное использование при различных заболеваниях по данным зарубежных глазных клиник и по клиническому опыту Отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. При этом следует иметь в виду, что рациональная химиотерапия предусматривает наряду с применением эффективных антибактериальных препаратов также вспомогательные средства противовоспалительной и репаративной терапии.
НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНЫХ КЕРАТИТОВ И ХЛАМИДИЙНЫХ КОНЪЮНКТИВИТОВ
Последние годы ознаменовались внедрением в офтальмологическую практику целого ряда средств эффективной антибактериальной терапии системного и местного применения. Рассмотрим основные фармакологические характеристики и методы применения следующих новых препаратов.
Для системного применения был использован препарат ломефлоксацин (Максаквин), разработана схема его применения для системного лечения бактериальных кератитов и хламидийного конъюнктивита.
Для местного применения при указанных заболеваниях были использованы новые лекарственные средства:
— Окацин (ломефлоксацин 0,3%), глазные капли;
— Тобрекс (тобрамицин 0,3%), глазные капли и мазь;
— Витабакт (пиклоксидин 0,05%), глазные капли;
— Колбиоцин, глазные капли и мазь;
— Эубетал, глазные капли и мазь.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Максаквин (Maxaquin) — ломефлоксацин (Lomefloxacin hydrochloridum) — дифторхинолон, содержит дополнительный атом фтора. Такое строение значительно улучшило фармакокинетические свойства препарата, обеспечило устойчивость молекулы к биотрансформации в организме, что практически исключает нежелательные взаимодействия ломефлоксацина с некоторыми другими фармакологическими препаратами. В состав Максаквина входит 441,6 мг ломефлоксацина гидрохлорида, что соответствует 400 мг ломефлоксацина основания.
Механизм действия Максаквина аналогичен другим фторхинолонам и связан с избирательным ингибированием ДНК-гиразы бактерий, ответственной за нормальный биосинтез и репликацию ДНК бактерий.
Максаквин — антибактериальный препарат широкого спектра действия. Высоко чувствительными к нему являются грамположительные бактерии (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae), грамотрицательные (Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter diversus, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis), Максаквин также высокоэффективен в отношении Neisseria gonorrhoeae и других микроорганизмов (Chlamydia trachomatis).
Препарат быстро и практически полностью всасывается при приеме внутрь: биодоступность Максаквина составляет почти 100%, и достаточно медленно выводится из организма (период полувыведения в среднем составляет 7 ч).
Выделяется Максаквин из организма с мочой в основном в неизменном виде, выведение пропорционально принятой дозе и составляет 46 - 69% за 24 ч.
Противопоказанием для применения Максаквина является плохая переносимость препаратов группы хинолонов. Как и другие хинолоны, Максаквин не рекомендуется назначать беременным женщинам, детям и подросткам.
В процессе лечения Максаквином необходимо избегать пребывания на солнце и УФ-облучения во избежание развития фотодерматоза.
Производитель препарата фирма "Серл"
("Searle', США), которая выпускает ломефлоксацин под названием Максаквин (Maxaquin).Окацин
(Okacin) — ломефлоксацин 0,3% (Lomefloxacin) — высокоэффективное синтетическое химиотерапевтическое средство широкого спектра действия, выпускаемое в виде глазных капель по 5 мл во флаконе. Производитель препарата — лаборатория CIBA VISION, Франция.
Окацин относится к группе антимикробных препаратов дифторхинолонов из класса хинолонов. Высокочувствительными к Окацину являются грамположительные бактерии
(Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus); грамотрицательные (Citrobacter diversus, Enterobacter cloace, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria sp.) и другие микроорганизмы (Clamydia trachomatis).
Противопоказанием для применения Окацина является гиперчувствительность к препаратам хинолонового ряда. Тобрекс (тобрамицин 0,3%)
Тобрекс (Тобрамицин) — антибиотик широкого спектра действия, хорошо растворимый в воде, относящийся к группе аминогликозидов и обладающий бактерицидным действием. Препарат высоко активен в отношении грамотрицательных микроорганизмов
Противопоказанием для назначения Тобрекса является гиперчувствительность к препаратам аминогликозидов.
Витабакт
(Vitabact) — пиклоксидин 0,05% (Picloxydine) — антисептик с широким антибактериальным спектром действия. В состав глазных капель Витабакт входит антисептический препарат пиклоксидин дигидрохлорид 0,05%.
Производитель препарата - лаборатория
CIBA VISION, Франция.
Витабакт эффективен против многих видов бактерий, вызывающих такие широко распространенные инфекционные заболевания глаз, как конъюнктивиты острые и хронические, блефароконъюнктивиты, блефариты. Как антисептическое средство Витабакт применяется и при тяжелых заболеваниях роговицы таких, как кератиты, язва роговицы. В отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца проходили курс амбулаторного и стационарного лечения больные, у которых была обнаружена микрофлора: стафилококк патогенный, пневмококк, стафилококк + пневмококк, стрептококк, кишечная палочка, палочка Ксероза. При использовании в лечении глазных капель Витабакт положительный терапевтический эффект отмечен у всех больных.
Витабакт обладает хорошей переносимостью, противопоказанием к применению может служить аллергия на один из компонентов препарата.
Колбиоцин
(Colbiocin) - антибактериальный препарат, выпускающийся в виде глазных капель и мази. Производитель — фирма SIFI, Италия. В 100 мл глазных капель Колбиоцин содержатся вещества: хлорамфеникол 4 мг; колистин 18.000.000 М.Е.; ролитетрациклин 5 мг, соответствующий 4,21 мг тетрациклина. В 1 г глазной мази Колбиоцин содержится: хлорамфеникол 10 мг, колистин 18.000.000 М.Е., тетрациклин 5 мг. Глазные капли выпускаются во флаконе по 5 мл, глазная мазь в тубе по 5 г.
Колбиоцин — антибактериальный противовоспалительный препарат, обладающий широким спектром действия. Высоко активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (в том числе
Pseudomonas aeruginosa), спирохет, хламидий, микоплазм, риккетсий, амеб. Противопоказанием к применению является индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Эубетал антибиотик
(Eubetal antibiotico) выпускается в виде глазных капель во флаконе емкостью 3 мл, и глазной мази в тубе 3 гр. Изготовитель фирма SIFI, Италия. В 1 мл глазных капель Эубетал содержатся: бетаметазон динатрий фосфат 1 мг; хлорамфеникол 4 мг; колистин 18.000.000. М.Е.; ролитетрациклин 5 мг, который соответствует 4,21 мг тетрациклина.
В 1 г мази содержатся: бетаметазон динатрий фосфат 1 мг; хлорамфеникол 10 мг; колистин 18.000.000 М.Е.; тетрациклин 5 мг.
Эубетал — комбинированный препарат для местного применения в офтальмологии, оказывает выраженное антибактериальное, противовоспалительное и противоаллергическое действие. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (в том числе
Pseudomonas и Haemophilus), воздействует на микоплазмы, риккетсии, хламидии и амебы. Противопоказанием к применению являются: повышенная чувствительность к компонентам препарата, повышенное внутриглазное давление, заболевания роговицы в стадии изъязвления (положительный тест с флюоресцеином), эрозия роговицы, угроза перфорации роговицы.
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КЕРАТИТЫ (ЯЗВА РОГОВИЦЫ)
Эпидемиология
Кератит —
(keratitis) — воспаление роговицы различной этиологии.
Среди этиологических факторов, обусловливающих роговичную патологию, бактериальная инфекция, первичная и вторичная, составляет 12,9%, занимая второе место после офтальмогерпеса (66,4%).
Роговичная патология как причина понижения и потери зрения занимает важное место среди основных причин слепоты.
Анализ наблюдаемых больных, находившихся на стационарном лечении в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, позволяет выделить 2 группы экзогенных факторов возникновения бактериальных кератитов и язв роговицы:
I группа — травматические повреждения роговицы, вызванные инородными телами, ожогами. Вегетирующая флора в конъюнктивальном мешке становится причиной возникновения воспаления при глазных хирургических вмешательствах. У некоторых больных с бактериальными кератитами свою роль играют микротравмы, возникшие при ношении контактных линз и нарушении гигиены их хранения.
II группа — длительное течение герпетических кератитов при нерациональном применении кортикостероидов, противовирусных средств, антибиотиков, анестетиков, вызывающих дисбактериоз флоры конъюнктивального мешка.
К эндогенным факторам необходимо отнести наличие в организме очагов хронической инфекции (синуситы, кариозные зубы и т.д.) Наиболее частыми возбудителями бактериальных язв роговицы (более 80% всех случаев) являются:
Клиника
Основными признаками кератита являются:
1) болевой синдром;
2) корнеальный синдром: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм;
3) наличие перикорнеальной или смешанной инъекции;
4) наличие инфильтрата роговицы, сопровождающееся нарушением прозрачности, зеркальности, блеска и чувствительности роговицы.
Воспалительные инфильтраты могут иметь различную форму, величину и глубину расположения: точечные, округлые, в виде веточки, штрихов или диффузно захватывающие всю роговицу.
Цвет инфильтрата зависит главным образом от клеточного состава. Сероватый цвет имеет инфильтрат с небольшим количеством клеток лимфоидного ряда. При гнойных кератитах инфильтрат принимает желтоватый, а при значительной васкуляризации приобретает ржавый оттенок. Границы инфильтрата нечеткие, что определяется выраженным отеком окружающих участков стромы роговицы.
При наличии воспалительного инфильтрата роговица теряет блеск, зеркальность, она становится шероховатой, могут появляться зоны изъязвления и истончения стромы.
Гнойные бактериальные инфильтраты обычно сопровождаются значительным некрозом ткани и, как правило, распадаются и изъязвляются.
При переходе воспалительного процесса на глубжележащие оболочки глаза - радужку, цилиарное тело, развивается кератоирит, кератоиридоциклит, кератоувеит. В этом случае заболевание сопровождается отложением преципитатов на эндотелии, появлением фибрина во влаге передней камеры, гипопионом.
В случае перфорации гнойной язвы роговицы могут возникнуть тяжелые осложнения: гнойный эндофтальмит, вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока и симпатическая офтальмия.
Диагностика
Диагностика бактериальных кератитов и язв роговицы основывается на данных анамнеза, типичной клинической картины, а так же на результатах бактериологического обследования больных путем диагностики с микроскопическим исследованием соскобов с инфильтрата роговицы и посевов патогистологического материала на бульонную среду и среду Сабуро с последующим определением возбудителя бактериальной инфекции.
В наших наблюдениях при бактериологическом исследовании мазков и посевов, взятых с конъюнктивы век и роговицы у 45 больных с бактериальными кератитами и язвами роговицы, у 34 человек была обнаружена патогенная микрофлора: стафилококк патогенный у 9 больных, пневмококк у 11 больных, сочетание роста стафилококка и пневмококка у 7 больных, синегнойная палочка — у 7 больных.
За последние годы арсенал средств, применяемых в лечении бактериальных язв роговицы, пополнился новыми разработками и может быть суммирован следующим образом в зависимости от характера возбудителя.
Терапия при язвах роговицы, вызванных синегнойной палочкой
При язве роговицы, вызванной синегнойной палочкой, молниеносное течение воспалительного процесса может привести к перфорации через 2-3 дня от начала заболевания. В этом случае главным в лечении являются новые группы антибиотиков: хинолоны, аминогликозиды и некоторые цефалоспорины. Ломефлоксацин (окацин), норфлоксацин (чиброксин), ципрофлоксацин (цилоксан), тобрамицин (Тобрекс), гентамицин + полимиксин, амикацин, колбиоцин (тетрациклин) применяются в виде инстилляций, 5 - 8 раз в день. Антибактериальную терапию дополняют инстилляции противовоспалительных препаратов, мидриатиков, препаратов регенерирующего и эпителизирующего действия.
Гентамицин, тобрамицин, амикацин применяются в виде парабульбарных и внутримышечных инъекций.
Максаквин (ломефлоксацин) оказался наиболее перспективным в комплексном лечении бактериальных кератитов и язв роговицы. В наших наблюдениях группу больных с заболеваниями роговицы бактериальной этиологии составили 45 человек, из них 20 больных с кератоувеитом, 4 больных с кератоувеитом с изъязвлением, 11 больных с язвой роговицы, 5 больных со стромальным кератитом (один из которых акантамебный), 5 - со стромальным кератитом с изъязвлением, (2 из которых акантамебные). Системный курс Максаквина включал: по 1 таблетке (400 мг) 2 раза в день в течение 5 дней при кератитах и язвах роговицы средней тяжести. При тяжелых язвах продолжительность лечения составляла 10 дней. При анализе результатов лечения препаратом Максаквин учитывали сроки исчезновения микрофлоры из мазков и посевов, а также исчезновение клинических симптомов заболевания. Выздоровление наступило у всех больных в сроки 20-35 дней, т.е. быстрее, чем при применении других препаратов.
В лечении инфекции глаз, вызванной синегнойной палочкой, особая роль отводится хинолоновым антибиотикам, применяемым местно и внутрь (Таблица 1).
Таблица 1
Выбор препаратов антибактериальной терапии при язве
роговицы, вызванной синегнойной палочкой.
|
Местно |
Системное — инъекции |
|
Ломефлоксацин (Окацин) |
Гентамицин |
|
Ципрофлоксацин (Цилоксан) |
Тобрамицин |
|
Тобрамицин (Тобрекс), Гентамицин + Полимиксин |
Амикацин |
|
Амикацин |
Цефотаксим |
|
Колбиоцин (Тетрациклин) |
Цефтазидим |
|
Экстраокулярная инфузия |
|
|
Инъекции парабульбарные |
Системное — внутрь |
|
Тобрамицин |
Ломефлоксацин (Максаквин) |
|
Гентамицин |
|
|
Амикацин |
|
|
Цефотаксим |
Терапия при язвах роговицы,
При язве роговицы, вызванной стафилококками, стрептококками, пневмококком, главным в лечении является местное и системное применение антибиотиков и сульфаниламидов (Таблица 2). Наиболее перспективными в этих случаях являются антибактериальные препараты нового поколения — хинолоны: ломефлоксацин (Максаквин для системного, Окацин для местного применения), цефалоспорины: цефазолин, цефтриаксон - парабульбарно и внутримышечно, глазные капли: Сульфапиридазин, Тобрекс, Витабакт; глазные мази: Колбиоцин, Эубетал.
Таблица 2
Выбор препаратов антибактериальной терапии при язве роговицы,
вызванной стафилококком, стрептококком
|
Местно |
Системное — инъекции |
|
Окацин (Ломефлоксацин) |
Ципрофлоксацин (Сифлокс) |
|
Тобрекс (Тобрамицин) |
Эритромицин |
|
Колбиоцин (Тетрациклин) |
Цефазолин (Кефзол) |
|
Эубетал (Тетрациклин + Бетаметазон) |
Цефаклор (Цеклор) |
|
Витабакт (Пиклоксидин) |
Азитромицин |
|
Левомицетин |
Доксициклин |
|
Сульфапиридазин, Сульфацил натрия |
|
|
Эктерицид |
|
|
Инъекции парабульбарные |
Системное — внутрь |
|
Тобрамицин, Амикацин |
Ломефлоксацин (Максаквин) |
|
Цефазолин |
|
|
Цефтриаксон |
ХЛАМИДИЙНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЯ
Хламидийный конъюнктивит взрослых (паратрахома, офтальмохламидиоз) развивается при попадании на слизистую оболочку глаза инфицированного отделяемого из пораженных хламидиями глаз или урогенитального тракта и составляет от 10 до 14% случаев конъюнктивитов. Наблюдаются и эпидемические вспышки заболевания при купании в загрязненных водоемах. Инкубационный период 7-14 дней. Поражается обычно один глаз, или сначала один, а затем другой, но в менее тяжелой форме. Характерно обильное гнойное отделяемое, отек век. Для хламидийного конъюнктивита характерны крупные фолликулы, расположенные рядами на конъюнктиве нижнего века и нижнего свода, отек, инфильтрация и выраженная гиперемия слизистой. Как правило, в воспалительный процесс вовлекается верхний лимб (микропанус) и прилежащая роговица (эпителиальный мелкоточечный кератит). Увеличены и безболезненны при пальпации предушные лимфоузлы на стороне пораженного глаза, с этой же стороны могут отмечаться явления евстахеита или отита. Более чем в половине случаев удается выявить сопутствующую урогенитальную хламидийную инфекцию.
Для диагностики хламидийного конъюнктивита используют бактериоскопический и бактериологический анализы, серологические (выявление антител) и иммунологические методы (например, выявление антигена с помощью иммуноферментного анализа), а также методы молекулярной микробиологии (в частности, ДНК-гибридизацию и полимеразную цепную реакцию). Каждый метод имеет свои достоинства и недостатки, различную диагностическую ценность. Лечение Больным с хламидийным конъюнктивитом проводится комплексное системное и местное лечение, при необходимости проводят лечение у гинеколога или уролога. Проведенные нами клинические наблюдения, охватывающие около ста стационарных и амбулаторных больных с хламидийным конъюнктивитом, позволяют рекомендовать методику, включающую общее и местное лечение: 10-дневный курс Максаквина (ломефлоксацина) по 1 таблетке (400 мг) 1 раз в день в сочетании с одним из препаратов для местной терапии: Эубетал,
По нашим наблюдениям, такая схема лечения была наиболее эффективна, что проявлялось в более активной резорбции инфильтрации и фолликулов конъюнктивы, уменьшении явлений кератита и лимбита. В конечном итоге это привело к значительному сокращению длительности лечения по сравнению с пациентами, получавшими
такое же местное лечение, а системно - ципрофлоксацин или тетрациклин (таблица 3).
Таблица 3
Эффективность ломефлоксацина в комплексном лечении хламидийного конъюнктивита
|
Лечение |
Число больных |
Длительность лечения, дни |
Сроки исчезновения фолликулов, дни |
Сроки резорбции инфильтрации, дни |
|
I группа (ломефлоксацин + местное) |
22 |
20,5±1,2 |
17,9±1,3 |
19,8±1,4 |
|
II группа (ципрофлоксацин + местное) |
22 |
21,1±1,9 |
18,6±1,2 |
20,2±1,1 |
|
III группа (тетрациклин + местное) |
24 |
25,9±0,8 |
24,1±1,1 |
25,3±0,9 |
При использовании ломефлоксацина удалось сократить длительность лечения в стационаре на 5,4 дня по сравнению с традиционным курсом тетрациклина. Немаловажно, что ломефлоксацин применяли в меньшей суточной дозе, чем ципрофлоксацин, однако по своей эффективности препарат не только не уступал, но и превзошел результат при лечении ципрофлоксацином, что также сказалось на длительности лечения. Все пациенты хорошо переносили ломефлоксацин, не было отмечено побочных проявлений или аллергических реакций на препарат. Учитывая высокую эффективность и безопасность лечения ломефлоксацином, а также доступность для пациентов, его можно считать препаратом выбора при лечении хламидийного конъюнктивита в
При положительной динамике на фоне проводимого лечения число инстилляций капель или аппликаций мази уменьшается в каждую последующую неделю. По нашим наблюдениям, наиболее эффективной оказалась мазь Эубетал: в течение 4 недель излечено 71,8% больных, а в течение 6 недель - 86,4%. Больные, получившие эту мазь, уже в первые дни лечения отмечали субъективное улучшение состояния: уменьшились светобоязнь, слезотечение, гиперемия и отек слизистой,
По терапевтическому эффекту мазь Колбиоцин несколько уступала мази Эубетал, но оба препарата по терапевтической эффективности превосходят тетрациклиновую мазь и субъективно лучше переносятся больными благодаря более нежной мазевой основе. У больных, получавших глазные капли Окацин, был отмечен хороший терапевтический эффект препарата, не было зарегистрировано случаев непереносимости или аллергических реакций. Применение глазных капель
Таким образом, антибиотики-фторхинолоны, в том числе Максаквин, являются несомненными препаратами выбора как для системного, так и для местного лечения хламидийного конъюнктивита, обладая высокой эффективностью и хорошей переносимостью. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проведенные во Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца исследования доказали, что наибольшей терапевтической эффективностью в лечении бактериальных кератитов и хламидийных конъюнктивитов обладает Максаквин (внутрь) в сочетании с местным применением глазных капель и мазей (Окацин, Тобрекс, Колбиоцин, Эубетал, Витабакт). Разработанные рациональные схемы применения Максаквина в сочетании с местными препаратами показали высокую эффективность в лечении бактериальных кератитов и хламидийного конъюнктивита. Исследования подтвердили хорошую переносимость Максаквина, не было отмечено аллергических реакций при его применении, не отмечалось побочных эффектов.
Ваш комментарий