Проблемы регионарной анестезии в педиатрической практике при операциях на конечностях у детей

Лешкевич А.И., Михельсон В.А., Ражев С.В., Торшин В.А.

Детская городская клиническая больница №13 им. Н. Ф. Филатова г.Москва ( главный врач Лукин Г.И.,). Кафедра детской хирургии РГМУ ( зав. кафедрой - академик РАМН, проф. Исаков Ю.Ф.)

www.rusanesth.com

В последнее десятилетие центральные и периферические регионарные блокады составляют неотъемлемый компонент анестезиологической практики в травматологии и ортопедии. В настоящее время 60 - 80% травматологических и ортопедических операций у взрослых пациентов выполняются под регионарной анестезией.(1)
Наш опыт применения проводниковых блокад у детей, дает нам основание считать, что методы и принципы регионарной анестезии, используемые у взрослых пациентов, применимы в педиатрической практике и являются наиболее физиологичными и эффективными при операциях на конечностях.
Комбинация общей и регионарной анестезии ("cбалансированная регионарная анестезия") имеет следующие преимущества: cнижение во время операции потребности в общих анестетиках и анальгетиках, ускорение и облегчение выхода ребенка из анестезии; анальгетики наркотического и ненаркотического ряда, вводимые парентерально не обеспечивают настолько эффективную и длительную анальгезию в послеоперационном периоде, как местные анестетики при использовании в регионарной анестезии; снижение количества анестетиков и анальгетиков в интра - и послеоперационном периоде снижает риск развития респираторной депрессии; местные анестетики введенные в периневральное пространство улучшают трофику тканей при травмах и заболеваниях конечности за счет снятия рефлекторного спазма сосудов и увеличения объемной скорости кровотока.
В последние годы проблеме боли у детей посвящено много работ, и исследования проведенные во многих клиниках подтвердили значимость этой проблемы. Mather и Mackie анализировали частоту послеоперационной боли у 170 детей и отметили, что в день операции не испытывали боли только 25% детей, тогда как на сильные боли жаловались 13% из них. На следующий день после операции болей не было у 53% детей, но у 17% они оставались сильными. Всего же 48% детей испытывали сильные боли хотя бы в один из этих дней. (4)Понятна проблема детских анестезиологов, которым необходимы методы, позволяющие купировать болевой синдром не только в раннем послеоперационном периоде, но и  на следующие сутки после операции.
С технической точки зрения, важным моментом при использовании регионарной анестезии у детей, является точная идентификация периневрального пространства. Связано это с тем, что блок выполняется под общей анестезией и главный критерий нахождения иглы в непосредственной близости от нерва, используемый у взрослых пациентов, наличие парестезий, теряет свою актуальность. Решение проблемы состоит в 3 - х аспектах: наиболее простым вариантом является использование нейромышечного стимулятора. Эффективность, использования данного прибора широко освящена в работах Dallens (7); однако в большинстве клиник, прибор отсутствует, это касается и нашей клиники, в которой уже 5 лет используются периферические блокады у детей. Решение проблемы мы нашли в использовании методов, которые имеют наиболее четкие анатомические и сенсорные критерии. К данным методам относятся блокада плечевого сплетения аксиллярным доступом по Winnie и Collins, блокада бедренного нерва, бокового кожного нерва бедра, fascia iliaca compartment blosk. Использование специальных игл, с коротким срезом ("immobile nidle"), и специальных наборов для продленной анестезии периферических нервов, которые значительно улучшают эффективность методики и успешное выполнение блока.    
Наиболее распространенными местными анестетиками, используемыми в детской анестезиологии, является группа амино - амидов. Бупивакаин - препарат длительного действия, ставший "золотым стандартом" регионарной анестезии, наиболее отвечает всем требованиям анестезиолога, таким как, анальгетическая мощность и продолжительность действия. Период обезболивающего действия при проведении периферической блокады состовляет 6 - 8 часов, а при эпидуральной блокаде 4 - 6 часов. Бупивакаин обладает наиболее длительным фармакологически эффективным периодом действия и является препаратом выбора при проведении регионарной анестезии у детей в 0,125 - 0,25% концентрации, которая вызывает выраженный сенсорный блок с минимальной моторной блокадой.
Лидокаин, который по прежнему широко применяется в нашей стране, обладает наиболее коротким латентным периодом (10 - 15 мин.), и значительно меньшей, чем у бупивакаина токсичность. Эти его качества очень ценны для детского анестезиолога, но к сожалению период его действия (90 - 120 мин.), не может обеспечить эффективной аналгезии на длительное время после операции. Решение этой проблемы, состоит во внедрение продленных методов регионарных блокад, с возможностью постоянной инфузии местных анестетиков в эпидуральное или периневральное пространство, что ставит его эффективность на один уровень с другими анестетиками амидного ряда и позволяет широко применять в детской анестезиологической практике.
Появившийся недавно на рынке лекарственных препаратов, ропивакаин " Naropin" (ASTRA), проходит клинические испытания, первые опыты применения данного препарата свидетельствуют о том, что скоро он найдет еще более широкое применение в практике, чем бупивакаин. Длительность обезболивающего периода препарата составляет, как и у бупивакаина 6 - 8 часов, латентный период 20 - 30 мин.. Самое главное его качество, вызывающее огромный интерес к этому анестетику у детских анестезиологов, это значительно сниженная токсичность. Некоторые предварительное исследования показали, что переносимость ропивакаина на 25% лучше, чем бупивакаина. Первые симптомы токсичночти со стороны ЦНС появляются при концентрации в плазме 0,3 мг/л бупивакаина, а при введении ропивакаина  0,6 мг/л.(8) Поэтому, вероятно, ропивакаин станет анестетиком 21 века, и анестетиком выбора в детской анестезиологической практике. 

Регионарная анестезия при операциях на нижних конечностях 

При операциях на нижних конечностях у детей используется   центральная эпидуральная блокада на люмбальном и каудальном уровнях, а также блокада нервов поясничного сплетения в зависимости от зоны хирургического вмешательства, длительности и травматичности операции.
 Длительные реконструктивные операции по поводу переломов бедренной кости, костей голени с металлоостеосинтезом, с наложением аппарата Илизарова, при патологии в области тазобедренного сустава, особенно у детей старшего возраста, продолжительностью более 60 минут и необходимостью в длительной и эффективной послеоперационной аналгезии, требуют комбинирования общей анестезии с продленной эпидуральной анальгезией на люмбальном уровне.
При оперативных вмешательствах в области таза, бедер и коленных суставов катетеризируют эпидуральное пространство на уровне L3 - L4 сегментов и катетер проводят в краниальном направлении на 4 - 5 см. Когда оперативное вмешательство проводится ниже коленных суставов, эпидуральное пространство пунктируют на том же уровне, но катетер продвигают в каудальном направлении. Нагрузочная доза 2% лидокаина при постоянной инфузии составляет 5 мг/кг. Через 10 - 15 минут после введения нагрузочной дозы начинают постоянную эпидуральную инфузию 1% раствора лидокаина со скоростью 0,2 - 0,3 мл/кг/час в течение всей операции и в послеоперационном периоде до момента удаления эпидурального катетера. Данная скорость инфузии безопасна, и не вызывает токсического эффекта у детей (2).  Методика продленной эпидуральной блокады позволяет обеспечить обезболивание в послеоперационном периоде до нескольких суток.
Нагрузочная доза 0,25% раствора бупивакаина при эпидуральном введении состовляет 0,5 - 0,75 мл/кг ( максимально не более 20 мл). При пересчете на кг массы тела, общая доза анестетика не должна превышать 2 мг/кг. В дальнейшем поддерживая уровень аналгезии объем местного анестетика вводится тот же, но снижается концентрация раствора до 1/2 от исходной. Периодические болюсные инъекции проводятся через каждые 6 часов, постоянная эпидуральная инфузия проводится со скоростью 0,2 - 0,3 мг/кг/час 0,125% раствора бупивакаина.
Каудальная эпидуральная анестезия местными анестетиками в комбинации с поверхностной общей анестезией, является широко распространенным методом анестезиологического обеспечения при операциях по поводу врожденного вывиха бедра, коррекции различных деформаций костей таза, повреждений тазобедренного сустава и коррекции косолапости, особенно у детей младшего возраста. Уровень анестезии создаваемый каудальной блокадой - это область тазового кольца, нижней трети голени и стопы.
Методика каудальной эпидуральной блокады заключается в пункции эпидурального пространства через крестцово-копчиковую мембрану, т.е. значительно ниже уровня на котором оканчивается спинной мозг и твердая мозговая оболочка. Вследствие этого, осложнения, связанные с методикой создания каудального эпидурального блока, в отличие от эпидуральной анестезии на люмбальном уровне, достаточно редки.
Для расчета объема местного анестетика для каудальной эпидуральной аналгезии придерживаются схемы предложенной Аrmitadge: при блокаде люмбо - сакральных сегментов необходимый объем местного анестетика составляет 0.5 мл/кг, для люмбально - торакальных сегментов - 1 мл/кг, для среднегрудных сегментов - 1.25 мл/кг. Объемы более 20 мл не используют, так как для более высоких уровней сегментарной аналгезии целесообразнее использовать люмбальный доступ и, следовательно, меньшую дозу местного анестетика.
Дополнительное введение наркотических анальгетиков, в комбинации с  местными анестетиками, в эпидуральное пространство обеспечивает более быстрое наступление аналгезии и значительно улучшает ее качество за счет блокады поступления ноцицептивной информации от поврежденных тканей к нейрональной системе задних рогов спинного мозга на разных уровнях проведения.
В работе Э. Г. Агавеляна, были получены статистически достоверные данные в длительности периода аналгезии у детей, которые подтвердили факт потенцирования и пролонгирования аналгетического эффекта местного анестетика добавлением опиоидов. При добавлении промедола в дозе 0.1 мг/кг обеспечивается эффективная анальгезия в зоне блокированных кожных дерматомов в среднем на протяжении 14 - 15 часов; в дозе 0.2 мг/кг - не менее 18 - 20 часов от момента введения в каудальное эпидуральное пространство.(3)
Тем самым, однократно используя каудальную эпидуральную блокаду мы практически обеспечиваем прекрасный уровень анальгезии в послеоперационном периоде до 20 часов, без введения наркотических и ненаркотических анальгетиков.
Абсолютными противопоказаниями к эпидуральной аналгезии являются воспалительные изменения в области предпологаемой пункции, генерализованная инфекция, шоковые состояния, повышенная чувствительность к местным анестетикам.
Относительные противопоказания: деформация или другие изменения позвоночника, заболевания центральной или периферической нервной системы, гиповолемия, сердечно - сосудистая недостаточность, нарушения свертывающей системы крови.
При операциях на конечностях до 60 мин., когда нет необходимости в длительном послеоперационном обезболивании, вполне применимы периферические блокады нервных сплетений на различных уровнях, которые обеспечивают более ограниченную и локализованную анестезию,

достаточную при этих операциях. Блокада нервов поясничного сплетения ( бедренного, бокового кожного нерва бедра и запирательного) используется при операциях в области бедра и медиальной поверхности голени ( удаление новообразований, удаление пластин после металлоостеосинтеза и т. п. ), для снятия болей в послеоперационном периоде, при различных манипуляциях на мягких тканях бедра, таких как хирургическая обработка ран, биопсия мышц бедра, пересадка тканей, операции и диагностические манипуляции на коленном суставе ( артроскопия, артротомия).

Табл. №1. Объемы местных анестетиков (мл) для блокады нервов поясничного сплетения. 

Тип блокады	Вес больного (кг)
	2 – 10	15	20	25	30	40
n. femoralis	0, 7 мл/кг	8	12	15	17,5	20
n. obturatorius	0,3 мл/кг	4	4	5	5	6
Боковой кожный нерв бедра	0, 3 мл/кг	4	5	6	7	8

Использование представленных в табл. №1 объемов местных анестетиков, обеспечичает достаточно хорошую анестезию в зонах иннервации нервов поясничного сплетения. Необходимо обязательно пересчитывать количество препарата на кг веса тела ребенка, потому что уровень анестетика в плазме крови определяется только одним фактором, количеством вещества введенного в периневральное пространство, а не объемом или концентрацией препарата. Доза лидокаина не должна превышать 5 мг/кг без адреналина и 7 мг/кг с адреналином в разведении 1:200 000, бупивакаин не должен превышать 2 мг/кг. 
Наиболее предпочтительным в детской практике является использование комбинированных блокад, которые позволяют одной инъекцией блокировать сразу три нерва исходящих из поясничного сплетения. Особенно эффективен в использовании fascia iliaca compartment block ( блокада фасциального пространства подвздошной мышцы ) потому что, по этой методике бедренный нерв блокируется практически всегда, боковой кожный нерв бедра блокируется в 90%, а запирательный в 75% случаев. Методика “ двух щелчков” (при прохождении иглой фасции lata и фасции iliaca ниже илиоингвинальной связки  ) выполнения блока проста и может применяться, как в экстренных условиях, так при плановых оперативных вмешательствах. Зона анестезии захватывающая практически всю поверхность бедра, позволяет проводить любые манипуляции и операции в данной области. Объемы местных анестетиков для проведения комбинированных блокад представлены в табл. №2.

Страницы: 1 2 3