Инфекции органов мочевой системы у детей

Микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы занимают второе место среди инфекций детского возраста и являются наиболее многочисленной группой в нефрологической практике. Они характеризуются не только высокой частотой встречаемости, но и склонностью к рецидивам, особенно на фоне аномалий мочевых путей. Именно поэтому микробные поражения почек являются наиболее частой причиной развития хронической почечной недостаточности в детском возрасте.

Условно все инфекции мочевой системы в зависимости от локализации процесса можно разделить на две группы: инфекции нижних мочевых путей и верхних. Инфекции нижних мочевых путей вовлекают в воспалительный процесс уретру и мочевой пузырь (уретрит, уретральный синдром, цистит). Микробное поражение верхних мочевых путей приводит к развитию пиелонефрита и осумкованных процессов, например карбункула либо абсцесса почки. Мочеточники, как связывающее звено между почками и мочевым пузырем, изолированно в воспалительный процесс практически не вовлекаются. Основным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим инфекции нижних мочевых путей от верхних, является выраженность организменной реакции на воспаление. При поражении нижних мочевых путей преобладают местные реакции на внедрение микроба без значительных изменений со стороны крови и развития интоксикации. Существуют также и некоторые отличия мочевого синдрома.

Инфекции нижних мочевых путей
Уретрит и уретральный синдром - воспалительный процесс, вызванный микробным воздействием на слизистую оболочку уретры. У мальчиков воспалительный процесс чаще локализуется в нижнем отделе уретры, т.е. развивается типичный уретрит. У девочек, ввиду короткой длины уретры, инфекция быстро распространяется и, как правило, в течение одних-двух суток присоединяется клиника цистита. Учитывая неопределенность локализации патологического процесса у девочек чаще ставится диагноз - уретральный синдром. Инфекция попадает в мочевые пути чаще всего восходящим путем.

Предрасполагающими факторами у мальчиков являются фимоз, баланит, баланопостит, а у девочек - вульвит, вульвовагинит, синехии малых половых губ. В зависимости от длительности заболевания различают острый уретральный синдром или уретрит (до 3 недель) и хронический уретральный синдром (уретрит). Последний в детской практике встречается в основном в подростковом возрасте у мальчиков и связан, как правило, с наличием заболеваний, передающихся половым путем. Клинически уретрит и уретральный синдром характеризуются болями в начале мочеиспускания, императивными (принудительными) позывами и учащением мочеиспусканий, а также выделениями из уретры.

Лабораторными признаками уретрита (уретрального синдрома) являются бактериурия в количестве 10⁴ и выше микробных тел (МТ) в 1 мл и нейтрофильная (более 50% нейтрофилов) лейкоцитурия - более 4х10³ лейкоцитов в 1 мл. Нейтрофильный характер лейкоцитурии выявляется при выполнении уролейкограммы, т.е. морфологического исследования лейкоцитов в пробе по Нечипоренко. Микробная флора обычно представлена грамотрицательными палочками, реже - кокками.

Цистит - микробно-воспалительный процесс в слизистой оболочке мочевого пузыря. Чаще встречается у девочек (около 7% в возрасте до 15 лет). Для цистита, как и для уретрита, наиболее характерен восходящий путь распространения инфекции. Процесс рассматривают как острый при длительности заболевания до 3 месяцев и как хронический при продолжительности более трех месяцев. О рецидиве заболевания говорят в случае повторного эпизода цистита, вызванного тем же возбудителем. В случае реинфекции заболевание обусловлено иным возбудителем. Диагностическими критериями цистита являются наличие дизурических расстройств, боли над лоном в конце мочеиспускания, иногда - субфебрильная температура. Лабораторные признаки представлены бактериурией 10³-10⁵ МТ/мл в средней порции мочи или 103 МТ/мл и выше при заборе мочи катетером, а также любой степенью бактериурии при взятии мочи методом надлобковой пункции (чаще выполняется у новорожденных). При микроскопическом исследовании мочи выявляется нейтрофильная лейкоцитурия, эритроцитурия, микропротеинурия (обусловлена наличием лейкоцитов). Независимо от локализации инфекции в нижних мочевыводящих путях существует ряд общих рекомендаций по проведению диагностических мероприятий.

Обязательным является осмотр наружных половых органов и, при необходимости, консультация гинеколога либо уролога. Проводится ультразвуковое исследование почек, а при наличии варикоцеле или при повышенном диастолическом артериальном давлении - доплеросонография сосудов почек.

После нормализации анализов мочи у девочек при первичном обращении и у всех детей до 5 лет при повторном обращении целесообразно проведение микционной цистограммы. Последняя предусматривает снимок мочевого пузыря во время мочеиспускания с обязательным захватом в поле зрения почек.

У лиц пубертатного возраста, а также при наличии рецидивирующего течения уретрита и цистита проводят исследования с целью выявления внутриклеточных возбудителей: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum. При очевидной истории половых отношений подростка также рекомендуется обследовать на наличие Trichomonas vaginalis и Gardnerella vaginalis. В таких случаях высокоинформативным является метод определения титров специфических антител. Любой титр отличный от нулевого следует рассматривать как положительный тест, требующий консультации специалиста, и, как правило, лечения. В качестве метода неинвазивной диагностики инфекций нижних мочевых путей может быть использована полимеразная цепная реакция (ПЦР). У мальчиков - подростков в качестве субстрата для ее проведения используется вся порция утренней мочи, у девочек - мазок выделений из половых органов. Учитывая, что у детей нередко лейкоцитурия не связана с инфекцией мочевых путей, целесообразно обратить внимание на приведенный алгоритм.

Современные подходы к лечению микробных инфекций органов мочевой системы Лечение уретрита (уретрального синдрома) включает местную терапию и применение уроантисептиков или антибиотиков коротким курсом. Местное лечение состоит в назначении ванночек с антисептиками (например, хлоргексидин 0,5% или фурацилин 1:5000) 2-3 раза в день на протяжении 4-6 дней. Противомикробными препаратами выбора являются ко-тримоксазол (триметоприм+сульфаметаксазол), фуразидин, нитрофурантоин в возрастных дозах длительностью до 5 дней. Ввиду острого развития уретрита и уретрального синдрома провести посев с целью определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам не представляется возможным (в большинстве случаев в этом нет необходимости). При заболеваниях, передающихся половым путем, лучение уретрита проводится по отдельным протоколам и может длиться 14 дней.

Критерием выздоровления при уретрите является отсутствие жалоб и нормальные анализы мочи на протяжении полугода диспансерного наблюдения. Наиболее рациональным методом лечения острого цистита является 3-5-дневный курс уроантисептика. Реже используют однодневное или 7-дневное лечение. В случае хронического течения цистита противомикробные препараты могут применяться в течение 14 дней с возможной их заменой. При этом второй препарат назначается с учетом возбудителя и его чувствительности. Тактика лечения в таких случаях определяется тремя главными факторами. Первый - наличие в анамнезе указаний на снижение барьерных свойств мочевых путей. Второй - наличие элементов обструкции или осумкованных очагов бактериовыделения, которые регистрируются при цистоскопии. Третий - выявление, кроме традиционных микроорганизмов, анаэробов, микроаэрофилов, простейших, клещей либо Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum.
При выделении моноинфекционного возбудителя на осложненном преморбидном фоне (наличие сахарного диабета и др.) или при рецидиве цистита требуется назначение 7-дневного курса антибиотика (уроантисептика), подобранного в соответствии с чувствительностью выделенной культуры.

В случае, если имеет место микробная ассоциация либо отсутствует возможность подбора препарата с учетом чувствительности микроорганизма, целесообразно последовательное или одновременное назначение двух препаратов различных групп по 7 дней каждый. При выявлении простейших, микроаэрофилов, анаэробов или возбудителей с неопределенным положением в таксономичном ряду рациональным является метод поэтапной терапии. Лечение начинают с воздействия на простейших, которые могут быть факультативными хозяевами для других возбудителей. Затем назначают препараты, активные в отношении Gardnerella vaginalis, анаэробов и традиционных бактерий, и, в последнюю очередь, направляют усилия на ликвидацию Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiticum. Таким образом, длительность лечения цистита может увеличиваться до 3-4 недель.

Препаратами выбора в терапии цистита являются уроантисептики: ко-тримоксазол (триметоприм+сульфаметаксазол), фуразидин, нитрофурантоин, нитроксолин. В России разрешены для применения у детей пефлоксацин и ципрофлоксацин (из расчета 10-20 мг/кг массы в сутки). Из антибактериальных препаратов применяют фосфомицин, пенициллины 3-4 поколений, цефалоспорины 2-3 поколений и азитромицин. При наличии анаэробов или простейших назначают метронидазол либо орнидазол. Дозы применяемых препаратов соответствуют общепринятым в педиатрической практике и зависят от возраста ребенка. Антибактериальные препараты других групп использовать в лечении цистита нецелесообразно.

В качестве симптоматической терапии для снятия дизурических явлений назначают спазмоцистенал, феназопиридин, оксибутинин в терапевтических дозах или толтеродин (для детей старше 12 лет) из расчета 0,01 мг/кг в сутки. Последние два препарата могут снижать эвакуаторную способность мочевого пузыря, поэтому при цистите их применяют не более 4 дней.
После окончания лечения цистита при наличии риск-факторов (сахарный диабет, продолжающаяся иммобилизация больного, прием кортикостероидов), а также девочкам в возрасте до 5 лет назначают уроантисептик в профилактической дозе (1/3-1/4 от суточной однократно на ночь) в течение 1-6 месяцев.

При нейрогенном гиперрефлекторном мочевом пузыре, который сопровождается энурезом либо развитием рефлюкса, используют оксибутинин 2,5-5 мг 1-3 раза в день, толтеродин 0,01 мг/кг в сутки в два приема для детей старше 12 лет. В ряде случаев применяют ламотриджин или (после консультации невролога) имипрамин. Нередко назначают физиотерапевтические процедуры, например амплипульс, электрофорез с 0,33% аспирином на область мочевого пузыря, либо магниторезонансную терапию на биологически активные точки. Наличие нейрогенной дисфункции мочевого пузыря требует дополнительной консультации специалистов (уролог, психоневролог, нейрофизиолог) для корректного назначения лечения.
Критерием выздоровления при цистите является отсутствие жалоб и нормальные анализы мочи на протяжении одного года диспансерного наблюдения. Допускается проведение фитопрофилактики реинфекций мочевого пузыря.

Инфекции верхних мочевых путей
Пиелонефрит - микробно-воспалительный процесс в тубулоинтерстициальной ткани почек. В зависимости от течения различают острый (длительностью до 6 месяцев) и хронический пиелонефрит. Острый пиелонефрит делится на первичный и вторичный. При наличии физиологически и анатомически нормального мочевого тракта, нормальной функции почек, отсутствии инфекции нижних мочевых путей, а также нарушений со стороны механизмов защиты организма в целом (сахарный диабет, иммуносупрессивная терапия) можно говорить о первичном (неосложненном) пиелонефрите.

Критериями хронического течения являются длительность процесса (более 6 месяцев) или наличие обструкции мочевыводящих путей. Последняя может быть функциональной (нейрогенное расстройство мочеиспускания, пузырно-мочеточниковый рефлюкс І-ІІ степени) и органической (обусловлена камнем, опухолью, фиброзом, аберрантной артерией, кистозной дисплазией). В зависимости от степени нарушения функции почек выделяют пиелонефрит без нарушения или с нарушением функции почек (острая и хроническая почечная недостаточность).

Рецидив пиелонефрита документируют при наличии клинико-лабораторной симптоматики и выделении того же возбудителя, что имел место при предыдущем эпизоде заболевания. Реинфекция диагностируется при обнаружении иного серотипа возбудителя либо другого микробного агента при посеве мочи. При первичном пиелонефрите возбудитель заболевания попадает в почку, как правило, гематогенным путем, а при вторичном - восходящим путем, поднимаясь из мочевого пузыря. Наиболее частым возбудителем пиелонефрита является кишечная палочка и другая флора кишечника (часто на фоне дисбактериоза). Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дисфункция сфинктера мочевого пузыря, а также рецидивы инфекции нижних мочевых путей являются риск-факторами микробного поражения почек.

Для пиелонефрита характерно наличие экстраренальных симптомов: фебрильная температура, интоксикация, боли в животе (у маленьких детей) или в пояснице (у старших детей). В анализах крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение острофазовых показателей и СОЭ. Мочевой синдром представлен бактериурией более 10⁴ Мт/мл, нейтрофильной лейкоцитурией и микропротеинурией. В случае папиллярного некроза в мочевом осадке присутствуют эритроциты, порой превышающие по количеству лейкоциты. В отличие от инфекции нижних мочевых путей при пиелонефрите наблюдается нейтральная либо щелочная реакция мочи, что связано с массивным размножением бактерий в почке. По этой же причине отмечается позитивная реакция на эстеразу лейкоцитов и нитритный тест (грамотрицательная флора, являющаяся наиболее частой причиной развития пиелонефрита, превращает нитраты в нитриты). Следует помнить, что энтерококки и стафилококки не дают позитивного теста на нитриты, а прием феназопиридина вызывает ложнопозитивный тест на нитриты. В отличие от микропротеинурии, наблюдаемой при инфекциях нижних мочевых путей, при пиелонефрите белок в мочевом осадке имеет тубулярное происхождение. Поэтому степень протеинурии коррелирует со степенью поражения почек микробными агентами. За последние годы заметно возросла информативность и доступность методов исследования мочи. Так, получить информацию о различных показателях можно с помощью тест-полосок, учет которых проводится в ручном либо автоматическом режимах по 2-10 показателям. Современные тест-полоски позволяют также оценить соотношение белок/креатинин, что отражает суммарную функцию почек. Для идентификации возбудителя можно использовать не только традиционные посевы мочи (5-7 дней), но и экспресс-методы. Тесты для 18-24-часового учета степени и вида бактериурии доступны в Украине. Они представляют собой питательную среду, нанесенную на пластиковую пластину, хранящуюся в специальном контейнере. После погружения в исследуемую мочу пластина на 18-24 час. помещается в термостат (37^oС), затем проводится идентификация культур. Автоматизированные системы посева мочи позволяют в течение 48 часов провести идентификацию возбудителя на дифференциально-диагностических средах с определением чувствительности микроба к 20-30 препаратам противомикробного действия.

Обязательными обследованиями у ребенка с пиелонефритом являются УЗИ почек и микционная цистограмма (особенно у детей в возрасте до 5 лет). При наличии признаков обструкции, выявляемых при УЗИ, целесообразно проведение экскреторной урограммы либо компьютерной томографии почек и мочевыводящих путей с усилением магневистом. Незрелость мочевыводящих путей у детей, скрытое течение инфекций нередко обусловливают наличие бессимптомной бактериурии. Последняя документируется при выявлении в средней порции утренней мочи 104 и выше микробных тел в 1 мл при отсутствии других клинико-лабораторных проявлений заболеваний мочевыводящей системы. У 1% девочек дошкольного возраста и у 5% девочек до 15 лет при плановых обследованиях мочи выявляют бактериурию. Можно выделить три варианта течения и исхода бессимптомной бактериурии: манифестация заболеванием мочевыводящей системы (пиелонефритом или циститом) - 10%, самостоятельная ликвидация бактериурии - 80-70% и транзиторное сохранение бактериурии - 10-20%. Риск-факторами манифестации бессимптомной бактериурии являются сахарный диабет, функциональные и органические аномалии развития почек и мочевых путей. Следует помнить, что у 2/3 женщин, имевших стойкую бактериурию в детстве, во время беременности также развивается манифестная инфекция мочевой системы. В большинстве случаев бессимптомная бактериурия обусловлена E. Coli., Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterococcus и Staphylococcus epidermalis (чаще у новорожденных).

Современные подходы к лечению
В лечении острого пиелонефрита используют короткую 10-12-дневную схему или стандартное 2-3-недельное лечение. Короткая схема лечения предусматривает тройную терапию. Первая составляющая (противомикробная) - антибиотик, подобранный с учетом чувствительности микроорганизма и вводимый на период лихорадки внутривенно. Как правило, предпочтение отдают цефалоспорину 2-3-й генерации, пенициллину 3-4-го поколения либо фторхинолону (у подростков). Вторая составляющая (дезинтоксикационная, метаболическая) - липин из расчета 10-20 мг/кг массы тела в сутки внутривенно на 5% растворе глюкозы в течение 2-4 дней. Гемодез, неогемодез в настоящее время у нефрологических больных не применяются.

Третья составляющая (противовоспалительная, жаропонижающая) - парацетамол или селективный ингибитор ЦОГ-2, например нимесулид. Применение других нестероидных противовоспалительных средств нежелательно. Критерием эффективности проводимой терапии является нормализация температуры на 2-4-й день, ликвидация бактериурии на 4-5-й день, нормализация анализов мочи - на 5-7-й день и анализов крови - на 9-10-й день лечения. Использование данной схемы лечения (при участии нефролога) целесообразно в случаях острого первичного пиелонефрита (вторичный пиелонефрит лечится в урологическом отделении).
При 2-3-недельном лечении (стандартная схема) используют последовательно две пары противомикробных препаратов (антибиотик+уроантисептик). Например: цефатаксим+ко-тримоксазол, цефуроксим+ко-тримоксазол или цефтриаксон+ко-тримоксазол. При необходимости терапию дополняют метронидазолом. Один из препаратов вводится парентерально. Предпочтение отдается бактерицидным препаратам (или бактерицидной концентрации). Доза для цефалоспоринов второй-четвертой генерации составляет 75-50 мг/кг в сутки в 2 приема, для гентамицина и нетилмицина 3-5 мг/кг в 3 приема. Возможно также использование всей суточной дозы аминогликозида в одной инъекции, что значительно уменьшает нефротоксичность препарата и негативное влияние на VIII пару черепно-мозговых нервов. Не следует сочетать цефалоспорины и аминогликозиды ввиду возможного увеличения их нефротоксичности.
При выявлении госпитального штамма возбудителя назначают цефалоспорин IV генерации - цефепим по 1-2 г дважды в сутки в сочетании с фторхинолонами. Возможно применение карбапенемов (имипенем в комбинации с циластатином, меронем). Макролиды используют в качестве препаратов второго ряда выбора и лишь те, которые дают значимые концентрации в почках и моче: рокситромицин, кларитромицин, джозамицин, мидекамицин, фосфомицин и азитромицин. Не оправдано применение эритромицина, ровамицина в связи с их низкой концентрацией в мочевых путях и бактериостатическим эффектом. Недостаточная концентрация препарата в паренхиме почек наблюдается при использовании нитрофурантоина, налидиксовой кислоты, пипемидиновой кислоты, нитроксолина, что ограничивает их назначение в период активных проявлений пиелонефрита. Не следует назначать пенициллины 1-2-й генераций, цефалоспорины 1-й генерации в связи с их низкой активностью в отношении грамотрицательной флоры.

В случаях, когда пиелонефрит вызывается специфическими возбудителями, например Corynebacterium Urealiticum (пиелонефрит с резко щелочной реакцией мочи, эритроцитами, струвитными кристаллами и инкрустацией чашечно-лоханочной системы) или туберкулезной палочкой (абактериальная лейкоцитурия), требуется назначение соответствующих препаратов (ванкомицин, противотуберкулезные средства). Учитывая длительность антибактериальной терапии целесообразно использовать пробиотики (линекс, бактисубтил, йогурт, хилак, бифиформ) и по показаниям - пребиотики (фруктоза, лактулоза).
После окончания основного курса антибиотикотерапии девочкам назначают 1/3-1/4 дозы уроантисептика однократно на ночь в течение одного месяца. В случае рецидива пиелонефрита, вторичного процесса эта профилактическая доза может применяться длительно, до 2 лет, со сменой препарата каждые 3-6 месяцев. Следует помнить, что после перенесенного острого пиелонефрита барьерные свойства ткани почки восстанавливаются в течение года, что делает ее уязвимой для контаминирующих бактерий. С профилактической целью назначают ко-тримоксазол (триметоприм+сульфаметаксазол), фуразидин, нитрофурантоин, нитроксолин, амоксициклин. При наличии интимных отношений подросткам целесообразно рекомендовать использование однократной дозы уроантисептика после полового акта. При вторичном пиелонефрите профилактическое лечение может проводиться двумя противомикробными препаратами (антибиотик + уроантисептик) по 10-12 дней ежемесячно в сочетании с физиотерапевтическими методами (электрофорез с 0,33% аспирином, парафиновые аппликации на область мочевого пузыря или амплипульс). Схему назначения ежедневной профилактической дозы следует согласовывать с урологом.

Профилактическое лечение короткими (10-12-дневными) курсами может быть рекомендовано при назначении физиотерапевтических процедур. Это связано с тем, что физиотерапия может провоцировать обострение латентно протекающих процессов. Следует подчеркнуть, что профилактическая терапия эффективна для предотвращения реинфекции, а не рецидива пиелонефрита. То есть манифестация заболевания на фоне профилактической терапии, например при проведении электропроцедур на область мочевого пузыря, свидетельствует о сохранении бессимптомной бактериурии и неэффективности основного курса противомикробной терапии. Остается нерешенным вопрос о лечении осумкованных, отграниченных от окружающих тканей очагов бактериовыделения. Несмотря на высокие дозы антибактериальных препаратов, не удается достичь терапевтической концентрации лекарственного вещества в очаге инфекции. Одним из перспективных методов является использование аутовакцин. Возможно также использование официнальных вакцин (Uro-Vaxom, рибомунил, бронхомунал). Наш опыт показывает, что применение аутовакцины двумя курсами по 10 дней позволяет повысить эффективность терапии более чем у половины больных. Несколько меньшая эффективность наблюдалась при использовании официнальной вакцины против кишечной палочки (Uro-Vaxom), которую назначали один раз в день на протяжении трех месяцев, а затем по 10 дней в месяц на протяжении трех месяцев. В целом, эрадикация возбудителя при использовании вакцин достигает 75-85%. Симптоматические средства, мембраностабилизирующие и витаминные препараты могут в какой-то мере обеспечить более комфортное состояние пораженному органу. Вместе с тем все эти лекарства не являются ведущими в лечении пиелонефрита, и ожидать стойкого эффекта можно лишь при адекватно подобранном антибактериальном лечении. Поэтому все другие мероприятия, которые обычно упоминаются в комплексном лечении пиелонефрита и не оказывают существенного влияния на эффективность терапии, в данной статье не рассматриваются.
В зависимости от достигнутых результатов лечения можно условно выделить три группы пациентов. К первой относятся пациенты со стойким терапевтическим эффектом (отсутствие жалоб и рецидивов микробного процесса в течение 3 лет, что расценивается как выздоровление). У второй группы пациентов достигается частичная ремиссия, что требует активного ведения и наблюдения за больным. Третью группу составляют больные, у которых, несмотря на лечение, заболевание прогрессирует и развивается утрата функции почек с формированием хронической почечной недостаточности. В заключение можно отметить, что проблема инфекций мочевой системы у детей выходит за рамки урологической и является широкой педиатрической в связи с распространенностью заболевания в детской популяции. Кроме того, при наличии предрасполагающих факторов почки нередко оказываются органом-мишенью для инфекции на фоне участившихся в последнее время гипоиммунных состояний.

Литература
1. Abrams P., Knoury S., Wein A. P. Evaluation in children who wet// in Incontinence (1st International Consultation on Incontinence - June 28 -July 1, 1998 - Monaco) 499-525.
2. Юлиш Е.И., Волосовец А.П. Антибиотики в поликлиническом и начальном стационарном этапе лечения бактериальных поражений дыхательной системы у детей. Донецк, Регина (2002).
3. Стефанов О.В., Іванов Д.Д., Кушніренко С.В. Спосіб лікування гострого пієлонефриту. Патент України № 41462 Бюл. № 8 (2001).
4. Iванов Д.Д. Сучасні лікувальні підходи в дитячiй нефрології. Збірник наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика. Вип. 10, кн.2. Київ (2001).
5. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. Киев, Книга плюс (2002).

Medicus Amicus 2003, #1, #2