Современные алгоритмы антибактериальной терапии острой пневмонии у детей

Иногда дети, больные острой пневмонией, требуют проведения лечения в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ). Показаниями для перевода ребенка в ОИТ служат следующие критерии:

1. Дыхательная недостаточность:
• РО₂ /FiO₂ < 60 мм рт.ст.;
• РСО₂ > 50 мм рт.ст.;
• признаки утомления диафрагмы;
• необходимость в механической вентиляции.
2. Недостаточность кровообращения:
• шок (систолическое АД<70 мм рт.ст., диастолическое АД <50 мм рт.ст.);
• необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа;
• резко сниженный диурез;
• острая почечная недостаточность и необходимость диализа;
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
• менингит;
• кома.

Организация лечения на дому. Во время 1-го визита врача к больному ребенку проводится следующий объем мероприятий:

• постановка диагноза на основании клинических критериев;
• определение степени тяжести заболевания и показаний для госпитализации;
• если госпитализация не нужна, то назначение антибиотика и объективных методов обследования (рентгенография, микробиологический анализ мокроты, клинический анализ крови).

2-й визит (3-й день болезни):

• оценка рентгенографических данных и анализа крови;
• клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение/прекращение кровохарканья и отделения мокроты);
• при отсутствии эффекта от лечения и при утяжелении состояния - госпитализация;
• при удовлетворительном состоянии - замена антибиотика и контроль эффективности лечения через 3 дня.

3-й визит (6-й день болезни):

• оценка эффективности лечения по клиническим критериям;
• неэффективность лечения - госпитализация;
• нормализация состояния пациента - продолжение антибиотикотерапии в течение 3-5 дней c момента нормализации температуры;
• оценка микробиологических данных;
• назначение повторных исследований мокроты, крови и рентгенографии.

4-й визит (7-10 день болезни):

• оценка эффективности лечения по клиническим критериям;
• заключительная оценка исследований крови, мокроты и рентгенограмм;
• выписка.

Этиотропную терапию больным острой пневмонией проводят с учетом возможных возбудителей заболевания и их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Кроме того, этиотропную терапию назначают с учетом вирусно-бактериального происхождения острой пневмонии. В первые дни заболевания применяют противовирусные препараты, в частности, ремантадин, рибавирин, препараты интерферона. Рибавирин (во флаконах по 6 г) используется для ингаляций (20 мг/мл в стерильной воде) в виде аэрозолей в течение 3-5 дней.

Этиотропную терапию пневмонии при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного начинают незамедлительно. При наличии сомнений в точном диагнозе у ребенка, находящегося в нетяжелом состоянии, предпочтительно получить рентгенографическое подтверждение.

Во всех случаях, если это возможно технически, следует отобрать материал для микробиологического (мокрота, кровь, плевральная жидкость) и серологического исследований. Отбор материала для микробиологического исследования необходимо провести до начала применения антибиотиков. Выбор стартового препарата зависит от чувствительности наиболее вероятного возбудителя, возраста ребенка, ситуации, предшествующей заболеванию, а также клинической картины.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам. Агрессивная антибиотикотерапия в течение последних 10 лет привела к резкому снижению чувствительности основных возбудителей внебольничных пневмоний к большинству традиционных препаратов для эмпирической терапии.

Наиболее остро стоит проблема резистентности возбудителей пневмоний к основным препаратам выбора. Настораживает распространение пенициллинорезистентных штаммов пневмококков и стрептококков. Частота выделения пенициллинорезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae в различных регионах колеблется от 4 до 48%, в России уровень резистентности к пенициллину составляет от 5% до 12%. Отмечается увеличение резистентности Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis к ампициллину. Резистентность к макролидам в большинстве стран составляет меньше 5% среди стрептококков группы А. При этом в ряде работ была показана зависимость резистентности к определенным антибиотикам от уровня их потребления. Streptococcus pneumoniae. В настоящее время в Украине большинство штаммов S.pneumoniae сохраняет чувствительность к бензилпенициллину, защищенным пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам, левомицетину (хлорамфеникол). Менее 30% штаммов пневмококка чувствительны к оксациллину и фторхинолонам (ципрофлоксацину). Аминопенициллины, макролиды (преимущественно эритромицин), тетрациклины и линкозамиды в половине случаев оказываются неактивными. К ко-тримоксазолу более 1/3 штаммов пневмококка устойчивы. Пневмококки полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия внебольничных пневмоний антибиотиками данной группы недопустима. В течение 10 лет произошло снижение чувствительности пневмококков к бензилпенициллину, оксациллину, ампициллину, цефалоспоринам, эритромицину, линкомицину, ко-тримоксазолу. Не изменяется чувствительность пневмококков к тетрациклинам и хлорамфениколу. Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы А), S.agalactiae (стрептококк группы В) всегда чувствительны к пенициллинам, цефалоспоринам и карбапенемам. Ингибиторозащищенные бета-лактамы не имеют преимуществ, так как стрептококки не вырабатывают бета-лактамазы. Практически неактивными против стрептококков являются оксациллин, ципрофлоксацин и ко-тримоксазол. Низка чувствительность у стрептококков к ампициллину, макролидным антибиотикам (преимущественно эритромицину), доксициклину (меньше 60%). За последнее десятилетие отмечается статистически достоверное снижение чувствительности стрептококков к бензилпенициллину, оксациллину, ампициллину, цефалоспоринам, азитромицину, линкомицину, а также тетрациклинам и хлорамфениколу. Это во многом повторяет ситуацию с пневмококком. Выявлена тенденция к росту резистентности стрептококков к ко-тримоксазолу.

Hemophilus influenzae. Большинство штаммов H.influenzae чувствительны к аминопенициллинам (амоксициллину, ампициллину), азитромицину, цефалоспоринам II-IV поколений. При этом интересно отметить, что чувствительность к цефалоспоринам в течение 10 лет возросла. Резистентность гемофильной палочки к аминопенициллинам может развиться вследствие продукции бета-лактамаз, но при этом сохраняется высокая чувствительность к ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) и цефалоспоринам II-IV поколений. Против Haemophilus spp. наиболее активными остаются "защищенные" пенициллины, цефтриаксон, карбапенемы, фторхинолоны. Цефотаксим, азитромицин и гентамицин незначительно уступают по активности этим препаратам. К эритромицину чувствительно лишь 17,7+6,5% выделенных штаммов Haemophilus spp. Наблюдается достоверное снижение чувствительности Haemophilus spp. к тетрациклинам и хлорамфениколу. Антибиотикочувствительность бактерий рода Haemophilus значительно не изменилась за последние годы. Повышение активности цефалоспоринов, возможно, связано с широким внедрением в клиническую практику препаратов, содержащих ингибиторы бета-лактамаз, которые способны подавлять плазмидные бета-лактамазы широкого спектра класса А у Haemophilus spp.

Moraxella catarrhalis. Большинство штаммов M.catarrhalis продуцируют бета-лактамазы. Они устойчивы к ампициллину и амоксициллину, но чувствительны к ингибиторозащищенным аминопенициллинам, цефалоспоринам и макролидам. Staphylococcus aureus. Сохраняется чувствительность внебольничных штаммов стафилококков к оксациллину, ингибиторозащищенным пенициллинам, линкозамидам (клиндамицину и линкомицину), цефазолину, макролидам и аминогликозидам. Во многих стационарах широко распространены метициллинорезистентные S.aureus (MRSA). Неспорообразующие анаэробы. Подавляющее большинство анаэробов чувствительны к ингибиторозащищенным пенициллинам, метронидазолу, карбапенемам, хлорамфениколу. Возбудители атипичных пневмоний. Хламидии (Chlamidia trachomatis, Chlamidia pneumoniae) и микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae) всегда чувствительны к макролидам и тетрациклинам. Достоверных данных о приобретенной резистентности микроорганизмов к этим антибиотикам нет.

Чувствительность возбудителей нозокомиальных пневмоний зависит от эпидемиологической обстановки в стационаре и характера антибактериальной терапии. За последнее десятилетие были внедрены в клиническую практику новые антибактериальные препараты с различными, порой уникальными, фармакологическими свойствами ("защищенные" пенициллины, цефалоспорины III и IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны, новые макролиды, стрептограмины), которые применяются главным образом при госпитальных инфекциях. Однако прогресс медицинской науки незамедлительно сказался на эволюции микроорганизмов и способствовал появлению полирезистентных к современным антибиотикам внутрибольничных микроорганизмов (нечувствительных одновременно к препаратам разных химических групп). Выявленные проблемные внутрибольничные штаммы (15%) при внебольничных инфекциях могут являться следствием частой госпитализации больных, что привело к колонизации слизистых пациентов госпитальными резистентными штаммами микроорганизмов. Прослеживается настораживающая тенденция внедрения в этиологическую структуру внебольничных пневмоний внутрибольничных возбудителей, что необходимо учитывать в эмпирической терапии.

Основные механизмы развития и последствия резистентности патогенной микрофлоры к антибиотиками
Обращает на себя внимание выраженное снижение чувствительности пневмококков и стрептококков (в 4-5,5 раза) к оксациллину. Для стафилококков формирование оксациллинорезистентности также вызвано модификацией пенициллинсвязывающего белка, что приводит к низкой активности всех бета-лактамных и многих других антибиотиков при инфекциях, вызванных S.aureus. Оксациллинорезистентные стафилококки обычно встречаются при госпитальных инфекциях. Стали появляться единичные сообщения о выделении полирезистентных штаммов S.aureus при внебольничных инфекциях.

Чувствительность пневмококков и стрептококков к бета-лактамам снижается наряду с повышением устойчивости к макролидам (эритромицину) и линкозамидам (линкомицину). Существует тенденция к перекрестной резистентности пневмококков к пенициллину, макролидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу. Снижение чувствительности пневмококков и стрептококков к эритромицину и линкомицину происходит в результате метилирования мишени - 23S рибосомальной РНК бактерий. Реакция опосредуется ферментами метилазами. Гены указанных ферментов локализуются, как правило, на плазмидах, которые способствуют быстрому внутри- и межвидовому распространению резистентности. Бороться с плазмидным распространением устойчивости крайне трудно, ограничение использования препаратов малоэффективно.

Большее снижение чувствительности к макролидным антибиотикам, чем к линкозамидам, может быть связано с их активным выведением из микробной клетки (данный механизм не действует в отношении линкозамидов). Новые макролидные антибиотики (азитромицин) более активны против пневмококков, стрептококков и особенно представителей рода Haemophilus, чем эритромицин, так как они имеют меньшую минимальную подавляющую концентрацию, в результате чего штаммов с промежуточной чувствительностью значительно меньше. Уменьшение чувствительности к новым макролидам в конце 90-х годов может реально снизить их клиническую эффективность, если не принять адекватных мер по рациональному использованию этих препаратов в качестве эмпирической терапии.

Поразительное падение (в 24 раза) чувствительности пневмококков и стрептококков к ко-тримоксазолу фактически подтверждает то, что в последнем десятилетии этот препарат, к сожалению, остается фальшивым "золотым стандартом" лечения инфекций различных локализаций на амбулаторном этапе. Это привело к развитию резистентности к ко-тримоксазолу путем снижения проницаемости мембраны пневмококков и изменения структуры ферментов-мишеней. На том же уровне, что и 10 лет назад, сохранилась чувствительность пневмококков к препаратам тетрациклинового ряда, что определяется низкой популярностью тетрациклинов при лечении пневмоний.

Повсеместное использование фторхинолонов, начиная с 1993 года, привело к появлению резистентности к ципрофлоксацину и офлоксацину не только пневмококков и стрептококков, но и редко встречающихся возбудителей. Резистентность к фторхинолонам опосредуется аминокислотными заменами в бактериальных ферментах, приводящими к накоплению мутаций и снижению активности фторхинолонов. Гены ферментов локализованы на хромосоме, следовательно, распространение резистентности происходит преимущественно на фоне мощного селективного прессинга антимикробными препаратами. При отсутствии препарата резистентные клоны, как правило, вытесняются чувствительными. Поэтому есть хорошая возможность, не дожидаясь распространения клинически значимой устойчивости, проводить комплекс мероприятий по ограничению применения хинолонов на догоспитальном этапе. Тактика лечения внебольничных пневмоний должна вестись с ограничением применения в качестве эмпирической терапии оксациллина, ампициллина, эритромицина, фторхинолонов и ко-тримоксазола.

Рекомендуется для эмпирической терапии использовать "защищенные" пенициллины, новые макролиды, цефалоспорины.
Использование пенициллиназозащищенных пенициллиннов не имеет преимуществ в лечении инфекций, вызванных устойчивыми к пенициллину штаммами Streptococcus spp., поскольку у них не обнаружено продукции бета-лактамаз, а развитие устойчивости к бета-лактамным антибиотикам происходит при формировании модифицированного пенициллинсвязывающего белка со сниженной аффинностью.

Необходим постоянный контроль чувствительности возбудителей в каждом лечебном учреждении, так как пассивное отношение к формированию и распространению резистентности неизбежно приводит к проигрышу человека в борьбе с микроорганизмами.
Длительность применения антибиотиков. Длительность лечения определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями, но продолжительность антибактериальной терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого завершает иммунная система. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта для этого бывает достаточно 6-7 дней.

При осложненных формах лечение продолжается более длительно. Принято считать, что парентеральное лечение необходимо продолжать по крайней мере еще в течение 2 дней после наступления эффекта от проводимой терапии. После появления эффекта следует переходить на пероральное введение препаратов (ступенчатая терапия).

Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии в зависимости от этиологического агента составляют:

• для пневмококковой пневмонии - 3 суток после нормализации температуры (минимум 5 суток);
• для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой - 1-4 суток;
• для пневмонии, вызванной стафилококками - 1 сутки;
• для пневмонии, вызванной пнемоцистами - 14 - 21 сутки;
• для пневмонии, вызванной легионеллой - 21 сутки;
• для пневмонии, осложненной абсцедированием - 42 - 56 суток.

Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются, помимо положительной клинической динамики, нормализация рентгенологической картины, показателей крови и, конечно, мокроты. Используя результаты этих исследований можно объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную, схему лечения. Критерии эффективности антибиотиков. Залогом успеха антибактериальной терапии пневмоний является четкая регистрация эффекта и смена препарата в случае его отсутствия.

Полный эффект: падение температуры тела ниже 37,5^оС через 24-48 ч при неосложненной и через 3-4 суток при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются.

Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует.

Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика. Показаниями к переходу на альтернативные препараты являются отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 48-72 ч при неосложненной и 36-48 ч при осложненной пневмонии, а также развитие серьезных нежелательных лекарственных реакций.

К сожалению, в большинстве случаев врач-педиатр, назначая антибактериальную терапию, еще не имеет информации о возбудителе, выделенном от больного, и его антибиотикочувствительности, поскольку определение чувствительности к антибактериальным препаратам требует для своего выполнения нескольких дней. Следовательно, выбор первого антибактериального средства практически всегда осуществляется врачом эмпирически. Это так называемая стартовая эмпирически выбранная терапия.

Рассмотрим наиболее оптимальные эмпирические схемы лечения разных по происхождению острых пневмоний у детей. Пневмонии у новорожденных. Лечение пневмонии у новорожденного ребенка всегда проводится в стационаре. Антибиотики вводятся парентерально (табл.5). Выбор первого антибиотика основывается на учете данных об урогенитальной патологии матери, об условиях инфицирования, степени зрелости ребенка и предшествующей антибактериальной терапии. До лечения желательно взять аспират из дыхательных путей. При внутриутробных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, лучше амоксициллин/клавуланат, в сочетании с аминогликозидами. Альтернативными антибиотиками при подозрении на энтеробактериальную природу заболевания являются цефалоспорины 2-го поколения, при подозрении на микоплазменную этиологию - макролиды, при подозрении на сифилис - пенициллин.

В лечении внутрибольничных пневмоний, особенно поздних, ассоциированных с ИВЛ, препаратами выбора являются комбинации ампициллина или цефалоспоринов 3-го поколения с аминогликозидами. Альтернативные препараты - ванкомицин, антисинегнойные цефалоспорины 3-го поколения и уреидопенициллины, при подозрении на пневмоцистоз - ко-тримоксазол, при грибковой этиологии пневмонии - флуконазол. При листериозе препаратом выбора является ампициллин в сочетании с гентамицином. Следует подчеркнуть, что листерии устойчивы к цефалоспоринам, поэтому допустимо комбинировать цефалоспорины с ампициллином. При внебольничных атипичных пневмониях препаратами выбора являются макролиды. При типичных формах эффективны ампициллин в комбинации с оксациллином или цефазолин с аминогликозидом, в неосложненных случаях возможно использование амоксициллин/клавуланата внутрь.

Курс антибактериального лечения новорожденного с пневмонией, как правило, составляет 10-12 дней, при тяжелой пневмонии - нередко дольше. Кроме антибактериальной терапии новорожденные с пневмонией, как правило, требуют дыхания кислородом (через катетер или в кювезе), в тяжелых случаях - дыхания под постоянным положительным давлением или ИВЛ. Большая часть необходимой жидкости восполняется орально (75-85%), внутривенно вводят не более 20-30 мл/кг/сут. При признаках отека легких вводят диуретики (лазикс, маннитол), сердечные средства, стероиды (преднизолон 2 мг/кг/сут).

Внебольничные (амбулаторные) пневмонии. Алгоритм (или протокол) оптимального лечения неосложненной внебольничной острой пневмонии у детей может быть представлен следующим образом [5,6]. Стартовую терапию составляют перорально назначаемые пенициллины (амоксициллин, феноксиметилпенициллин и др.) или цефалоспорины 1-го (цефалексин, цефазолин, цефадроксил и др.) или 2-го поколения (цефуроксим, цефаклор).

Оценка терапевтического эффекта проводится на 2-3 сутки лечения, и если сделан вывод, что указанная терапия эффективна, то ее продолжают до нормализации клинико-рентгенологических и лабораторных признаков заболевания.

Отсутствие положительной динамики через 72 часа от начала антибактериальной терапии указывает на необходимость коррекции схемы лечения. Установить истинную этиологию пневмонии достаточно сложно (необходим альвеолярный лаваж). Алгоритм предполагает ориентироваться на результаты микробиологического мониторинга за микрофлорой зева:

Страницы: 1 2 3