Макролиды в лечении инфекций органов дыхания у детей
Юлиш Е.И., д. м. н., зав. кафедрой пропедевтической педиатрии
Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького
Острота проблемы респираторных инфекционных заболеваний в педиатрической практике связана с их широким и повсеместным распространением в детской популяции, риском развития серьезных осложнений, особенно у детей раннего возраста. Среди возбудителей респираторных заболеваний бактерии занимают одно из ведущих мест и считаются основной причиной возникновения первичной или вторичной (поствирусной) инфекции.
Как показали наши исследования, проведенные в 2005- 2006 гг., более чем в 80% случаев этиологически значимыми агентами развития у детей внебольничных тяжелых и распространенных форм острых заболеваний органов дыхания и, в частности, пневмоний остаются стрептококки. В патогенезе респираторных заболеваний достоверно возросла роль Chlamydophila pneumonia, как в виде моноинфекции (до 12,5% случаев), так и в сочетании с другими бактериями (у 1/3 больных). Анализируя данные, полученные нами при определении чувствительности к антибиотикам микробных агентов, выделенных из слизистой полости рта и мокроты при различных острых респираторных заболеваниях, наиболее часто определяемые инфекционные агенты (стрептококки, гемофильная палочка, моракселлы) высоко чувствительны к макролидам – кларитромицину, мидекамицину и спирамицину, цефалоспоринам III и IV поколения (цефтриаксон, цефепим), респираторным фторхинолонам. Снизилась чувствительность этиотропной флоры к пенициллинам, как незащищенным, так и защищенным, цефалоспоринам I и II поколения.
Учитывая, что макролиды эффективны как в отношении внеклеточных (стрептококки, гемофильная палочка, моракселлы), так и внутриклеточных инфекций (Chlamydophila pneumonia, микоплазма), использование их в качестве стартовой терапии при осложненных формах респираторных инфекционных заболеваний, в том числе пневмониях, находит сегодня все больше сторонников. Так, в клиническом руководстве Национального центра нормативной документации США лечение внебольничных пневмоний у детей пяти лет и старше рекомендовано проводить макролидами, а в случаях тяжелого течения заболевания сочетать их с ? – лактамными антибиотиками.В первые годы клинического применения (50 лет назад) макролиды рассматривались, прежде всего, в качестве эффективной замены пенициллина при лечении стафилококковых инфекций. Однако с появлением новых данных об этиологии инфекционных заболеваний человека (в частности, о роли "атипичных" возбудителей), особенностях различных антимикробных препаратов, резистентности возбудителей к антибиотикам использование макролидов существенно расширилось, и сейчас в мире они прочно занимают 2-3-е место по частоте применения среди антибиотиков.
К макролидам относят антибиотики, в химическую структуру которых входит макроциклическое лактонное кольцо, связанное с одним или несколькими углеводородными остатками. В зависимости от числа атомов углерода в лактонном кольце различают 3 основных подкласса макролидов – 14-, 15- и 16-членные макролидные антибиотики, среди них – природные и полусинтетические препараты (табл. 1). Пятнадцатичленные препараты правильнее называть не макролидами, а азалидами, так как в состав лактонного кольца у них включен атом азота.| Группы препаратов | Подклассы макролидов | ||
| 14-членные | 15-членные (азалиды) | 16-членные | |
| Природные | Эритромицин Олеандомицин |
- | Мидекамицин Спирамицин Джозамицин |
| Полусинтетические | Рокситромицин Кларитромицин |
Азитромицин | Мидекамицина ацетат |
Механизм действия макролидов одинаков, но антибактериальная активность, фармакокинетика, переносимость и взаимодействие с другими лекарственными средствами различны и зависят от их строения.
Механизм действия макролидов заключается в подавлении синтеза белка в рибосомах микробов. С этим связан их постантибиотический эффект – подавление жизнедеятельности микроорганизмов, продолжающееся после прекращения контакта с антибиотиком. Макролиды обладают противовоспалительным действием – ингибируют «окислительный взрыв» через угнетение провоспалительных и стимулирование противовоспалительных цитокинов; снижают образование медиаторов воспаления – простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов. Последнее проявляется даже при их субтерапевтических концентрациях и сравнимо с эффектом нестероидных противовоспалительных средств. Кроме того, 14-членные макролиды, особенно кларитромицин, усиливают противовоспалительный эффект за счет увеличения продукции эндогенных глюкокортикоидов вследствие активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Установлено также стимулирующее влияние макролидов на фагоцитоз за счет их накопления в нейтрофилах и макрофагах, усиления фагоцитарной активности и миграции в очаг воспаления. Они обладают также иммуномодулирующим действием, повышая активность Т-киллеров.Макролиды характеризуются высокой кислотоустойчивостью и биодоступностью за счет способности проникать в ткани и внутрь клеток, характеризуются пролонгированным действием и отличной переносимостью. В высоких концентрациях, значительно превышающих концентрации в сыворотке крови, они накапливаются в миндалинах, легких, бронхиальном секрете, плевральной жидкости, полости среднего уха, придаточных пазухах носа и др. Кроме того, практически все «новые» макролиды (полусинтетические антибиотики) имеют лучшие фармакокинетические характеристики и более продолжительный период действия, что позволяет назначать их 2–3 раза в сутки. При том, что макролиды считаются бактериостатическими антибиотиками, их «новые» формы отличаются наличием бактерицидного действия и большей эффективностью в отношении Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, гемофильной палочки, моракселлы, хламидий, микоплазм, легионелл, возбудителей коклюша и дифтерии, Campylobacter, Helicobacter pylori, метициллиночувствительных штаммов золотистого стафилококка.
| Международные и торговые наименования | Форма выпуска, доза и способ применения |
| Эритромицин (суточная доза: 30-50 мг/кг; кратность приема - 4 раза в день, между приемами пищи; курс - 5-14 дней) |
|
| Кларитромицин (суточная доза: 7,5 мг/кг/сут; кратность приема - 2 раза в день; курс - 7-10 дней) | Таблетки 0,25 (0,5); Сухое вещество для приготовления суспензии (в 5 мл суспензии - 125 мг кларитромицина) |
| Кларитромицин пролонгированного действия (прием - 1 раз в день) | Таблетки 0,5; |
| Рокситромицин (суточная доза: 5-8 мг/кг/сут; кратность приема - 2 раза в день, до еды; курс - 7-10 дней) | Таблетки 0,05 (0,1; 0,15; 0,3) |
| Азитромицин (суточная доза для детей с массой тела более 10 кг; курс - 5 дней: в 1-й день - 10 мг/кг во 2-5-й дни - 5 мг/кг или курс - 3 дня: в 1-й день - 10 мг/кг во 2-3-й дни - 10 мг/кг; кратность приема - 1 раз в день) |
|
| Мидекамицин (суточная доза: 30-50 мг/кг/сутки; кратность приема - 2 раза в день; курс - 5-14 дней) |
|
| Спирамицин (суточная доза: 1,5 млн МЕ/10 кг/сут; кратность приема - 2-4 раза в день; курс - 5-14 дней) |
|
| Джосамицин (суточная доза: 30-50 мг/кг/сут; кратность приема - 3 раза в день, между приемами пищи; курс - 7-10 дней) |
|
Макролиды достоверно считаются одними из самых безопасных антибиотиков, поскольку на фоне терапии ими крайне редко возникают жизнеугрожающие лекарственные реакции. Из нежелательных проявлений редко отмечаются тошнота, рвота, боли в животе. "Новые" макролидные антибиотики (полусинтетические 14-членные, 15-членные – азалиды, природные и полусинтетические 16-членные макролиды) характеризуются значительно лучшей переносимостью, так как обладают по сравнению с эритромицином более низким прокинетическим эффектом. Шестнадцатичленные макролидные антибиотики (мидекамицин, мидекамицина ацетат и др.) не влияют на двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. В результате этого при их использовании у детей значительно реже отмечаются диспептические проявления.
По последним данным, кларитромицин превосходит другие макролиды, включая эритромицин, азитромицин и рокситромицин, по действию на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, легионеллы, стафилококки, стрептококки, хеликобактер, коксиеллы и бартонеллы. Согласно результатам рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования, в котором проводилось сравнение кларитромицина и плацебо у детей первых месяцев жизни при бронхиолите, вызванном респираторно-синтициальным вирусом, выявлено, что его введение в комплекс лечения достоверно способствует не только более быстрому клиническому эффекту, но и улучшению иммунитета.
Макролиды рекомендуется использовать у детей в качестве стартовой терапии при лечении атипичных инфекций органов дыхания (микоплазменные и хламидийные бронхиты и пневмонии), а также в тех случаях, когда имеется непереносимость бета-лактамных антибиотиков. Их включение в перечень препаратов выбора при пневмониях у детей старше 5 лет связано с возрастанием этиологической роли микоплазменной и хламидофильной инфекции в этом возрасте. В остальных случаях (при ангинах, фарингитах, бронхитах, а также при пневмониях у детей младше 5 лет) они рассматриваются как альтернативные антибактериальные средства, которые могут быть назначены в случае отсутствия эффекта от стартовой терапии, при развитии побочных и нежелательных явлений, связанных с применением препаратов первого ряда.Некоторые макролиды имеют формы для парентерального введения (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), что делает возможным их применение в неотложных ситуациях, а также при проведении ступенчатой терапии.
В целом, макролиды показаны детям при заболеваниях бактериальной этиологии как верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (тонзиллофарингит, синусит, отит), так и при пневмонии (особенно вызванной атипичными возбудителями – хламидиями и микоплазмами), дифтерии, коклюше.Medicus Amicus
Ваш комментарий