Ведение и родоразрешение беременных с сахарным диабетом

3. Инсулинотерапия.
   а. Общие принципы.
      - Необходим жесткий контроль уровня сахара в крови в течение всех суток. Это единственный способ свести к минимуму перинатальную смертность.
      - Содержание сахара натощак не должно превышать 5,6 ммоль/л, через 2 ч после приема пищи должно быть ниже 6,7 ммоль/л.
      - Для контроля уровня сахара в крови используются только препараты инсулина.
   Сахароснижающие пероральные препараты применять не следует, так как они сами по себе могут вызывать гиперинсулинемию у плода и гипогликемию у новорожденного.
   Лучше использовать препараты человеческого инсулина, чтобы снизить вероятность выработки антител к нему. Степень отличия структуры препаратов инсулина от человеческого нарастает в следующей последовательности: человеческий < свиной < бычий.
   Следует иметь ввиду, что большие дозы инсулина действуют дольше, малые короче: так 4 ЕД простого инсулина после п/к введения действуют около 4 часов, 9 ЕД - около 6 часов, а 40 ЕД свыше 8 часов.
   b. Определение потребности в инсулине.
      - Универсальных схем лечения СД не существует, в каждом случае доза подбирается индивидуально.
      - У больной без остаточной секреции собственного гормона инсулин при подкожных инъекциях вводится из расчета 0,7-0,8 ЕД/кг массы тела, причем около 60% для поддержания базального уровня (пролонгированный) и около 40% для покрытия посталиментарной гипергликемии (короткий). Абсолютная недостаточность эндогенного инсулина наступает, как правило, спустя 5 лет после первых проявлений детского и юношеского диабета.
      - В первой половине беременности потребность в инсулине может быть на 1/3 ниже, чем до беременности, с 20-24 недели потребность в инсулине возрастает.
      - Потребность в инсулине устанавливается на основании гликемического профиля, который включает следующую кратность определения глюкозы в крови (9 исследований):
* Перед каждым приемом пищи.
* Через 2 часа после каждого приема пищи (завтрак, второй завтрак, обед, ужин).
* В 2 часа ночи.
      - Глюкозурический профиль у беременных неприемлем для этих целей.
      - Если предварительная, заведомо безопасная, доза инсулина недостаточна, ее следует увеличить примерно на 20% и вновь проанализировать ситуацию через 2-3 дня.
      - Если у беременной, получавшей инсулин,содержание сахара натощак или после приема пищи повышено, то доза должна быть также увеличена на 20%.
      - В соответствии с полученным гликемическим профилем доза подбирается следующим образом:
* Утренний короткий инсулин - на основании уровня сахара после завтрака (11 ч) и перед обедом (13 ч).
* Утренний пролонгированный инсулин - в соответствии с содержанием сахара в крови после обеда (15 ч) и перед ужином (17-18 ч).
* Вечерний короткий инсулин - в зависимости от сахара в крови после ужина (19-20 ч) и перед сном (22 ч).
* Вечерний пролонгированный инсулин - с учетом сахара крови в 2 часа ночи и утром следующего дня натощак (8-9 ч).
   с. Режим введения.
РЕЖИМ 2-х ИНЪЕКЦИЙ:
- Утром перед завтраком 2/3 суточной дозы: 33% короткого инсулина и 66% пролонгированного (соотношение короткий:пролонгированный - 1:2).
- Вечером перед ужином 1/3 суточной дозы: 50% короткого инсулина и 50% пролонгированного (соотношение короткий:пролонгированный - 1:1).

РЕЖИМ 3-х ИНЪЕКЦИЙ (если при использовании режима 2-х инъекций отмечается утренняя гипергликемия):
- Утром перед завтраком 2/3 суточной дозы (соотношение короткий инсулин : пролонгированный инсулин = 1:2)
- Перед ужином короткий инсулин ( 50% общей вечерней дозы инсулина).
- Перед сном (22 ч) пролонгированный инсулин (50% общей вечерней дозы инсулина).
РЕЖИМ 4-х ИНЪЕКЦИЙ (если при использовании предыдущих схем наблюдается послеобеденная гипергликемия):
- Утром перед завтраком 2/3 суточной дозы (соотношение короткий инсулин : пролонгированный инсулин - 1:2)
- Перед обедом инсулин короткий.
- Перед ужином инсулин короткий.
- Перед сном 1/3 суточной дозы пролонгированного инсулина.
   d. Гипогликемия. (см. также раздел VШ)
      1) Следствием жесткого контроля гликемии является наклонность к развитию гипогликемии, особенно в ночное время, которая проявляется следующими симптомами:
      - Кошмарные сны.
      - Потливость во время сна.
      - Судороги.
      - Чувство разбитости, чрезмерная слабость после сна.
      2) Гипогликемическое состояние обычно развивается при снижении сахара в крови до или меньше 2,7 ммоль/л. В возникновении гипогликемического состояния имеет значение не только абсолютная величина гликемии, но и скорость ее снижения.
      3) Гипогликемическое состояние возникает остро с появлением:
      - Общей слабости,
      - Голода,
      - Потливости,
      - Дрожания рук,
      - Сердцебиения,
      - Головокружения.
      4) В дальнейшеи нарастает возбуждение, появляются признаки дезориентации, потоотделение становится профузным.

4. Сроки госпитализации.
   а. Для беременных с СД должна существовать тактика свободной госпитализации (по показаниям) в любом сроке.
   b. Первая госпитализация необходима сразу при наступлении беременности для коррекции метаболизма и полного обследования.
   с. Последующие госпитализации проводятся:
      - В 20-24 недели, когда наиболее часто меняется потребность в инсулине.
      - В 32-36 недель (в зависимости от выраженности нарушений углеводного обмена и степени его коррекции) для подготовки к родам.

5. Ведение беременных при СД с сосудистыми поражениями.
   а. Диабетическая ретинопатия:
      - Непролиферативная (фоновая) ретинопатия.
Легкая форма не влияет на план ведения, за исключением более частого полного офтальмологического исследования. В случаях умеренной или выраженной непролиферативной ретинопатии нужна безотлагательная офтальмологическая помощь.
      - Пролиферативная ретинопатия любой формы требует срочной офтальмологической помощи. Беременность при ее наличии противопоказана.

Следует запомнить:

   b. Диабетическая нефропатия. Ведение как беременных с поражением почек другой этиологии и зависит от:
      - Наличия или отсутствия гипертензии.
      - Выраженности нарушения функции почек
      - Степени протеинурии.
Неблагоприятный прогноз исхода беременности наиболее вероятен, если в первой её половине:
- протеинурия превышает 2,0 в суточной моче
- креатинин сыворотки крови превышает 1,5 мг/дл (0,14 мкмоль/л)
- анемия сопровождается гематокритом менее 25%
- гипертензия является постоянным симптомом (САД>107 mm Hg)

Следует запомнить:

 

V. РОДОРАЗРЕШЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПТИМАЛЬНОГО СРОКА РОДОВ.
1. Беременные с диабетом, развившемся во время беременности (гестационный диабет), у которых уровень сахара не превышает нормальных пределов, могут рожать в срок без увеличения риска внутриутробной гибели плода. Исключение составляют:
   а. Беременные с гестозом.
   b. Беременные с пиелонефритом.
   с. Беременные, родившие в прошлом мертвого ребенка.
2. Установление оптимального срока родоразрешения больным с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) в основном зависит от состояния плода, степени зрелости легких плода и наличия осложнений у матери.
Необходимо учитывать:
   а. Повышенный риск внутриутробной гибели плода у больных диабетом при сроке беременности более 36 недель.
      - При наличии СД с сосудистыми поражениями.
      - При недостаточном наблюдении.
      - При многоводии.
      - При макросомии плода.
      - При гипертензии, вызванной беременностью.
   b. Запаздывание созревания легких плода при диабете без сосудистых нарушений.
   с. Ускоренное созревание легких плода при наличии сосудистых поражений, особенно если есть задержка роста плода.

Следует запомнить:

Досрочное родоразрешение может быть показано в следующих случаях:
   а. В 38-40 недель при наличии "зрелой" шейки матки для снижения частоты макросомии плода и связанных с ней осложнений (высокий риск плечевой дистоции при массе плода более 4200 г). При родоразрешении до 38 недель следует оценить зрелость легких плода.
   b. При наличии осложнений беременности:
      - Задержка роста плода.
      - Преэклампсия.
      - Нарастающее многоводие.
      - Дистресс плода.

ВЫБОР СПОСОБА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ.
1. Сахарный диабет не является показанием к кесареву сечению, которое проводится по строгим акушерским показаниям.
2. Лучше выждать развития спонтанной родовой деятельности.
3. При необходимости досрочного родоразрешения выбор, по возможности, должен быть сделан в пользу родовозбуждения внутривенной капельной инфузией окситоцина.
   Следует иметь ввиду, что стрессорные воздействия родовозбуждения нарушают компенсацию диабета, поэтому при отсутствии эффективных схваток после достаточно активного родовозбуждения необходимо сделать выбор в пользу кесарева сечения.
4. Ведение родов через естественные родовые пути при спонтанном развитии родовой деятельности или после родовозбуждения возможно при следующих условиях:
   a. Нормальные размеры таза беременной.
   b. Масса плода менее 4250 г.
   c. Отсутствие дистресса плода.
   d. Наличие мониторного контроля за состоянием плода.
   e. Стабильное течение компенсированного диабета.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ.
1. В родах и после них необходим эффективный контроль за содержанием сахара в крови, что позволяет предотвратить избыточную секрецию инсулина в организме плода и избежать гипогликемии у новорожденного.
2. Не следует допускать развития кетоацидоза, так как он свидетельствует о недостаточном обеспечении организма углеводами, восполняющими энергетические затраты матери.
3. В родах используется только короткий (быстродействующий) инсулин.
4. Выбор схемы ведения родов определяется типом диабета (гестационный или ИЗСД), качеством коррекции гликемии, стабильностью течения, наличием гипогликемических реакций.

Схема N 1.
а. Диету и подобранные разовые дозы инсулина оставляют перед родами без изменения, но женщины не должны принимать пищу с полуночи накануне родоразрешения.
b. Содержание сахара определяется рано утром в день планируемых родов и срочно определяется у беременных со спонтанной родовой деятельностью.
с. Вводится внутривенно 5% раствор глюкозы или декстрозы со скоростью, обеспечивающей поступление от 5 до 10 г глюкозы в час.
Цель инфузии:
   - Предупреждение кетонурии и обезвоживания, связанного с соблюдением беременной голодного режима.
   - Предупреждение интранатального ацидоза и гипогликемии у новорожденного.
   - Способствует поддержанию нормального внутрисосудистого объема, сводя к минимуму риск развития гипотензии у матери.
   Короткий (быстродействующий) инсулин вводится постоянно внутривенно, при этом адекватного контроля сахара в крови удается добиться при скорости введения 0,25-2,0 ЕД/час. Приготовление раствора для в/в инфузии инсулина: 25 ЕД простого инсулина растворяется в 500 мл изотонического (0,9%) раствора хлористого натрия, что обеспечивает концентрацию 1 ЕД в 20 мл р-ра. Введение 0,25-2,0 Ед/час достигается при скорости инфузии 5-40 мл/час (2-12 капель в минуту). Можно первоначально ввести внутривенно 0,02-0,05 ЕД/кг инсулина, что для больной с массой тела 80 кг составит 1,5-4,0 Ед инсулина, если определяется повышенный уровень сахара в крови натощак.
   Действие инсулина при в/в введении короче, чем при п/к введении.
Начало действия - через 15 минут. Окончание действия - через 0,5-1 час
   Общее количество жидкости, поступающей в организм в течение каждого часа, включая раствор декстрозы, раствор инсулина и раствор окситоцина (на солевом растворе) при родовозбуждении должен в среднем составлять 75-150 мл/час.
   В родах необходимо контролировать:
1. Содержание сахара в крови каждые 30 минут для поддержания его на уровне 3,3 - 5,5 ммоль/л ( при стабильных показателях - через 1-2 часа).
2. Наличие в мочевом пятне кетоновых тел.
   а. Наличие кетонурии при нормогликемии свидетельствует о недостатке поступления глюкозы.
   b. Наличие кетонурии при гипергликемии говорит о недостатке инсулина.

3. Дыхание, пульс, температуру тела, сердцебиение плода (мониторинг), баланс жидкости, электролиты крови.

Схема N 2 ( менее надёжна).
а. Вечером женщина получает легкий ужин в соответствии с диетой, назначаемой при диабете.
b. Утром в день родоразрешения, перед завтраком, вместо обычной дозы вводится 5-10 ЕД простого (короткого) инсулина внутривенно.
с. Далее осуществляется непрерывное внутривенное введение инсулина.
d. Начальная скорость инфузии равна 1 ЕД инсулина и 5 г глюкозы в час
   Приготовление раствора для в/в инфузии инсулина:
5 ЕД простого инсулина растворяется в 500 мл 5 % раствора глюкозы, что обеспечивает концентрацию 1 ЕД инсулина и 5 г глюкозы в 100 мл р-ра.
   Содержание глюкозы в крови контролируется каждые 30
минут - 1 час, сохраняя его на уровне 3,9-6,8 ммоль/л. Уровень глюкозы в крови сохраняется в указанных пределах при скорости введения 0,25-2 ЕД/час, что соответствует 25-200 мл раствора (8-60 капель/мин.).
   В течение родов анестетики, окситоцин и другие препараты вводятся в растворах, не содержащих глюкозы. Контроль за состоянием матери и плода такой же как в схеме N 1.

Схема N 3 (применение нежелательно).
а. Проводится внутривенная инфузия 5% раствора глюкозы со скоростью 100 мл/час ( 30 капель/мин.), меняя ее в зависимости от уровня сахара в крови.
b. Введение подкожно малых доз (4-8 ЕД) короткого (быстродействующего) инсулина каждые 4 часа, если такая необходимость подтверждается показателями сахара крови.
с. Контроль уровня глюкозы в крови каждые 30 минут - 1 час.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ПРИ РОДОРАЗРЕШЕНИИ КЕСАРЕВЫМ СЕЧЕНИЕМ.

Вариант N 1
1. Утром непосредственно перед операцией определяется уровень сахара в крови и дальнейшее ведение осуществляется согласно схемам N 1 или N 2.
2. Содержание сахара в крови определяется каждые 30 минут.

Вариант N 2 (применение нежелательно)
1. Уровень сахара крови проверяют за час до операции, затем вводят половину очередной дозы короткого (быстродействующего) инсулина.
2. С началом наркоза приступают к капельной инфузии 5% раствора глюкозы, добавляя в раствор:
   а. 1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы при гликемии 8,3 ммоль/л
(6 ЕД инсулина в 500 мл 5% р-ра глюкозы).
   b. 1 ЕД инсулина на каждые 3 г глюкозы при гликемии от 8,3 до 11 ммоль/л
(8 ЕД инсулина в 500 мл 5% р-ра глюкозы).
   с. 1 ЕД инсулина на каждые 2 г глюкозы при гликемии выше 11 ммоль/л ( 12 ЕД инсулина в 500 мл 5% р-ра глюкозы ).

VI. ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД.

ИНСУЛИНЗАВИСИМЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ.
1. После рождения плаценты устраняется важный источник антагонистического действия по отношению к инсулину - плацентарный лактоген, период полураспада которого равен 20-30 минутам.
2. В основном антагонистическое действие плацентарного лактогена на активность инсулина прекращается в течение 2-3 часов, после чего у родильницы может развиться гипогликемия, поэтому:
   а. После родов следует продолжить инфузию глюкозы под контролем частых (через 0,5-1 час) определений сахара крови.
   b. В зависимости от уровня гликемии введение инсулина или прекращается или уменьшается его доза.
   с. Введение глюкозы проводится до тех пор, пока не будет зарегистрирован ее возрастающий или стабильный уровень.
   d. Если есть необходимость в голодном режиме, связанном с оперативным родоразрешением, то парентеральное питание осуществляется капельным введением 5% раствора глюкозы в объеме до 1-2 литров.
3. Количество инсулина, которое потребуется для лечения матери в первые дни после родов устанавливается на основании результатов определения содержания сахара в крови (гликемический профиль).
   а. Обычно доза инсулина меньше, чем применяемая во время беременности и составляет примерно 60% от дозы инсулина, используемой до беременности.
   b. Начиная с 5-6 дня послеродового периода доза инсулина нередко должна быть увеличена, однако она обычно не достигает дородового уровня или даже уровня до беременности.

Страницы: 1 2 3