Ведение и родоразрешение беременных с сахарным диабетом

Пособие для врачей и интернов

Издание 2-е, переработанное и дополненное

http://web.yaroslavl.ru

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
     Наиболее универсальное определение сахарного диабета содержится в докладе Комитета экспертов ВОЗ (1981): "Состояние хронической гипергликемии, которое может развиваться в результате воздействия многих экзогенных и генетических факторов, часто дополняющих друг друга". Таким образом, кардинальным признаком СД является гипергликемия.

ТИПЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА.
Выделяют два основных типа сахарного диабета (СД):
1. Инсулинзависимый (ИЗСД).
   а. Секреция инсулина значительно снижена.
   b. Чувствительность к инсулину высокая.
   с. Клиническая симптоматика обычно хорошо выражена.
2. Инсулиннезависимый (ИНСД).
   а. Секреция инсулина снижено умеренно.
   b. Характерно снижение чувствительности к инсулину инсулинзависимых тканей.
   с. Медленное развитие без яркой симптоматики.

КЛАССИФИКАЦИЯ (Научная группа ВОЗ,1985).
1. Клинические классы.
   а. Сахарный диабет (СД).
      - Инсулинзависимый СД.
      - Инсулиннезависимый СД.
   b. Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ).
   с. Сахарный диабет беременных (гестационный диабет).
2. Статистически достоверные классы риска.
(лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития СД ).

ЧАСТОТА.
1. Явная форма диабета встречается приблизительно при 1 из 325 беременностей, однако это только 10% всех случаев диабета при беременности.
2. Остальные 90% случаев диабета при беременности (или 4% по отношению ко всем беременным) приходятся на долю гестационного диабета.

ОСОБЕННОСТИ ОБМЕНА В ОРГАНИЗМЕ МАТЕРИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.
1. Изменения метаболизма у беременной обусловлены:
   а. Потреблением глюкозы плодом в качестве основного источника его питания.
   b. Ускорением распада жиров с наклонностью к кетоацидозу.
   с. Инсулинорезистентностью, связанной с повышением в крови потенциально диабетогенных (контринсулярных) гормонов (плацентарный лактоген, кортизол). Прогестерон и эстрогены вызывают гиперплазию В-клеток поджелудочной железы и повышают секрецию глюкозы, что приводит к повышению утилизации глюкозы, отложения гликогена в периферических тканях и снижению продукции глюкозы печенью. Следствием этого могут быть периоды гипогликемии, наблюдаемые в ранних сроках беременности.
2. В нормальных условиях общий метаболический эффект будет проявляться следующими сдвигами:
   а. Гипогликемия натощак (3,37 плюс-минус 0,49 ммоль/л).
   b. Гипергликемия после приема пищи и более позднее снижение глюкозы в крови после нагрузки (9,2 ммоль/л вместо 7,7 ммоль/л. через 2 часа у небеременных).
   с. Наклонность к кетоацидозу, особенно при голодании.

II. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

   У 80% женщин с некомпенсированным сахарным диабетом беременность протекает с осложнениями, тяжесть которых зависит от степени компенсации заболевания.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ.
1. Большая предрасположенность к инфекциям.
2. Высокий риск развития позднего гестоза (30%).
3. Увеличение числа спонтанных абортов (30%).
4. Увеличение потребности в инсулине (на 30%).
5. Повышенная предрасположенность к ацидозу и диабетической коме.
6. Высокая частота гибели плода после 36 недель гестации.
7. Высокая частота травматизма у матери из-за рождения крупных плодов (более 4 кг).
8. Многоводие (30-60%), связанное с полиурией плода и реакцией амниотической оболочки на высокое содержание сахара в водах.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО.
   Дети, рожденные от матерей с сахарным диабетом отличаются от потомства здоровых матерей, что дало возможность ввести понятия "диабетическая эмбриопатия" и "диабетическая фетопатия".
1. Антенатальная гибель плода - самое тяжелое последствие диабетической фетопатии.
2. Макросомия - характеризуется рождением крупных детей (более 4000 г).
   а. Часть этих детей имеет органомегалию, характеризующуюся увеличением почек и поджелудочной железы.
   b. Гиперинсулизм плода вследствие "перекармливания" глюкозой, способствует:
      - Липогенезу,
      - Задержке жидкости,
      - Отекам (инсулиновые отеки плода),
      - Нарастанию массы тела.
      - Развитию ожирения, а впоследствии диабета II типа (ИНСД).
3. Множественные пороки развития (в 7-8 раз чаще).
4. Нарушение функции многих органов, обусловленное ферментативной незрелостью.
5. Синдром дыхательных расстройств у новорожденного. Гиперинсулинемия у плода блокирует активирующее влияние кортизола на ферменты, участвующие в синтезе фосфолипидов в клетках альвеолярного эпителия, что приводит к снижению продукции сурфактанта.
6. Задержка роста плода при наличии диабета с сосудистыми поражениями.

СТЕПЕНЬ РИСКА ДЛЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО.
   При наличии диабета у матери следует иметь ввиду следующие моменты:
1. Риск развития диабетической фетопатии велик независимо от глубины нарушений углеводного обмена у матери и она может наблюдаться даже при незначительной гипергликемии.
2. Младенцы, рожденные от матерей с диабетом, развившемся во время беременности, имеют такую же судьбу, как и младенцы, рожденные женщинами с клинически явными формами диабета.
   Следует запомнить: не существует никаких доказательств отрицательного влияния заболевания матери на отдалённые последствия физического или интеллектуального развития потомства. Риск юношеского диабета у детей от матерей с диабетом не превышает 2 % .

III. ГЕСТАЦИОННЫЙ ДИАБЕТ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
   Гестационный диабет определяется как "непереносимость углеводов различной тяжести, начавшаяся или впервые выявленная во время настоящей беременности. Определение справедливо независимо от того, применялся или нет с целью лечения инсулин, или заболевание продолжается и после беременности. Определение не исключает и того, что непереносимость глюкозы могла предшествовать беременности".

ЧАСТОТА.
1. Примерно у 4% всех беременных, в связи с выраженными гормональными изменениями, возникает состояние умеренной инсулиновой недостаточности, увеличивается продукция глюкозы печенью, мобилизуются запасы гликогена, нарушается нормальная переносимость глюкозы, что приводит к развитию сахарного диабета беременных (гестационный диабет).
2. Последний составляет 90% всех случаев диабета у беременных.

ДИАГНОСТИКА.

1. Жалобы.
   а. СДБ обычно протекает бессимптомно или симптомы выражены слабо и не вызывают тревоги у беременной.
   b. Иногда могут быть жалобы на полиурию, жажду, повышенный аппетит, но это чаще бывает при нелеченном клинически явном диабете, предшествующем беременности.

2.

Факторы риска развития СДБ.

• СДБ при предшествующей беременности.
• Роды крупным плодом (более 4000 г) в прошлом.
• Мертворождение в анамнезе.
• Необъяснимая гибель новорожденного в анамнезе.
• Указание в анамнезе на врожденные аномалии развития.
• Недоношенность в анамнезе.
• Многоводие.
• Невынашивание (более 3 самопроизвольных абортов в I или II триместрах).
• Хроническая гипертензия.
• Повторная инфекция мочевыводящих путей.
• Ожирение (более 90 кг)
• Заболевание диабетом в семейном анамнезе.
• Беременные с глюкозурией при условии нормального или близкого к норме уровня сахара в крови натощак.

3. Объективные данные.
   а. Данные физикального обследования при компенсированном СДБ не отличаются от нормы. Возможными исключениями являются:
      - Пациенты с ожирением
      - Пациенты с гипертензией
   b. В моче выявляется глюкозурия > 2+ в более чем двух определениях.
   с. Кетоновые тела при некомпенсированном СДБ.
   d. Наличие бактериурии.
   е. ВСДМ на 2 см выше ожидаемых значений во 2-ом и 3-ем триместрах (подозрение на макросомию или многоводие).
   f. C помощью УЗИ при некомпенсированном СДБ могут быть выявлены макросомия плода, многоводие и "толстая плацента" (толщина плаценты более 4 см).
   g. При компенсированным СДБ глюкоза в крови натощак должна
быть менее 5,8 ммоль/л, максимальный уровень после еды не более 7,7 ммоль/л, и через 2 часа после еды < 6,6 ммоль/л.

СКРИНИНГ НА ГЕСТАЦИОННЫЙ ДИАБЕТ.

1. ПЕРОРАЛЬНЫЙ ТЕСТ С 50 г ГЛЮКОЗЫ.
   a. Дается per os 50 г глюкозы и через 1 час определяется содержание сахара в крови. Тест предлагается проводить всем беременным в 24-28 недель гестации, в группе риска в 14-20 недель.
   b. Если тест проводится утром натощак, используется предел нормы 7,7 ммоль/л, если после завтрака - 7,2 ммоль/л.
   При получении цифр гликемии менее указанных значений СДБ исключается.
      - Беременные без факторов риска далее не обследуются.
      - Беременным группы риска тест повторяется в 24-28 недель.

Следует запомнить:

2. ТЕСТ НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ.
   a. Тест проводится после периода ночного голодания не менее 8 часов.
   b. Перед проведением теста следует проверить мочу на наличие глюкозы.
При положительном результате надо проверить уровень глюкозы в крови натощак, чтобы проведение теста не привело к кетоацидозу у женщин с невыявленным диабетом (уровень глюкозы в крови натощак > 7,2 ммоль/л).
При отрицательном результате проводится тест.
   с. Беременная принимает 100 г глюкозы перорально, затем в течение 3-х часов определяют содержание глюкозы в плазме венозной крови.
Нормальные значения глюкозы в крови:
   - натощак - 5,

8 ммоль/л.
   - через 1 час - 10,6 ммоль/л.
   - через 2 часа - 9,2 ммоль/л.
   - через 3 часа - 8,1 ммоль/л.
(приведены показатели при использовании метода Сомоджи-Нельсона)
   Если любые 2 измерения превышают норму, ставится диагноз
гестационного диабета.
   Если только одно значение находится на границе нормы или превышает ее, диагноз СДБ не выставляется.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ПОЧЕЧНОЙ ГЛЮКОЗУРИЕЙ.
1. Во время беременности глюкоза определяется в моче примерно у 10% женщин, что связано со снижением порога выведения глюкозы.
2. Решить вопрос о том, отражает ли глюкозурия какие-либо патологические процессы (при нормальном уровне сахара в крови натощак) или является физиологической можно только при определении сахара в крови после нагрузки углеводами.
3. ТТГ выполняется сразу после выявления глюкозурии с повторением при сроке 30 недель, когда вероятность заболевания диабетом наиболее высокая.
4. Необходимо провести посев мочи для выявления бессимптомной бактериурии (иногда глюкозурия является симптомом поражения почечных канальцев,вызванного хроническим пиелонефритом).
5. Рекомендуется питание малыми порциями, чтобы избежать высокой гликемии, наблюдаемой при редком, но обильном питании.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ ДИАБЕТОМ.
1. Диета.
   а. Большинство женщин с СДБ могут поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови с помощью одной диеты.
   b. Наиболее рациональным и физиологичным является 6-тиразовый режим питания.

Следует запомнить:

2. Необходимо:
   a. еженедельно или раз в 2 недели определять уровень сахара в крови натощак ( 5,8) и три раза после еды (7,7): 11 часов, 16 часов и 21 час.
   b. Если содержание глюкозы в крови, определенное натощак и после еды, постоянно выше нормы, следует обсудить возможность лечения препаратами инсулина.

Следует запомнить:

3. Режим.
   а. Необходимо рекомендовать беременной 10-20 минутную прогулку перед и после еды, что помогает снизить уровень глюкозы в крови.
   b. Ежедневная гимнастика.
   с. Безопасный уровень интенсивности физических упражнений составляет примерно 70% от максимально возможной: Пульс = (220 - возраст) х 0,7
4. Оценка состояния плода.
   а. Ежедневная саморегистрация числа движений плода беременной, начиная с 28 недель.
      - Считать движения плода следует в течение 1 часа в положении на левом боку в утренние и вечерние часы (9 ч и 18 ч ).

      - Учитываются только большие движения плода, обусловленные его перемещениями в полости матки.
      - Во всех случаях, когда отмечается менее 5 движений за 1 ч саморегистрации, для доказательства истинной гипоактивности плода показано применение более объективных методов обследования.
   b. УЗИ необходимо для исключения аномалий развития плода (в 20 недель) и выявления признаков макросомии плода, многоводия (по показаниям).
   с. Нестрессовый тест: с 36 недель еженедельно до родов.

IV. КЛИНИЧЕСКИ ЯВНЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ.

ДИАГНОСТИКА.
   Если имеются клинические проявления сахарного диабета, то дополнительного подтверждения диагноза не требуется. В остальных случаях см. также раздел Ш.

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ (вне беременности).
1. ЛЕГКАЯ - компенсация диабета достигается диетой, нет осложнений.
2. СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ - компенсация может быть достигнута инсулином в дозе не более 60 ЕД/сутки, нет тяжелых сосудистых осложнений.
3. ТЯЖЕЛАЯ - предполагает осложнения (кетоацидоз, лабильность течения, ретинопатия, нефроангиопатия и др.) или необходимость дозы инсулина более 60 ЕД/сут.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

1. Обследование.
   а. Определить срок беременности ( УЗИ в I триместре).
   b. Посев мочи на бактериальную флору (каждые 4-6 недель).
   c. Офтальмологическое исследование (первое с расширением зрачков для выявления диабетической ретинопатии).
      - У некоторых женщин ухудшение ретинопатии может являться результатом беременности.
      - Поэтому, необходим минимум один полный офтальмологический осмотр в каждом триместре беременности, а затем через 3 месяца после родов у беременных с ретинопатией.
   d. Функция почек по уровню креатинина в сыворотке крови (каждые 4 нед).
      - Если уровень креатинина в сыворотке крови выше 0,078 ммоль/л. необходимо проверить клиренс креатинина.
      - В норме клиренс эндогенного креатинина у беременных составляет 110-120 мл/мин, достигая в начале II триместра 130 мл/мин.
   e. Стандартные исследования мочи.
   f. Определение сахара в моче не является надежным тестом (см. также раздел Ш).
   g. Контроль уровня сахара в крови (лучшим контролем является ежедневное, до 7 раз в день, определение гликемии с помощью глюкометра).
   h. Стандартные лабораторные исследования в антенатальном
периоде.

2. Оценка состояния и развития плода.
   а. Ежедневная саморегистрация числа движений плода беременной, начиная с 28 недель (см. также раздел Ш).
   b. УЗИ:
      - В I триместре беременности для определения точного срока гестации.
      - В 20 - 22 недели для исключения аномалий развития (обязательно ЭхоКГ плода).
      - Далее через 3-4 недели для выявления признаков макросомии, многоводия, а при наличии сосудистых поражений у беременной для диагностики задержки роста плода (при компенсации диабета количество исследований можно сократить).
   с. Нестрессовый тест, начиная с 34 недель еженедельно (при лабильной форме диабета - с 28 недель).
   d. Снижение потребности в инсулине может быть признаком развивающейся плацентарной недостаточности, когда инсулин действует более активно из-за снижения выработки плацентарного лактогена.

Страницы: 1 2 3