Ведение и родоразрешение беременных с заболеваниями сердца

Пособие для врачей и интернов, издание 2-е.

Ярославская Государственная Медицинская Академия
Кафедра акушерства и гинекологии
Факультет усовершенствования и специализации врачей
Перинатальное отделение клинической больницы N 9

http://web.yaroslavl.ru

А в т о р ы :

к.м.н. Н. И. БЕЛОВ

д. м. н. М. Б. ОХАПКИН, к. м. н. М. В. ХИТРОВ (кафедра акушерства и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии - зав. проф. М. Б. ОХАПКИН), А.Ю.КАРПОВ (зав. перинатальным отделением клинической больницы N9)

Р е ц е н з е н т :

д.м.н., профессор Н.И.Коршунов (кафедра терапии ФПКиППСЗ)

Методическое пособие утверждено Методической комиссией по последипломному образованию Ярославской Государственной медицинской академии.

ДИАГНОСТИКА

Частота выявления заболеваний сердца у беременных колеблется от 0,4 до 4,1%. Важно отметить, что у всех пациентов с заболеваниями сердца беременность не сокращает ожидаемую продолжительность жизни и не утяжеляет течение заболевания после ее окончания.

I. Изменения при нормальной беременности, которые могут быть приняты за признаки заболевания сердца:

(1) Систолический шум, имеющий функциональное происхождение.

(2) Гипервинтиляция и усиление дыхания, которое иногда напоминает одышку.

(3) Единичные предсердные и желудочковые экстрасистолы.

(4) Замедление предсердно-желудочковой проводимости.

(5) Отеки, главным образом на ногах, наблюдаемые во второй половине беременности.

II. Критерии для диагностики пороков сердца у беременных:

(1) Диастолический, пресистолический или постоянный сердечный шум.

(2) Бесспорное расширение сердца.

(3) Громкий, грубый систолический шум.

(4) Тяжелая аритмия.

Беременность с ее влиянием на сердечно-сосудистую систему является существенной нагрузкой для женщин с заболеваниями сердца. Имеется прямая зависимость между исходом беременности и наличием сердечной недостаточности (табл.1),которая наблюдается примерно у 18% пациенток.

Степень выраженности сердечной недостаточности может быть классифицирована по функциональным возможностями сердечно-сосудистой системы применительно к повседневной жизни и работе.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Класс I.(Нк 0) Нет ограничения двигательной активности. Дополнительная физическая нагрузка не вызывает признаков сердечной недостаточности, то есть органические заболевания сердца, протекающие бессимптомно.

Класс II.(Нк I) Легкое ограничение физической активности. Дополнительная физическая нагрузка (мытье полов, подъем по лестнице, быстрая ходьба) приводят к появлению признаков сердечной недостаточности.

Класс III.(Нк IIa) Значительное ограничение физической активности. Комфорт в покое. Легкая физическая нагрузка (обычная домашняя работа, подъем на один пролет лестницы) приводит к появлению признаков сердечной недостаточности.

Класс IV.(Нк IIb - III) Невозможность переносить любую физическую нагрузку без дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности появляются в покое и усиливаются при легкой физической нагрузке.

(Примечание: В скобках указаны стадии нарушения кровообращения по Н.Д.Стражеско-В.Х.Василенко, приблизительно совпадающие с указанными функциональными классами).

Таблица1. Исходы беременности в зависимости от класса заболевания.

Исходы	Класс заболевания
	I	II	III	IV
Материнская смертность	0,1%	0,3%	5,5%	6,0%
Перинатальная смертность	не увеличивается		12%	30% (с абортами)

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА

I. Класс I и Класс II.

Пациентке возможно вынашивать беременность, однако она должна постоянно помнить о признаках развивающейся сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение, тахикардия, кашель, быстрое увеличение массы тела).

А) Рекомендации пренатального наблюдения.

(1) Необходим 10-часовой ночной отдых и отдых после каждого приема пищи.

(2) Противопоказана тяжелая работа. Возможен легкий труд, лучше в домашних условиях.

(3) Ограничение потребления поваренной соли (до 2 г/сут) для предупреждения задержки жидкости (нагрузка на сердце).

(4) Снижение калорийности диеты (диета с высоким количеством белка и возможно низким содержанием углеводов),не допуская прибавки массы тела более 6-7 кг.

(5) Для предупреждения анемии ,ведущей к значительному увеличению минутного объема сердца, назначение препаратов железа в профилактической дозе (1 таблетка в день любого препарата железа) и фолиевой кислоты (0,2-0,4 мг/сут).Рекомендуемый уровень гемоглобина 120 и более г/л.

(6) Своевременная диагностика и активное лечение инфекционных заболеваний (профилактика бактериального эндокардита).Все микробные инфекции (пневмония, пиелонефрит) требуют немедленной госпитализации и лечения внутривенным введением больших доз антибиотиков.

(7) Рекомендуется контроль состояния плода методом кардиотокографии с 32 недель," серийное " УЗИ во II половине беременности каждые 3-4 недели,

(8) Среди выживших новорожденных частота врожденных аномалий развития соответствует таковой в общей популяции.

(9) Заболеваемость новорожденных повышена за счет недоношенности и задержки роста плода.

(10) При признаках угрозы недонашивания воздерживаться от применения В-адреномиметиков, альтернатива - сульфат магния.

В) Застойная сердечная недостаточность.

Основным осложнением во время беременности у больных с заболеванием сердца является развитие декомпенсации, приводящей к застойной сердечной недостаточности (ЗСН),начало которой может быть малозаметным.

Поэтому идеально, чтобы при каждом дородовом посещении беременную осматривал и акушер и кардиолог. Если это невозможно, то больная должна показаться кардиологу в ближайшее время после обращения в женскую консультацию, а затем проверяться у него раз в месяц на протяжении всей беременности.

Признаки и симптомы ЗСН.

(1) Кашель с хрипами при аускультации.(2) Невозможность выполнять обычную домашнюю работу.(3) Усиление одышки при нагрузке.(4) Появление тахикардии более 100 уд/мин.Лечение ЗСН (см. в разделе II о ведении беременных, относящихся к функциональному Классу III).

C) Госпитализация.

(1) Показанием для госпитализации может быть появление признаков ЗСН, в частности стойкое учащение пульса более 100 уд/мин уд/мин, что требует обязательного его определения при каждом посещении женской консультации.

(2) При отсутствии осложнений обычная предродовая госпитализация.

D) Р о д ы .

В родах, также как и у здоровых беременных,

минутный объем сердца возрастает на 15-20% и сразу после родоразрешения еще на 10-20%.Рост артериального давления в родах составляет около 10%. Состояние гемодинамики, бывшее до беременности, восстанавливается через 4-6 недель после родов.

(1) Роженица должна находиться в постели в полулежачем положении или на левом боку. Во втором периоде родов положение роженицы на спине с прижатыми к животу бедрами может приводить к увеличению внутрисосудистого объема на 500 мл, что может способствовать развитию сердечной недостаточности.

(2) Необходим мониторинг частоты пульса и дыхания. Частота пульса >100 или частота дыхания >24 в минуту являются признаками сердечной недостаточности.

(3) Адекватное обезболивание.

При отсутствии противопоказаний (см. в разделах, касающихся конкретных заболеваний сердца) возможна эпидуральная анестезия для снижения периферического сосудистого сопротивления и повышения емкости венозного русла. Важно остерегаться гипотензии, так как она может быть причиной изменения направления кровотока у женщин с кардиальным шунтом, направляющим кровь в обход легких.

Для предупреждения гипотензии следует использовать положение роженицы на левом боку, возможно медленное в/в введение жидкости. Если этого недостаточно, используются адренэргические стимуляторы: дофамин (син: допамин, интропин) в/в 50 мг в 250 мл физиологического раствора, начиная вливание со скоростью 175 мкг/мин и постепенно увеличивая дозу до 300 мкг/мин; метараминол (син: арамин) 10 мг в 250 мл физ.раствора или 5% декстрозы. Темп инфузии определяется уровнем АД.

(Примечание: Эфедрин не рекомендуется ввиду избыточного повышения ЧСС. Добутамин (син: добутрекс) 10 мг/кг/мин используется в ургентных ситуациях при сердечной недостаточности без гипотензии).

(4) Родоразрешение.

Материнская заболеваемость и смертность меньше при вагинальном родоразрешении, чем при кесаревом сечении, поэтому лучший вариант - влагалищные роды, начавшиеся самостоятельно.

Кесарево сечение проводится только по акушерским показаниям.

Необходим электронный мониторинг состояния плода (кардиотокография).

(5) Сердечная недостаточность.

а) Перед родами или до полного раскрытия шейки матки:

Лечение сердечной недостаточности, обычным проявлением которой у беременных и рожениц бывает отек легких, должно быть проведено раньше каких-либо попыток к родоразрешению. Даже если плод, в связи с сердечной недостаточностью у матери, испытывает тяжелый дистресс, родоразрешение, осуществленное до проведения эффективной терапии будет подвергать мать серьезной опасности.

Лечение отека легкого.

1. Кислород через маску.2. Морфин (вазодилятация и снижение одышки): 5 мг в/в, при отсутствии гипотензии через 15 мин еще 10 мг в/в.

3. Быстрая дигитализация . Внутривенно насыщающая доза дигоксина 0,5-1,0 мг : первая инъекция 0,25-0,5 мг, затем каждые 3-4 ч по 0,25 мг. Дигитализация проводится под контролем ЭКГ.

4. Фуросемид 10-40 мг в/в.

5. Введение растворов, содержащих калий (при применении дигоксина).

6. Фовлеровская позиция. b) После полного раскрытия шейки матки:

Необходимо быстрое родоразрешение с помощью щипцов для исключения 2-го периода родов.

E) Послеродовой период.

(1) Дополнительный прирост внутрисосудистого объема после выключения маточно-плацентарного кровотока может быть причиной сердечной недостаточности у женщин, находящихся на грани компенсации.

(2) Обычная кровопотеря (около 600 мл в первый час после родов) является фактором, снижающим степень нарастания объема крови и сердечного выброса. Кровопотеря, превышающая этот объем, приводит к дополнительным нарушениям гемодинамики.

(3) Для контроля гипотонического кровотечения рекомендуется в/в капельное введение окситоцина. Применения алкалоидов спорыньи лучше избегать (подъем АД и ЦВД).

(4) В послеродовом периоде при стабильном состоянии пациента для профилактики венозного стаза рекомендуется раннее вставание и ношение эластических чулков (бинтование ног).

(5) Послеродовая инфекция является потенциальной проблемой у женщин с пороками сердца. Хотя имеются лишь единичные сообщения о бактериемии, связанной с родовспомогательными процедурами, вполне приемлема профилактика острого бактериального эндокардита:

• за 30 минут до родоразрешения и через 8 часов после него: в/в или в/м ампициллин 2,0 и гентамицин 1,5 мг/кг.
• при аллергии к пенициллинам : за 30-60 минут до родоразрешения и через 8-12 часов после него: ванкомицин 1,0 в/в и гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА

II. Класс III.

Каждая третья беременная с пороком сердца, относящаяся к III-му функциональному классу, имеет декомпенсацию во время беременности.

A) Пренатальное наблюдение.

(1) Как правило требуются частые госпитализации, иногда длительные с соблюдением постельного режима. Если пациентка не может или не хочет длительное время соблюдать постельный режим, целесообразно обсудить необходимость аборта.

Прерывание беременности должно быть осуществлено в I-м триместре, поскольку после этого срока прерывание беременности любым способом представляет такую же опасность как и роды в срок или близкие к сроку.

(2) Продолжительность госпитализации зависит от эффективности лечения и, ни при каких условиях, беременную нельзя выписывать из стационара до тех пор, пока она не перейдет в I или II функциональный класс.

B) Застойная сердечная недостаточность.

(1)Основой терапии ЗСН являются сердечные гликозиды в стандартных дозах (таблица 2).Лечение ударными дозами следует оставить для неотложных состояний, когда польза терапии превосходит связанную с ней опасность.

(2) При небольшой одышке и отеках обычно достаточно постельного режима, дигоксина и ограничения соли.

При сердечной недостаточности у большинства больных можно назначать Дигоксин (Ланоксин, Давоксин, Ланоксикапс) в поддерживающей дозе без предварительного насыщения. При применении Дигитоксина (Кристодигин) ее использование обязательно, поскольку стабильная концентрация на терапевтическом уровне при использовании поддерживающей дозы устанавливается только через месяц.

Таблица 2. Дозирование и схемы применения сердечных гликозидов.

ПРЕПАРАТ	ВНУТРЬ
	Быстрое насыщение (за 24 часа)	Медленное насыщение	Поддерживающие дозы
Дигоксин	0,5 мг., затем 0,25 мг. через 4 часа до общей дозы не более 2,0 мг.	0,125-0,5 мг. ежедневно	0,125-0,5 мг.
Дигитоксин	0,8мг., затем по 0,2 мг. через 6-8 часов в течении 2-3 дней.	0,1-0,2 мг 1-3 раза в день до общей дозы 1,2-1,8 мг.	0,1 мг. ежедневно

Сердечные гликозиды не следует использовать для профилактического лечения.

Назначение сердечных гликозидов противопоказано:

• при желудочковых формах тахикардии (может возникнуть фибрилляция),
• при неполной форме атриовентрикулярной блокады (может возникнуть полная),
• при аортальных стенозах (увеличивается затруднение оттоку),
• при изолированных митральных стенозах, не осложненных мерцательной аритмией,
• у больных с гипертрофической кардиомиопатией и другими заболеваниями, при которых не нарушена систолическая функция, а явления сердечной недостаточности обусловлены нарушением диастолической функции, сердечные гликозиды будут неэффективны и следует избегать их применения, за исключением случаев, когда развивается мерцательная аритмия.

С) Выраженные нарушения ритма.

Аритмии, приводящие к декопенсации обычно относятся к суправентрикулярным (предсердная тахикардия, фибрилляция и мерцание предсердий) и чаще встречаются при ревматических поражениях сердца. Пароксизмальная предсердная тахикардия обычно связана с митральным стенозом. Декомпенсация обусловлена тем, что высокая частота сердечных сокращений мешает адекватному наполнению кровью левого желудочка (Лечение см. в разделе "Аритмии у беременных").

D) Роды .

(1) Способ родоразрешения - влагалищный, поскольку пациенты с тяжелыми заболеваниями сердца плохо переносят большие хирургические вмешательства, в том числе кесарево сечение.

(2) Второй период родов укорачивается или исключается с помощью щипцов.ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА

III. Класс IV.

(1) Беременные, относящиеся к этому функциональному классу, обычно нуждаются в лечении по поводу сердечной недостаточности во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Обычно они госпитализируются на всю беременность до родоразрешения.

(2) Родоразрешение любым способом дает высокий процент материнской смертности, поэтому целесообразно обсудить необходимость аборта.

Ревматические пороки сердца

В целом мире ревматические пороки сердца составляют 90% заболеваний сердца у беременных, а среди них 90% приходится на митральный стеноз. В экономически развитых странах в настоящее время ревматические пороки имеют значительно меньший удельный вес, 60% по отношению ко всем заболеваниям сердца у беременных, за счет значительного увеличения доли больных с врожденными пороками сердца (31%).

Митральный стеноз.

(1)Наиболее частое и самое важное ревматическое поражение сердца, наблюдаемое во время беременности. Затруднение оттока крови из левого предсердия в левый желудочек приводит к возрастанию давления в легочных венах и капиллярах, в связи с чем появляется угроза развития отека легких и гипоксемии, как только давление в легочных капиллярах превысит 25 мм рт.ст. Альвеолярный отек легких и кровохарканье могут возникнуть в 3-ем триместре беременности, в родах и в раннем послеродовом периоде. Декомпенсация может возникнуть внезапно при возникновении мерцательной аритмии или резко выраженной тахикардии.

(2) Хирургическое лечение при беременности.

а) Материнская смертность до 3-10%.

b) Функция левого желудочка не улучшается.

c) Продолжительность жизни не меняется.

d) Проводится только по жизненным показаниям:

• Отек легких, не купируемый медикаментозно.
• Анамнез отека легких, требовавшего медикаментозного лечения.
• Выраженное кровохарканье, не поддающееся терапии или прогрессирующая легочная гипертензия.

e) При сохранении клапана (без кальцификации и недостаточности) показана комиссуротомия. Положительный эффект до 5-20 лет, а далее требуется полная замена клапана:

Страницы: 1 2 3