Артериальная гипертензия при беременности

2. Объективные проявления преэклампсии:

C. Клиника и диагностика.
1. Субъективные проявления преэклампсии (жалобы).

Триада Цангенмейстера - это не само заболевание, а только его симптомы, которые не являются специфичными, а отражают лишь вторичные проявления лежащего в их основе нарушения гемоциркуляции.
· Связь между степенью повышения АД и протеинурией является слабой. Однако величина протеинурии находится в прямой зависимости от тяжести поражения почек.
· Нет доказательств того, что значительная задержка воды и явные отёки повышают риск развития преэклампсии.
· Преэклампсия без отёков ("сухая" преэклампсия) является опасным вариантом заболевания, связанным с более высокой материнской и перинатальной смертностью.

Следует запомнить:

Таблица 2. Средняя прибавка массы тела на протяжении нормальной беременности. (Gitsch, 1985)

B. Диагностические критерии.
1. Артериальная гипертензия.
Повышение артериального давления наиболее важный признак преэклампсии.
- Поскольку величина диастолического АД характеризует периферическое сосудистое сопротивление, а величина систолического АД отражает величину сердечного выброса, для оценки состояния больных с этой формой гипертензии разумнее использовать величину диастолического, а не систолического АД.
- В качестве критерия для определения тяжести гипертензии следует руководствоваться конкретным имеющимся уровнем диастолического АД, а не степенью повышения его по отношению к исходному уровню.
- Степень повышения диастолического АД от исходного не включают в классификацию тяжести гипертензивных нарушений, но его следует учитывать в качестве предостерегающего признака.
2. Протеинурия.
Второй по важности симптом преэклампсии.
Практическое значение имеют следующие уровни протеинурии (при исключении инфекции мочевого тракта).
   а. Наличие 0,3 г и более белка в суточном количестве мочи (0,3 г/сутки) или в литре мочи (0,3 г/литр).
   b. Протеинурия 1+ при использовании индикаторных бумажек соответствует 0,3-0,45 г/л, 2+ - 0,45-1,0 г/л.
3. Отеки.
   a. Отеки стоп, лодыжек и голеней не принимаются в расчет, поскольку наблюдаются у большинства женщин с нормально протекающей беременностью.
   b. Отеки рук и лица, а также генерализованные отеки, сохраняющиеся после 12 часов постельного режима, являются признаком гестоза, но только при наличии артериальной гипертензии.
   c. Как при наличии артериальной гипертензии, так и при ее отсутствии отеки не требуют специальной терапии.
Нельзя использовать диуретики (уменьшают внутрисосудистый объем, повышают периферическое сосудистое сопротивление). Нельзя ограничивать прием жидкости (снижается внутрисосудистый объем). Не показаны разгрузочные дни. Терапией выбора является постельный режим на левом боку (улучшается маточно- плацентарная перфузия и гемодинамика у матери).
4. Чрезмерная прибавка массы тела у беременной. (таблица 2).
   a. Также как и отеки, может одинаково часто встречаться как при нормальной, так и осложненной беременности.
   b. Часто связана всего лишь с вероятностью рождения более крупного ребенка.
   c. Является фактором риска по развитию артериальной гипертензии, но не заболеванием и, также как и отеки, не требует лечения.
   d. Может быть ранним признаком гестоза. Обычно, в этом случае, она быстрая и связана с патологической задержкой жидкости (> 2000 г за неделю).
   e. В качестве признака гестоза может рассматриваться только при наличии артериальной гипертензии.
   f. Критерии избыточной прибавки массы тела:
      - Прибавка массы тела на 900 г и более за неделю.
      - Прибавка массы тела на 2700 г и более за месяц.

А. Патофизиология.
1. Генерализованный вазоспазм, приводящий к повышению периферического сосудистого сопротивления и последующему снижению перфузии жизненно важных органов (мозг, печень, почки, плацента).
   a. Снижение плацентарной перфузии может приводить к задержке роста плода и является главной причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Снижение маточно-плацентарного кровотока на 50-60% происходит за 3-4 недели до того момента, как гипертензия станет очевидной.
   b. Снижение почечного кровотока и гломерулярной фильтрации является причиной:
      - Гипоксии клубочков и, как следствие, протеинурии, задержки воды и отеков.
      - Повышения в плазме концентрации мочевой кислоты, креатинина и мочевины (в тяжелых случаях).
2. Повреждение эндотелия сосудов.
3. Гемоконцентрация, как результат повышенной сосудистой проницаемости с уменьшением внутрисосудистой жидкости (гиповолемия) и признаками роста внесосудистой.
4. Стимуляция коагуляционных механизмов, выражающаяся в повышении аггрегации тромбоцитов.
5. Нарушение продукции и распада простациклина/тромбоксана - простагландинов, имеющих противоположное влияние на тонус сосудов и аггрегацию тромбоцитов.

IV. ПРЕЭКЛАМПСИЯ (ГИПЕРТЕНЗИЯ, ИНДУЦИРОВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬЮ, С ПРОТЕИНУРИЕЙ И/ИЛИ ВЫРАЖЕННЫМИ ОТЕКАМИ).